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1、姓名:*性別:男年齡:54歲民族:漢族彳住土址. *婚姻:已婚出生日期:1963-06證件號(hào)碼:*工作單位:暫無(wú)職業(yè):-詳細(xì)地址:*聯(lián)系電話:-聯(lián)系人:*關(guān)系:配偶入院日期:2017-6-1病歷完成日期:2017-6-11病史申訴者:本人可靠程度:可靠過(guò)敏史(一)入院記錄主訴:再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1周余?,F(xiàn)病史:患者半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀;無(wú)發(fā)熱及下肢 水腫。未引起注意和重視,后來(lái)上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重,隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,做相關(guān)系統(tǒng)檢查, 報(bào)告結(jié)果提示:1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來(lái)上述癥狀 又復(fù)出現(xiàn),疑似肝病復(fù)發(fā);遂即來(lái)
2、我院門診,以“肝硬化”收入我科。患者自發(fā)病以來(lái),神 志清,精神差,食欲不振,睡眠差,小便黃,大便無(wú)異常。即往史:患者既往有乙型肝炎病史10余年,曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒” 及其它傳染病史;無(wú)手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史,無(wú)藥物食物過(guò)敏史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史:生于原籍,無(wú)長(zhǎng)期外地居住史;無(wú)疫區(qū)疫水接觸史;無(wú)其它特殊不良嗜好?;橛罚哼m齡結(jié)婚,家庭和睦 家族史: 父母已故,原因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性 及傳染性疾 病病史。體格檢查T 36.5C P 80次/ 分 R 20次/ 分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)較差,神志清,精神好,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染, 未
3、觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓, 對(duì)光反射靈敏。 耳廓無(wú)畸形, 外耳道無(wú)膿血性分泌物, 乳突無(wú)壓痛。 鼻外觀無(wú)畸形, 鼻通暢, 鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺,咽部 無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大。胸廓 對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音。心前 區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率 80次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。 腹部澎隆,叩診呈鼓音。腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝 區(qū)壓痛叩擊
4、痛,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形, 活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。專科檢查全身皮膚粘膜無(wú)黃染,鞏膜無(wú)黃染。腹部澎隆,叩診呈鼓音,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝肋緣未觸及,脾肋下3cm。腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。輔助檢查血常規(guī):RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L,生化血示:ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示:1 .肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變,2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈 擴(kuò)張,顱內(nèi)多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈
5、血管血流速度減慢,心電圖示:竇性心律,心電軸 正常初步診斷:肝硬化醫(yī)師:2017-6-21 10:50 首次病程記錄患者* ,男, 54歲,以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余”為主訴入院 患者半年前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀;無(wú)發(fā)熱及下肢水腫。未 引起注意和重視,后來(lái)上述癥狀表現(xiàn)逐漸加重,隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,做相關(guān)系統(tǒng)檢查,報(bào)告結(jié) 果提示: 1.病毒性乙型肝炎。 2.肝硬化。曾來(lái)院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來(lái)上述癥狀又復(fù)出現(xiàn),疑似肝病復(fù)發(fā);遂即來(lái)我院門診,以“肝硬化”收入我科?;颊咦园l(fā)病以來(lái),神志清,精神差,食欲不振,睡眠差,小便黃,大便無(wú)異常。入院查體:T 36.5C
6、 P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清醒,精神好,自動(dòng)體位,查體合作。 全身皮膚粘膜無(wú)黃染, 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無(wú)畸形, 眼瞼無(wú)浮腫, 鞏膜無(wú)黃染, 雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性分泌物,乳突無(wú)壓痛。鼻 外觀無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常分泌物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。 唇無(wú)蒼白、紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲 狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽(tīng)診未 聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率80次/分,心音
7、有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音。腹部澎隆,叩診呈鼓音,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng) 波。未觸及明顯包塊,肝區(qū)壓痛叩擊痛 (+),肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肛門及外生殖 器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出。??茰p查及輔助 檢查同上。血常規(guī):RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L,生化血 示:ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示:1肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變,2.脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾 靜脈擴(kuò)張,顱內(nèi)多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢,心電圖示:竇性心律
8、,心 電軸正常。初步診斷:肝硬化。診斷依據(jù):1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史; 2.上腹不適、惡心、厭油、乏力。3.血常規(guī):RBC 3.96X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L,生化血示: ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示:1肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變,2脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲并脾靜脈 擴(kuò)張,顱內(nèi)多普勒示:所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢,心電圖示:竇性心律,心電軸 正常。鑒別診斷:診斷明確,無(wú)需鑒別。診療計(jì)劃:1.患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查; 2.積極抗炎抗病毒治療; 3.保肝降酶,以及免疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用; 4.中成藥活血化瘀、疏肝理
9、氣。5.支持及對(duì)癥療法醫(yī)師:2017-6-2 8:00今日查房,患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀無(wú)明顯改變,仍然噯氣、腹脹。查體:T 36.氏。生命體征平穩(wěn),心肺功能無(wú)異常。神志清,精神差,食欲減退,睡眠差,小便黃,大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部隆起,叩診鼓音。腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲 張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛 明顯 (+)。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。余無(wú)不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師:2017-6-5 8: 00今日查房, 患者訴上腹不適、 惡心、厭油、乏力不適癥狀較入院時(shí)有所減輕, 仍然噯氣、腹脹。查體:T 36.70C神志清,精
10、神差,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部隆起,叩診鼓音。腹軟, 無(wú)腹壁靜脈曲張,未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。 余無(wú)不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師:2017-6-8 8: 30 今日查房,患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適癥狀較前有進(jìn)一步減輕,嘔吐、腹痛消失、噯氣少、便質(zhì)稀好轉(zhuǎn)。查體: T 36.40C。 生命體征平穩(wěn),心肺功能無(wú)異常。神 志清,精神好轉(zhuǎn),食欲一般,睡眠轉(zhuǎn)好,小便淡黃,大便可。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部澎 隆,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴 音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛減輕。余無(wú)不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)
11、行用藥。醫(yī)師:2017-6-10 9: 30今日查房,患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力癥狀消失,偶爾有噯氣。查體:生命體 征平穩(wěn),心肺功能無(wú)異常。神志清,精神尚可,食欲增加,睡眠好,大小便正常。全身皮膚 粘膜無(wú)黃染,腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝 脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛消失( -)。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。余無(wú)不適。要求 出院,勸阻無(wú)效,準(zhǔn)其出院。告知其出院后注意事項(xiàng)。于今日出院。醫(yī)師:出院記錄姓名: *入院日期: 2017-6-1性別:男出院日期: 2017-6-10年齡: 54 歲住院天數(shù): 9 天入院情況:患者 * ,男, 54歲。以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余”為 主訴入院。入院時(shí)查體:全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸 型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及,腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛(+ )。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。血常規(guī): RBC 3.96< 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L,生 化血示:ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示:1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變,2脾大脾內(nèi)強(qiáng)回聲 并脾靜脈擴(kuò)張, 顱內(nèi)多普勒示: 所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢, 心電圖示:
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