二甲評審對病歷的要求

1、醫(yī)院評審對病歷的要求2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）【C】1. 有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2. 醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3. 醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合"C”，并1. 患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的H情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2. 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！?/p>

2、A】符合"B”，并持續(xù)改進有成效。3.7.1評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護理部【C】1. 有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2. 對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3. 主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4. 醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5. 對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施

3、防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6. 相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。【B】符合"C”，并1. 有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)收集和分析。2. 高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率>90%【A】符合"B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率>95%4.5.3由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負責評價與核準?！綜】1. 根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護理計

4、劃等。2. 根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3. 上述診療活動由局年資主治醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4. 診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導?！綛】符合"C”，并1. 上述診療活動由局級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽子，并在病歷中體現(xiàn)。2. 有保證診療計劃適宜性的多種措施，并落實。3. 有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋?！続】符合"B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準率>95%4.5.6.3根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價?！綜】1. 有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)

5、定。2. 將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3. 病歷書寫為臨床醫(yī)師蘭基”訓練主要內(nèi)容之一。4. 將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5. 有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動，有記錄?！綛】符合"C”，并1. 有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，有評價、分析、反饋及整改措施?！続】符合"B”，并甲級病歷率>90%無丙級病歷。4.5.6.5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價?！綜】1. 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2. 科室將住院時間超過30天的患者，

6、作大查房重點，有評價分析記錄。3. 有職能部門監(jiān)管?！綛】符合"C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施?！続】符合"B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院菅理質(zhì)重。4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī)師簽名?！綛】符合"C”，并1. 主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2. 職能部門對上述工作落實情況有總結(jié)及評價，有改進措施。【A】符合"B”，并持續(xù)改進有成效，出院小結(jié)A95渤合規(guī)范。4

7、.6.2實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。()【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2. 手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備?！綛】符合"C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合"B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。4.6.3患者手術(shù)前的知情問意包括術(shù)前診斷

8、、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療月法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情問啟、O【C】1. 有落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。(1) 手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情問意結(jié)果記錄于病歷之中。(2) 手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。(3) 腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。(4) 手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明

9、使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2. 對術(shù)前履行知情問意有明確的時限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4. 對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓?！綛】符合"C”，并1. 針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。【A】符合"B”，并1. 患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%o4.6.6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，

10、明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【C】1. 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄(特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名)。2. 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)定?！綛】符合"C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合"B”，并手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。4.6.6.2手術(shù)離體組織(腫瘤)必須【C】1. 對手術(shù)后(腫瘤)標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程。2. 手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3. 相關(guān)人員知曉上述制度及流程。做病理學檢查，明確

11、術(shù)后診斷，并記錄?！綛】符合"C”，并1. 對病理報告(腫瘤)與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。3. 腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%?！続】符合"B”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。4.6.7做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護理和其他服務(wù)計劃。【C】1. 有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。(1) 手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。(2) 母位患者于木后的生叩拾標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。(3) 在術(shù)后

12、適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。(4) 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2. 相關(guān)人員知曉上述制度與流程?！綛】符合"C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合"B”，并術(shù)后有醫(yī)療、護理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。4.7.2實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。4.7.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度?！綜】1. 有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：(1) 明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。(2

13、) 手術(shù)風險評估。(3) 術(shù)前麻醉準備。(4) 對臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。2. 有術(shù)前討論制度，對局風險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進行麻醉前討論?！綛】符合"C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，有監(jiān)管檢查、反饋、改進措施?！続】符合"B”，并評估與討論的病歷記錄完整性100%。4.7.2.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制定麻醉計劃?！綜】1. 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計劃。2. 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及“麻醉中需注意的問題”應(yīng)記錄在“麻醉術(shù)前訪視記錄”中，保存在住院

14、病歷中。3. 根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準備。4. 按照計劃實施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中。【B】符合"C”，并1. 科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。2. 職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合"B”，并對措施落實情況進行追蹤評價，有持續(xù)改進。4.7.3患者麻醉前的知情問意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇，并簽署知情問意書。4.7.3.1履行麻醉知情同意?！綜】1. 有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近派屬或授權(quán)委托人進行知情問意的相關(guān)制度。2.

15、向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風險、益處和其他可供選擇的方案。3. 簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！綛】符合"C”，并針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】符合"B”，并1患者對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。4.7.4實施手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。4.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。【C】1. 按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2. 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3. 麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綛】符合"C”，并1

16、. 科至有?？谫|(zhì)控人貝負責TE期檢查、反饋。2. 職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施?！続】符合"B”，并1. 麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達100%。2. 麻醉單及相關(guān)記錄真實、準確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！綜】1. 有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。(1) 有及時報告的流程。(2) 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導。(3) 處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2. 麻醉醫(yī)師對規(guī)范和流程的知曉率100%。3. 各項麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位?！綛】符合"C”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進措施。

