轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4篇

1、轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4篇轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文1甲方（單位）：乙方（工人）：經(jīng)省人民醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，市社保局批準(zhǔn)小王同志轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為2個(gè)月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由乙方承擔(dān)。二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用甲方概不負(fù)責(zé)。三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，乙方應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費(fèi)用清單、費(fèi)用結(jié)算清單、住院明細(xì)清單、收費(fèi)單據(jù)等

2、憑據(jù)。四、乙方轉(zhuǎn)院陪護(hù)人數(shù)不得超過(guò)2人，護(hù)理人員當(dāng)?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。五、乙方及陪護(hù)人員伙食補(bǔ)助由甲方按照本單位因公出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給，按自然天數(shù)實(shí)行定額包干每人每天50元。六、乙方陪護(hù)人住宿費(fèi)由甲方按照本單位因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報(bào)銷。七、交通費(fèi)根據(jù)乙方及陪護(hù)人員因轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算憑據(jù)報(bào)銷（只報(bào)銷往返兩次），交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑據(jù)報(bào)銷，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。甲方（簽章）：乙方：代表人：代表人：時(shí)間：時(shí)間：轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文2經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同

3、志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍和省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。1000 元的四、

4、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：年月日享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文3經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位

5、同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍和省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天元，保健人員每天元）。四、高

6、額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無(wú)法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：年月日享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：年月日年月日轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)

7、和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍和省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過(guò)單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)