雙鋼板內(nèi)固定治療波及脛骨上段的平臺骨折

1、雙鋼板內(nèi)固定治療波及脛骨上段的平臺骨折         摘要:目的  評價雙鋼板內(nèi)固定治療波及脛骨上段的平臺骨折的療效。 方法  從2000年1月至2005年6月對11例波及脛骨上段的平臺骨折，采用雙鋼板內(nèi)固定，同時骨缺損處植骨治療。 結(jié)果  11例獲得隨訪，隨訪時間4個月3年，按Merchant評分法，優(yōu)良率為81.8%。 結(jié)論  波及脛骨上段的平臺骨折采用雙鋼板內(nèi)固定治療，可做到解剖復(fù)位、牢固固定、早期功能鍛煉，療效滿意。   關(guān)鍵詞: 脛骨平臺骨折;

2、骨折內(nèi)固定;植骨    脛骨平臺骨折波及到脛骨上段，AO分類中屬于C型骨折1 。治療時既要考慮恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，還應(yīng)恢復(fù)下肢的正常力線。即使關(guān)節(jié)面平整，若下肢力線不正，形成膝內(nèi)翻或外翻畸形，也會繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，單側(cè)鋼板內(nèi)固定有時難以兼顧兩者。我科從2000年1月至2005年6月采用雙鋼板內(nèi)固定治療此類骨折11例均取得滿意療效。   1 臨床資料   1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例;年齡2150歲，平均31歲。其中交通事故傷5例，工傷6例，有1例為開放性損傷。   1.2 手術(shù)方法 取膝前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)聯(lián)

3、合切口，暴露平臺及脛骨上段，于半月板下橫行切開關(guān)節(jié)囊，向上牽開半月板，直視下復(fù)位，使平臺關(guān)節(jié)面平整，骨缺損處植骨填塞。外側(cè)使用高爾夫鋼板固定，內(nèi)側(cè)使用短T型鋼板或重建鋼板固定，若有交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶損傷，則依次修復(fù)。   1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需外固定，抬高患肢加強(qiáng)消腫、注意預(yù)防骨筋膜室綜合征。術(shù)后3d開始肌肉收縮，進(jìn)行靜態(tài)功能鍛煉，1周后開始主動活動，輔以CPM被動活動，2個月后可逐漸負(fù)重。   1.4 結(jié)果 11例中有8例切口一期愈合，有3例出現(xiàn)切口皮緣部分壞死，其中2例經(jīng)換藥后愈合，另1例行清創(chuàng)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。11例獲得隨訪，隨訪時

4、間4個月3年。按Merchant評分法2 ，優(yōu)6例、良3例、可2例、差0例，優(yōu)良率81.8%。            2 討  論   2.1 手術(shù)時間和手術(shù)方法 本組病例均有較重的軟組織傷，在傷后12周軟組織恢復(fù)后施行手術(shù)。軟組織恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)是肢體無水泡，腫脹消退，骨性標(biāo)記明顯，皮紋出現(xiàn)。若過 早手術(shù)，則皮膚壞死、脂肪液化發(fā)生率增加，甚至出現(xiàn)鋼板外  露、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，尤以內(nèi)側(cè)覆蓋的軟組織薄而易出現(xiàn)。本組3例切口皮膚部分壞死，均發(fā)生在內(nèi)側(cè)。手術(shù)切口選

5、擇膝前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)聯(lián)合切口，切口宜將皮膚及皮下組織一并切開翻起，以防皮膚血運差而壞死，兩切口之間皮瓣的寬度應(yīng)大于外側(cè)切口長度的1/3（一般大于7cm），以保證中間皮瓣有足夠的血供。操作中不應(yīng)為追求視野的良好和便于復(fù)位而廣泛剝離，這樣會影響一些骨塊和皮瓣的血運。復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)在于關(guān)節(jié)面的平整（塌陷小于2mm）和下肢力線正常，可用床旁透視進(jìn)行判斷。判斷下肢力線有一種簡單方法，即髂前上棘髕骨中心第2趾在一直線上為正常力線。復(fù)位后可用克氏針作臨時固定，外側(cè)使用高爾夫鋼板，內(nèi)側(cè)用支持鋼板或重建鋼板固定。內(nèi)固定觀念從早期單純強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)內(nèi)固定到現(xiàn)在的生物學(xué)內(nèi)固定觀念，保持骨生命力的前提下，應(yīng)用內(nèi)固定降低骨折部位的

6、活動性，而不必要絕對消除活動性3 。在有效固定的前提下，盡量減少內(nèi)固定物，既注意到骨折又盡量保留骨與軟組織的血供，尋求內(nèi)固定穩(wěn)定與保持生物活性之間的平衡點，這就是骨折的現(xiàn)代治療原則。術(shù)中發(fā)現(xiàn)交叉韌帶、半月板、側(cè)副韌帶有損傷則依次修復(fù)，以免形成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。   2.2 術(shù)后處理及功能鍛煉 術(shù)后對切口的觀察較為重要，內(nèi)側(cè)切口皮緣壞死機(jī)率較外側(cè)切口高。若出現(xiàn)皮膚壞死，面積小換藥可愈合，面積大或出現(xiàn)鋼板外露時應(yīng)盡早減張縫合或皮瓣轉(zhuǎn)位。術(shù)后3d開始收縮肌肉作靜態(tài)功能鍛煉以利于消腫，術(shù)后1周開始主動運動并使用CPM被動運動。Salter于20世紀(jì)70年代就提及早期鍛煉理論4 ，有固定

7、原則的關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動，不僅增加關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)代謝能力，還刺激多種間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨而不是纖維組織或骨組織，加速關(guān)節(jié)軟骨及其周圍組織的愈合。一般每天鍛煉13h，術(shù)后2周膝屈曲達(dá)30°50°術(shù)后2個月關(guān)節(jié)活動度為0°100°，可逐漸負(fù)重;術(shù)后3個月X線顯示骨折線模糊，骨痂生長明顯后可完全負(fù)重。   3 結(jié)  論   在波及脛骨上段的平臺骨折治療中應(yīng)選擇合適的手術(shù)時間和手術(shù)切口，遵循生物力學(xué)內(nèi)固定的四個原則:第一，解剖復(fù)位;第二，堅強(qiáng)內(nèi)固定（在這一方面使用雙鋼板明顯優(yōu)于單側(cè)鋼板或單用螺釘固定）;第三，早期

8、無痛主動、被動運動;第四，保留骨與軟組織的血供。處理好以上幾方面的關(guān)系，多可取得滿意的療效。   參考文獻(xiàn):   1  榮國威.骨科內(nèi)固定M.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:104-105.  2  Merchant TC，Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shaftJ.J Bone Joint Surg（Am），1989，71:600-601.  3 陳鴻輝.現(xiàn)代骨折治療新理念生物學(xué)固定J.國外醫(yī)學(xué)骨科分冊，2003，4:196-198.