例腦梗塞患者個(gè)案護(hù)理

1、關(guān)于例腦梗塞患者個(gè)案護(hù)理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共21頁(yè)主要內(nèi)容主要內(nèi)容前言前言病例介紹病例介紹護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)反思及討論反思及討論現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共21頁(yè)中國(guó)每12 秒鐘就有一人患上腦中風(fēng)，每21秒鐘就有人死于腦中風(fēng)全世界腦中風(fēng)患病率排名中國(guó)第一近20年的調(diào)查：我國(guó)每年死于腦中風(fēng)約200萬(wàn)人前前 言言現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共21頁(yè)病病 例例 介介 紹紹基本資料基本資料潘華，女，潘華，女，8282歲歲主訴主訴因因“突發(fā)右下肢乏力突發(fā)右下肢乏力1010余天。余天?！比朐喝朐含F(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于患者于1010余天前余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，以下肢明顯。無(wú)肢體

2、麻木。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，以下肢明顯。無(wú)肢體麻木。感頭暈，呈頭部昏沉感，自訴視物模糊，無(wú)復(fù)視，間中頭痛，無(wú)惡心嘔吐，感頭暈，呈頭部昏沉感，自訴視物模糊，無(wú)復(fù)視，間中頭痛，無(wú)惡心嘔吐，言語(yǔ)含糊，有飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，有大小便失禁，至外院就診，行頭言語(yǔ)含糊，有飲水嗆咳，無(wú)吞咽困難，有大小便失禁，至外院就診，行頭顱顱MRIMRI檢查，考慮檢查，考慮“左額頂葉急性腦梗塞左額頂葉急性腦梗塞”，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后下肢乏予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療后下肢乏力較前減輕，偶有飲水嗆咳力較前減輕，偶有飲水嗆咳、無(wú)大便失禁，癥狀好轉(zhuǎn)出院。、無(wú)大便失禁，癥狀好轉(zhuǎn)出院。29/729/7月月右側(cè)肢體仍乏力右側(cè)肢體仍乏力，現(xiàn)

3、為進(jìn)一步治療，收入神經(jīng)科。，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，收入神經(jīng)科。 既往病史既往病史高血壓病史高血壓病史1010年，平素規(guī)律服用：年，平素規(guī)律服用：“安博維安博維”降壓，血壓波動(dòng)于降壓，血壓波動(dòng)于120130/6070mmHg,120130/6070mmHg,外院住院期間發(fā)現(xiàn)：外院住院期間發(fā)現(xiàn)：“凝血功能異常，癌胚抗原升高凝血功能異常，癌胚抗原升高”，曾予輸注新鮮血，曾予輸注新鮮血漿。漿?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共21頁(yè)病病 例例 介介 紹紹診斷診斷1.1.腦梗塞恢復(fù)期腦梗塞恢復(fù)期 2.2.高血壓病高血壓病2 2級(jí)，極高危險(xiǎn)級(jí)，極高危險(xiǎn)過(guò)敏史過(guò)敏史 個(gè)人史個(gè)人史無(wú)無(wú)無(wú)煙酒嗜好，喜歡跳廣場(chǎng)舞無(wú)煙酒嗜好，喜歡跳

4、廣場(chǎng)舞家族史家族史 婚育史婚育史家族有高血壓病史家族有高血壓病史喪偶，育有喪偶，育有1 1兒兒1 1女女情緒情緒/睡眠睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估離休干部，烈士家屬，住電梯房，女兒前年去世，長(zhǎng)期與兒子離休干部，烈士家屬，住電梯房，女兒前年去世，長(zhǎng)期與兒子居住，家庭和睦，兒子與媳婦工作較忙，居住，家庭和睦，兒子與媳婦工作較忙，20142014開(kāi)始請(qǐng)保姆照顧開(kāi)始請(qǐng)保姆照顧，較依賴保姆，在家不需要做家務(wù)事；社交范圍開(kāi)始縮小，較依賴保姆，在家不需要做家務(wù)事；社交范圍開(kāi)始縮小現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估生命體征生命體征

5、體溫體溫36.536.5，脈搏，脈搏9090次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，血壓分，血壓129/59mmHg129/59mmHg，體重，體重5454公公斤，身高斤，身高150cm150cm 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,2.5mm,對(duì)光反射靈敏，眼震實(shí)驗(yàn)陰性對(duì)光反射靈敏，眼震實(shí)驗(yàn)陰性，言語(yǔ)稍含糊，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變化，口角無(wú)歪斜，伸舌右，言語(yǔ)稍含糊，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無(wú)變化，口角無(wú)歪斜，伸舌右偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜

