方案化療致Ⅲ度骨髓抑制治療一例分析

1、TC方案化療致度骨髓抑制治療一例分析李 悅1 病例資料患者，女，62歲，因“發(fā)熱2小時”入院?；颊?0天前因“雙卵巢低分化漿液性腺癌”化療（方案：紫杉醇240mg靜滴，卡鉑400mg靜滴）一次后無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38.5，無咳嗽、咳痰、咽痛等。入院后急診查血常規(guī)：WBC 1.5×109/L，NEUT 0.9×109/L ，HB 111 g/L，PLT 350×109/L（2010年11月3日）體征：T：38.8 P：90次/分 R：23次/分 BP：120/80mmHG急性病容，全身皮膚黏膜無黃染，頸軟，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音稍粗，未聞

2、及干、濕啰音。心臟前區(qū)無抬舉性搏動，心音有力，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾無腫大，無壓痛、反跳痛、肌緊張。生理反射存，病理反射征未引出。手術(shù)史：2010年10月10日行“經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雙附件切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)大網(wǎng)膜切除術(shù)闌尾切除術(shù)腸粘連松解術(shù)”。既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、心臟病、高血壓”等病史。過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。既往用藥史：2010年10月13日紫杉醇240mg靜滴d1，卡鉑400mg靜滴d2。入院診斷：骨髓抑制度2 治療計劃入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，如生化檢查（肝腎功、血糖）、尿常規(guī)，均未見異常，予重組人

3、粒細(xì)胞集落刺激因子150ug皮下注射去q12h，為預(yù)防感染，給予頭孢西丁鈉3.0靜滴q12h治療，每日復(fù)查血常規(guī)。3 骨髓抑制的治療腫瘤化療最常見的毒性反應(yīng)是骨髓抑制，因粒細(xì)胞平均生存時間最短，約為6-8小時，骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細(xì)胞下降；血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕，而紅細(xì)胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯。粒細(xì)胞減少通常開始于化療停藥后1周，停藥10-14日降到最低點，在低水平維持2-3天后緩慢回升，至第21-28天恢復(fù)正常。血小板降低比粒細(xì)胞出現(xiàn)稍晚，也在2周左右降到最低點，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升。根據(jù)WHO對抗癌藥物急性及亞

4、急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，化療對骨髓的抑制分為四級：01234血紅蛋白110109-9594-8079-6565白細(xì)胞4.01.0粒細(xì)胞2.00.5血小板10099-7574-5049-2525患者WBC 1.5×109/L，NEUT 0.9×109/L，所以為度骨髓抑制。大多數(shù)化療藥如：阿霉素，泰素，卡鉑，異環(huán)磷酰胺，長春堿類等都有不同程度的骨髓抑制。其中托泊替康的骨髓抑制作用很強(qiáng)，烷化劑及VP16的骨髓抑制作用較強(qiáng)。在鉑類藥物中，卡鉑的骨髓抑制作用強(qiáng)于順鉑，紫杉醇的骨髓抑制作用不及烷化劑，但泰素帝的骨髓抑制作用較強(qiáng)。多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，以粒細(xì)胞下降為主，聯(lián)合用藥比單

5、一藥物更易引起中性粒細(xì)胞減少。少數(shù)藥如健擇、卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。紫杉醇：為新型抗微管藥物，通過促進(jìn)微管蛋白聚合抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制細(xì)胞有絲分裂。體外實驗證明紫杉醇具有顯著的放射增敏作用，可能是使細(xì)胞中止于對放療敏感的G2和M期。紫杉醇的骨髓抑制作用：表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板降低少見，一般發(fā)生在用藥后810日。嚴(yán)重中性粒細(xì)胞發(fā)生率為47%，嚴(yán)重的血小板降低發(fā)生率為5%。貧血較常見?？ㄣK：為周期非特異性抗癌藥，直接作用于DNA，主要與細(xì)胞DNA的鏈間及鏈內(nèi)交聯(lián)，破壞DNA而抑制腫瘤的生長?？ㄣK的骨髓抑制作用：白細(xì)胞與血小板在用藥21日后達(dá)最低點，通常在用藥后30日左

6、右恢復(fù)；粒細(xì)胞的最低點發(fā)生于用藥后2128日，通常在35日左右恢復(fù)；白細(xì)胞與血小板減少與劑量相關(guān)，有蓄積作用。兩藥合用可進(jìn)一步加重患者的骨髓抑制。發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少(febrile neutropenia，F(xiàn)N)是腫瘤化療患者最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。其定義為口腔溫度單次測量383或 38.0持續(xù)1小時。發(fā)熱不由腫瘤本身、藥物、輸注血制品或移植物抗宿主病等非感染性因素引起。由于中性粒細(xì)胞下降顯著改變炎癥反應(yīng)，發(fā)生感染時局部癥狀和體征常常減少甚至缺如，如粒細(xì)胞減少伴肺炎時，30%的患者不出現(xiàn)羅音，50%60%無肺實變體征，尿路感染時無膿尿表現(xiàn)等，唯發(fā)熱仍然是非特異性的早期癥狀。本例患者未出現(xiàn)明顯感

7、染征象，但白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞減少后，感染的幾率會大大增加，所以應(yīng)預(yù)防性使用抗生素治療?？股氐倪x擇推薦使用廣譜抗生素，重點是抗菌譜覆蓋革蘭陰性菌的，因為這一類的感染是中性粒細(xì)胞減少病人的最大威脅。所以本例患者我們選用二代頭孢（頭孢西丁鈉）預(yù)防感染。4 結(jié)局患者于第二日已無發(fā)熱，四天后血象恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)結(jié)果如下： 血常規(guī)：WBC 1.7×109/L，NEUT 1.1×109/L ，HB 111 g/L，PLT 345×109/L（2010年11月4日） 血常規(guī)：WBC 2.2×109/L，NEUT 1.8×109/L ，HB 113 g/L，PLT 355×109/L（2010年11月5日） 血常規(guī)：WBC 3.4×109/L，NEUT 2.2×109/L ，HB 110 g/L，P