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1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年月日姓名身份證號(hào)工作單位出 生 地即往病史家 族 史身高裸眼視力眼矯正視力眼疾色覺聽力耳耳疾鼻鼻及鼻竇嗅覺喉咽喉出生日性別近期期二寸免冠正面半身民族婚否彩色照片加蓋體檢醫(yī)院公章厘體千克醫(yī)師意見：左右簽名：年月醫(yī)師意見：左右簽名：年月日口粘膜醫(yī)師意見：腔牙及牙齦簽名：舌呼吸次/ 分脈搏次 / 分血壓/醫(yī)師意見：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)簽名：內(nèi)神經(jīng)及精神科肺及呼吸道年月心臟及血管日肝、脾、雙腹 部 包其身高厘米體千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴簽名：外頭、頸甲狀科脊柱四肛門生殖其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：結(jié)尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽

2、名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）體健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾檢說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示：結(jié)、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病1果、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病47、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：執(zhí)（對(duì)申請(qǐng)人的身體健康狀況是否適宜或勝任擬聘任的工作崗位提出意見）業(yè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章機(jī)負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月注： 1、體檢醫(yī)院應(yīng)為二級(jí)及以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、X 線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在本表或A4 紙上。4、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)簽署意見后

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