6、刺激征陰性，右上肢針刺覺(jué)減退，右下肢肌力針刺覺(jué)減退，右下肢肌力3 3級(jí)，余肌力級(jí)，余肌力5 5級(jí)，四肢肌張力正常級(jí)，四肢肌張力正常呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語(yǔ)音正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語(yǔ)音正常，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)貧血貌，貧血貌，HR84HR84次次/ /分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聽(tīng)及雜音分，節(jié)律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聽(tīng)及雜音, ,雙下肢見(jiàn)凹陷性雙下肢見(jiàn)凹陷性浮腫。浮腫。消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音3 3次次/ /分。分。排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)長(zhǎng)期服用中藥輔助通便，能解出成型軟便，

7、壓力性尿失禁。長(zhǎng)期服用中藥輔助通便，能解出成型軟便，壓力性尿失禁。專科評(píng)估量表?？圃u(píng)估量表MMSE評(píng)分：評(píng)分：16分，分，Morse評(píng)分：評(píng)分：60分，分，Braden壓瘡評(píng)分：壓瘡評(píng)分：13分分,Barthel:25分，分，NIHSS評(píng)分：評(píng)分：7分。分。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共21頁(yè)實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查化驗(yàn)項(xiàng)目化驗(yàn)項(xiàng)目31/731/76/86/8化驗(yàn)項(xiàng)目化驗(yàn)項(xiàng)目31/731/7紅細(xì)胞紅細(xì)胞2.87x10E2.87x10E12/L12/L3.06x10E12/3.06x10E12/L LD-二聚體二聚體APTTFIB1.94ug/mL1.94ug/mL67.6sec67.6sec5.9

8、5g/L5.95g/L血紅蛋白血紅蛋白81g/L81g/L89g/L 89g/L 尿尿 素素 氮氮9.67mmol/L9.67mmol/L總總 蛋蛋 白白白蛋白白蛋白69.6g/L69.6g/L30g/L30g/L 肌紅蛋白肌紅蛋白109.7ng/ml109.7ng/ml現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共21頁(yè)輔輔 助助 檢檢 查查頭顱頭顱MRI左額部頂葉皮層少量小片急性腦梗灶左額部頂葉皮層少量小片急性腦梗灶胸部胸部CT兩肺炎癥，以左肺下葉顯著兩肺炎癥，以左肺下葉顯著骨髓穿刺骨髓穿刺骨髓增生低下骨髓增生低下尿培養(yǎng)尿培養(yǎng)陽(yáng)性：革蘭氏陰性桿菌感染陽(yáng)性：革蘭氏陰性桿菌感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共21頁(yè)用用 藥藥

9、情情 況況 藥物藥物作用作用不良反應(yīng)不良反應(yīng)安博維安博維用于治療原發(fā)性高血壓常見(jiàn)有頭痛、眩暈、心悸多奈派齊多奈派齊用于阿爾茲海默病癡呆的用藥常見(jiàn)有腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠硫必利硫必利用于舞蹈癥、抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征及老年性精神病。亦可用于頭痛、痛性痙攣、神經(jīng)肌肉痛及酒精性腦病嗜睡（發(fā)生率約為2.5%）、溢乳、閉經(jīng)（停藥后可恢復(fù)正常消化道反應(yīng)及頭暈、乏力等，個(gè)別人還可出現(xiàn)興奮。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)護(hù) 理理 問(wèn)問(wèn) 題題吞咽困難吞咽困難肢體活動(dòng)障礙肢體活動(dòng)障礙尿失禁尿失禁營(yíng)養(yǎng)：貧血營(yíng)養(yǎng)：貧血潛在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)潛在跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)潛在走失的風(fēng)險(xiǎn)潛在走失的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)

10、理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)吞咽困難吞咽困難31/7洼田飲洼田飲水實(shí)驗(yàn)水實(shí)驗(yàn)：2級(jí)級(jí)吞糊測(cè)吞糊測(cè)試通過(guò)試通過(guò)：2勺勺1、教會(huì)安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位、教會(huì)安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用吸管飲水，使用長(zhǎng)柄勺子，勿，勿用吸管飲水，使用長(zhǎng)柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間應(yīng)檢查口腔，勿催促其進(jìn)，每口之間應(yīng)檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)勿講話食，進(jìn)食時(shí)勿講話2 2、教會(huì)口腔操鍛煉、教會(huì)口腔操鍛煉: :口舌牽拉、舌力口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、冰量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、冰刺激、空吞咽訓(xùn)練刺激、空吞咽訓(xùn)練

