一多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制辦法

1、一、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制方案為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）、抗菌藥物臨床應用管理辦法，結(jié)合我院的實際情況，制定本方案。（一）多重耐藥菌的定義及監(jiān)測范圍多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE、產(chǎn)超廣譜（3-內(nèi)酰胺酶（ESBLS的大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯氏菌、耐碳青霉

2、烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AD、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-A日、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA屎腸球菌和陰溝腸桿菌。尸一是妃L丁勺J（二）多重耐藥菌預警與干預檢驗科每季度公布細菌耐藥率檢測結(jié)果，由醫(yī)務科發(fā)布預警，提醒合理使用抗菌藥。當細菌耐藥率達四級預警時，由抗菌藥物管理工作組暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復臨床應用，并提請藥事管理與藥物治療學委員會審核批準。具體預警級別如下：一級預警：主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構(gòu)醫(yī)務人員。二級預警：主要目標細菌耐藥率超過

3、40%的抗菌藥物,應該慎重經(jīng)驗用藥。三級預警：主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物,應該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。四級預警：主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物,應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用。(三) 多重耐藥菌的管理1、各部門多重耐藥菌感染病例的報告檢驗科：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時，應立即電話通知院感科和相關的臨床科室，并在報告單上注明。臨床科室：住院病人中出現(xiàn)多重耐藥菌，應于24小時內(nèi)在填寫“多重耐藥菌感染病例報告卡”并上報院感科，嚴格執(zhí)行本方案制定的預防控制措施；出現(xiàn)爆發(fā)事件(即3個或以上的醫(yī)院內(nèi)感染病例，且

4、在流行病學上如時間、空間和病人間有相關性)，應嚴格按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預案規(guī)定的程序和時限上報。院感科：每日監(jiān)測細菌室多重耐藥菌檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌應與臨床醫(yī)生溝通反饋并指導消毒隔離工作。出現(xiàn)爆發(fā)流行時嚴格按照醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應急處置預案規(guī)定的程序和時限上報。2、多重耐藥菌管理協(xié)作機制(1) 在分管院長領導下開展加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，由院感科統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，定期、不定期地向院領導報告全院多重耐藥菌防控工作的情況。(2) 在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，院感科、醫(yī)務科、護理部、總務科、檢驗科、藥劑科及臨床科室各白職責明確，落實到位。檢驗科：在微生物檢測中發(fā)現(xiàn)特殊耐

5、藥菌感染或發(fā)生聚集感染現(xiàn)象時，應立即電話通知院感科和相關的臨床科室，并在報告單上注明；做好多重耐藥菌檢測、分析、報告，及時為臨床提供合理用藥依據(jù)，每3-6個月將細菌耐藥情況匯總公布，有細菌耐藥監(jiān)測機制和預警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。配合職能部門做好多重耐藥菌的預防控制工作。院感科：做好檢驗科上報記錄，每天主動監(jiān)測各科室患者耐藥菌感染情況，并到科室督查、指導耐藥菌感染控制制度和措施的落實情況。對存在問題及時指出，對改進情況進行跟蹤、督查、落實，體現(xiàn)持續(xù)改進；參與抗菌藥物合理使用(包括圍手術期)、微生物送檢情況

6、及細菌耐藥檢測管理。負責對全院多重耐藥菌感染監(jiān)測、分析，提出預防控制措施，必要時提請醫(yī)院感染管理委員討論并組織實施。制定培訓計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預防多重耐藥菌感染相關知識培訓，并對培訓效果有追蹤總結(jié)。a. 醫(yī)務科、護理部：負責對全院多重耐藥菌感染控制及預防工作的管理協(xié)調(diào)，協(xié)助院感科督促臨床科室執(zhí)行所提出的感染控制和預防措施，組織貫徹落實衛(wèi)生行政部門各類法規(guī)文件，定期組織相關人員培訓等工作。醫(yī)務科每季度對各科室抗菌藥物合理使用(包括圍手術期)中存在問題或缺陷進行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。藥劑科：做好抗菌藥物臨床使用監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測情況發(fā)出預警信息，定期

7、公布使用情況，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論決定是否要暫時停用的抗菌藥，配合職能部門做好多重耐藥菌的預防控制工作。b. 保障、保潔部門：負責督促保潔員做好環(huán)境、物體表面、床單位的清潔與消毒工作及醫(yī)療廢物的回收處理。c. 臨床科室：加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生，嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和“多重耐藥菌感染的預防控制措施”。科室院感管理小組對預防控制措施的落實情況進行檢查，對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。醫(yī)院每半年召開一次加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會。主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院病原體檢出與細菌耐藥監(jiān)測情況；醫(yī)院感染病人的微生物檢測情況；藥劑科

8、根據(jù)抗菌藥物專項治理指標提出不同抗菌藥物的管理辦法：預警、警告、限制等；院感科對多重耐藥菌醫(yī)院感染防控的改進建議等；臨床科室提出具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的困難和建議等。(3) 通過多部門的共同協(xié)作，切實做好多重耐藥菌感染的預防與控制工作，當出現(xiàn)多重耐藥爆發(fā)流行時，各部門應嚴格按照醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預案的要求各負其責，通力合作。(四) 多重耐藥菌的預防控制1、多重耐藥菌的預防(1) 合理使用抗菌藥物，建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施。(2) 加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用管理辦法有關規(guī)定，慎重選擇抗菌藥物，避免產(chǎn)生耐藥菌株。(3) 早期檢出帶菌者，并及時治療。

9、醫(yī)院應加強對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及MRSA易感者的檢查，尤其是篩查高?？剖易≡翰∪巳鐭齻?、ICLK呼吸科、血液科和兒科，及易感患者如接受多種抗菌藥物治療、外院轉(zhuǎn)入、長期住院、病情危重、靜脈置管、導尿、接受侵入操作或曾經(jīng)入住重癥監(jiān)護病房(ICU),保證早期檢測和恰當?shù)念A防措施得以實施。同時微生物室應選用準確的檢測手段，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。(4) 嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染預防控制措施。(5) 醫(yī)護人員操作前后應嚴格執(zhí)行洗手及手消毒制度，使用一次性外科口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染。(1) 2、多重耐藥菌的感染控制措施告知工作人員和病人有關注意事項

10、，減少工作人員和病人在病房內(nèi)的傳播。(2) 嚴格實施隔離措施，對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間，床旁及腕帶上有隔離標識。(3) 加強手衛(wèi)生，對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以

11、使用速干手消毒劑進行手部消毒。(4) 能專用的護理用品或儀器如血壓計、聽診器、體溫計等應專用，輪椅、擔架、床旁心電圖機等其他不能專用的物品或器械應在每次使用后立即進行擦拭消毒處理方可給其他病人使用，病人周圍物品表面、環(huán)境和醫(yī)療器械表面應每天清潔消毒2次。(5) 如病人需離開隔離室進行檢查、治療時，檢查治療科室對腕帶上有隔離標識的病人應采取相應的隔離措施。(6) 診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣，洗手

12、和手消毒。(7) 嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。(8) 盡量限制探視人群，并囑探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制度。加強環(huán)境衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天用500-1000mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面進行清潔和擦拭消毒2次。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。加強抗菌藥物的合理應用，認真落實抗菌藥物臨床應用指導原則和國家衛(wèi)計委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則及抗菌藥物的分級管理規(guī)定，正確合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應