三明市第五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案

1、三明市第五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案醫(yī)院各科室、部門：為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)？衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑試點(diǎn)管理工作的通知？衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2021】116號(hào)、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)？臨床路徑試點(diǎn)管理指導(dǎo)原那么（試行）通知？衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2021】99號(hào)以及福建省衛(wèi)生廳及三明市衛(wèi)生局的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂？三明市第五醫(yī)院臨床路徑管理工作方案？，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。一、指導(dǎo)思想為認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七大精神，深入貫徹落實(shí)科學(xué)開展觀，堅(jiān)持以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家根本藥物制度，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，為人民群眾提供平安、有效、方便、廉價(jià)的

2、醫(yī)療效勞，促進(jìn)社會(huì)和諧。二、工作目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于臨床路徑管理工作要求，在全院各臨床科室開展臨床路徑管理工作，探索建立適合我院實(shí)際的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制、質(zhì)量評(píng)估及持續(xù)改良體系，為在全院范圍內(nèi)開展臨床路徑管理積累經(jīng)歷并提供實(shí)踐依據(jù)。三、組織管理成立我院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑管理工作實(shí)施小組三級(jí)管理體系。臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的工作目標(biāo)、實(shí)施方案并組織實(shí)施。下設(shè)臨床路徑管理辦公室負(fù)責(zé)制訂臨床路徑實(shí)施相關(guān)制度，確定實(shí)施臨床路徑文本，組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)和實(shí)施過程中遇到的問題，審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)

3、果與改良措施。臨床路徑管理工作指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組全面負(fù)責(zé)制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)展技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)展評(píng)價(jià)和分析，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果提出臨床路徑管理的改良措施。各科室成立臨床路徑管理工作實(shí)施小組，具體負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實(shí)施，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，并結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。四、實(shí)施步驟工作自2021年6月開場(chǎng)，具體實(shí)施步驟如下：一啟動(dòng)階段2021年6月。1. 制訂臨床路徑實(shí)施方案2. 建立各級(jí)組織體系及制訂各級(jí)組織職責(zé)3. 遴選病種各臨床科室實(shí)施小組根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的各病

4、種臨床路徑管理要求，遴選出假設(shè)十個(gè)病種。遴選病種要求有足夠病人數(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)檢查可滿足路徑規(guī)定的要求，治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。4. 編制臨床路徑文本針對(duì)于各臨床科室實(shí)施小組確定的本專業(yè)病種，指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、實(shí)施小組及相關(guān)部門共同商量，根據(jù)本院實(shí)際情況，最后確定該專業(yè)臨床路徑文本，由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組匯總后編制我院臨床路徑文本。該文本將作為指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組質(zhì)控員進(jìn)展臨床路徑過程評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。5. 實(shí)施前各部門間協(xié)調(diào)工作由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組組織各專業(yè)科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)處核算辦等召開協(xié)調(diào)會(huì)，使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、

5、措施、時(shí)間和目標(biāo)要求，針對(duì)于每個(gè)病種預(yù)估實(shí)施過程中可能存在的困難及解決方法。二組織實(shí)施階段1. 實(shí)施過程監(jiān)控：各科由實(shí)施小組、質(zhì)控員共同負(fù)責(zé)對(duì)患者入徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、有無變異及原因?qū)嵤┬〗M負(fù)責(zé)、實(shí)施內(nèi)容與臨床路徑文本的一致性和及時(shí)性的監(jiān)控（質(zhì)控員負(fù)責(zé)）。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每兩周組織一次碰頭會(huì)。院臨床路徑管理小組每周下科室檢查實(shí)施情況以及實(shí)施過程遇到的新問題，并及時(shí)協(xié)調(diào)處理。2. 實(shí)施效果評(píng)價(jià)：由指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)對(duì)每位患者進(jìn)展實(shí)施效果評(píng)價(jià)。手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非方案重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療

6、耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈、安康教育知曉情況熟悉、了解、不知道、患者滿意度很滿意、滿意、不滿意等。非手術(shù)患者實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況痊愈、好轉(zhuǎn)、未愈、安康教育知曉情況熟悉、了解、不知道、患者滿意度很滿意、滿意、不滿意等。3. 評(píng)價(jià)與完善：實(shí)施小組每周常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每兩周對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)展評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改良建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改良建議制訂質(zhì)量改良方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。三開展評(píng)估1. 各科室對(duì)本科室臨床路徑管

7、理工作開展情況進(jìn)展中期總結(jié)，并于本年度末將總結(jié)材料報(bào)技術(shù)指導(dǎo)小組。2. 組織召開全院臨床路徑管理工作總結(jié)會(huì)，對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)展總結(jié)評(píng)估。五、工作要求一統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)臨床路徑管理工作是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理、促進(jìn)公立醫(yī)院改革的具體探索。各科室要充分認(rèn)識(shí)開展工作的重要意義，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度組織實(shí)施，確保工作的順利開展。二落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效各科室要嚴(yán)密結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真進(jìn)展調(diào)查研究，選擇有代表性的病種，制訂詳細(xì)的方案，優(yōu)先使用根本藥物，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人。認(rèn)真組織開展對(duì)各臨床科室工作開展情況和效果的檢查、監(jiān)視和考核工作，保證工作順利開展，務(wù)求工作取得實(shí)效。醫(yī)院將定期對(duì)各科室工作開展情況進(jìn)展督導(dǎo)檢查，并定期通報(bào)督導(dǎo)檢查情況。工作較好的科室要交流經(jīng)歷，開展不力的科室要限期整改。醫(yī)院將各科室臨床路徑開展情況與年終考核相結(jié)合，對(duì)臨床路徑開展卓有成效的科室進(jìn)展表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。三積極探索，總結(jié)提高臨