17、對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改?！続】符合"B”，并有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進有成效。4.7.4.3有麻醉效果評定。【C】有麻醉效果評定的規(guī)范與流程?！綛】符合"C”，并科室能定期對麻醉效果資料進行分析、評價、總結(jié)，有改進措施?！続】符合"B”，并麻醉效果優(yōu)良率高。4.7.5.2全身麻醉患者復蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄?！綜】1. 全身麻醉患者蘇的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。2. 全身麻醉患者評分結(jié)果記錄在病歷中?！綛】符合"C”，并1. 科室定期自查、分析、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，有改進措施?！続】符合"B”

18、，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率>95%4.11.2康復治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實行康復評定，并給予規(guī)范的治療、指導。4.11.2.3對康復治療訓練過程有記載?！綜】1. 有康復治療訓練過程的記錄規(guī)范、診斷標準與流程。2. 有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。3. 落實上述診療標準與規(guī)范，康復治療情況在病歷中記載。4. 有康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。5. 相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位?！綛】符合"C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題有整改。

19、【A】符合"B”，并1. 對康復治療訓練過程記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。2. 康復治療訓練質(zhì)量持續(xù)改進有成效。4.11.3鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。4.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動參與康復治療?！綜】1. 康復醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復治療計劃/方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2. 有預(yù)期目標對康復患者及家屬、授權(quán)委托人進行確認的規(guī)定。3. 有對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程。4. 患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復治療

20、計劃/方案、患者的預(yù)期目標，并參與康復治療。5. 相關(guān)工作人員知曉康復治療計劃并落實措施。【B】符合"C”，并1. 科室對落實情況自查、評估、分析、反饋、整改。2. 職能部門進行檢查、反饋，對存在的問題督促整改?！続】符合"B”，并康復治療記錄真實、準確、完整，病歷記錄合格率100%。4.11.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價?！綜】1. 有患者的康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見等項目評價。2. 有加強住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施。3. 有康復醫(yī)學科診療活動評價指標。4. 有效落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施?！綛

21、】符合"C”，并科室按照評價指標定期對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾進行評價、分析、有整改?！続】符合"B”，并康復治療有效率>90%年技術(shù)差錯率<1%病歷和診療記錄書寫合格率>90%住院患者康復功能評定率>98%、設(shè)備完好率>90%、平均住院日<3萌。4.14.3執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。4.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使【C】1. 患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。2

22、. 護士對患者的每次給藥均應(yīng)記錄。3. 所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時歸入其病歷留存。用的藥品應(yīng)記入病歷。【B】符合"C”，并住院患者病程記錄中有用藥依據(jù)及分析?！続】符合"B”，并藥師為“實施臨床路徑與單病種質(zhì)控病例、重點腫瘤住院患者”建立藥歷。4.14.6有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。4.14.6.1實施藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【C】1. 有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。2. 醫(yī)師、藥師、護士及其他醫(yī)護人員相互配合對患者用藥情況進行監(jiān)測，

23、重點監(jiān)測非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3. 發(fā)生嚴重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。4. 將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中?！綛】符合"C”，并1. 有鼓勵藥品不良反應(yīng)與藥害事件報告的措施。2. 對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施?！続】符合"B”，并建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全(不良)事件4管理。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：

24、(1) 醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。(2) 輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。(3) 明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。(4) 制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復溫和細胞過濾器)的操作規(guī)范與流程。(5) 若使用血液復溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。(6) 明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。(7) 為患者輸血的護

25、士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。(8) 輸響、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。(9) 輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】符合"C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！続】符合"B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法?！綜】1. 有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人充分

26、說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。(1) 取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。(2) 同意書中可明確同意輸血次數(shù)。(3) 輸血治療知情同意書入病歷保存。(4) 無近親屬、授權(quán)委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。2. 醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準流程。【B】符合"C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。【A】符合"B”，并輸血治療知情同意書簽署率100%4.18.7.1準備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查?！綜】按照衛(wèi)生行

27、政部門的規(guī)定，有對準備輸血的患者進行檢查血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、梅毒抗體)的相關(guān)規(guī)定。【B】符合"C”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定?！続】符合"B”，并該規(guī)定執(zhí)行率100%。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。()【C】1. 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。(1) 監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2) 有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。(3) 發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血

28、，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。(5) 輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1) 患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2) 查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3) 肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4) 用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。(6) 實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。(7) 輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8) 當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成

29、分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9) 輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。(10) 職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2. 輸血科(血庫)應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3. 由輸血科(血庫)主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓與教育。4. 相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合"C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。【A】符合"B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在

30、問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度?！綜】1. 有血液透析患者接診、登記相關(guān)制度，實施患者實名制管理。2. 透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。3. 病歷書寫規(guī)范，有培訓與教育?！綛】符合"C”，并院科兩級對制度落實情況有監(jiān)督檢查，有問題與缺陷及時反饋，有改進措施。【A】符合"B”，并登記資料完善，病歷書寫規(guī)范，改進措施落實。4.23.2按照病歷書寫基本規(guī)范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。4.23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！綜】1. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2. 病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%o【B】符合"C”，并1. 病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2. 病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3. 病歷中