11、,每日每日3-4次，每次次，每次5-10分鐘。分鐘。3 3、腦反射治療、腦反射治療QD8QD85/8洼田飲水實(shí)驗(yàn)：洼田飲水實(shí)驗(yàn)：1級(jí)級(jí)吞吞 咽咽 困困 難難現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)3/8肢體活動(dòng)肢體活動(dòng)障礙障礙右下肢肌右下肢肌力力3 3級(jí)級(jí)1、教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，每日、教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次，每次次5-10分鐘分鐘2、教會(huì)陪護(hù)床邊行右下肢被動(dòng)運(yùn)、教會(huì)陪護(hù)床邊行右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝動(dòng)鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每日、外旋，每日3-4次，每次次

12、，每次15-20分分鐘鐘3、教會(huì)體位轉(zhuǎn)移技巧：從床轉(zhuǎn)移、教會(huì)體位轉(zhuǎn)移技巧：從床轉(zhuǎn)移到椅到椅4、低頻神經(jīng)肌肉生物電刺激、低頻神經(jīng)肌肉生物電刺激BID6/8督導(dǎo)患者鍛煉督導(dǎo)患者鍛煉能掌握鍛煉方法能掌握鍛煉方法7/8右下肢肌力右下肢肌力4級(jí)級(jí)能在陪護(hù)協(xié)助下能在陪護(hù)協(xié)助下床上坐起半小時(shí)床上坐起半小時(shí)。8/8能床邊站立能床邊站立1小時(shí)小時(shí)11/8能在陪護(hù)攙扶下能在陪護(hù)攙扶下跛行跛行5米。米。肢體活動(dòng)障礙肢體活動(dòng)障礙現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共21頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共21頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共21頁(yè)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià)存在跌倒存在跌倒

13、高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)1、活動(dòng)級(jí)、活動(dòng)級(jí)別評(píng)估：別評(píng)估：4級(jí)級(jí)2、mouse評(píng)分：評(píng)分：60分分3、ADL評(píng)評(píng)分：分：25分分4、右下肢、右下肢肌力肌力4級(jí)級(jí)1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)清理夜間不關(guān)燈。清理夜間不關(guān)燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時(shí)常用的生活用品放在隨、把平時(shí)常用的生活用品放在隨手可拿處，教會(huì)使用床頭鈴，有手可拿處，教會(huì)使用床頭鈴，有需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩邊床欄。邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。

14、坐著洗澡、坐著穿衣褲。12/8患者至今未發(fā)生患者至今未發(fā)生跌倒跌倒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共21頁(yè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題依據(jù)依據(jù)護(hù)理措施護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)結(jié)局評(píng)價(jià) 尿失禁尿失禁患者咳患者咳嗽時(shí)出嗽時(shí)出外流現(xiàn)外流現(xiàn)尿液尿液1、及時(shí)更換尿濕褲子，保持會(huì)陰、及時(shí)更換尿濕褲子，保持會(huì)陰部清潔干爽，夜間使用紙尿褲。部清潔干爽，夜間使用紙尿褲。2、行排尿訓(xùn)練，每、行排尿訓(xùn)練，每2小時(shí)放置便盆小時(shí)放置便盆接尿。接尿。3、教會(huì)盆底肌訓(xùn)練：做縮緊肛門、教會(huì)盆底肌訓(xùn)練：做縮緊肛門的動(dòng)作，每次收緊不少于的動(dòng)作，每次收緊不少于10s，然，然后放松。連續(xù)做后放松。連續(xù)做1530min，每日，每日進(jìn)行進(jìn)行23次次4/8督導(dǎo)患者鍛煉

15、，督導(dǎo)患者鍛煉，依從性好，能堅(jiān)依從性好，能堅(jiān)持鍛煉，仍有尿持鍛煉，仍有尿濕褲子濕褲子5次次/日日11/8患者白天患者白天1次尿濕次尿濕褲子，夜間仍有褲子，夜間仍有尿濕褲子尿濕褲子2次。次。尿尿 失失 禁禁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共21頁(yè)存在問(wèn)題存在問(wèn)題成成 效效31/7洼田飲水測(cè)試洼田飲水測(cè)試2級(jí)，吞糊級(jí)，吞糊測(cè)試通過(guò)（測(cè)試通過(guò)（2勺）勺）5/8洼田飲水測(cè)試洼田飲水測(cè)試1級(jí)，可進(jìn)食軟食。級(jí)，可進(jìn)食軟食。12/8普食普食3/8右下肢肌力右下肢肌力3級(jí)，懶動(dòng)，級(jí)，懶動(dòng)，不肯自己翻身不肯自己翻身4/8教會(huì)床上翻身技巧教會(huì)床上翻身技巧5/8教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，右下肢被動(dòng)教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，右下肢被動(dòng)+主動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)7/8檢查肌力檢查肌力4級(jí)，教會(huì)床邊坐起級(jí)，教會(huì)床邊坐起8/8教會(huì)床邊站立教會(huì)床邊站立10/8教會(huì)步態(tài)鍛煉：原地踏步教會(huì)步態(tài)鍛煉