帶狀皰疹病歷模板

1、姓 名：·* 性 別：女年 齡：70歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1947.04證件號碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：·*關(guān) 系：本人入院日期：201病歷完成日期：201病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以

2、紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，表情痛苦，神情焦慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會正規(guī)進(jìn)行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾病史。體 格 檢 查 T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg發(fā)育

3、正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚（見?？茩z查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音

4、有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。專 科 情 況右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。 輔 助 檢 查血常規(guī)：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心電圖示：

5、竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。 初步診斷：帶狀皰疹 醫(yī)師：2017-4-6 09：20 首次病程記錄 患者·*，女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天。”為主訴入院。 患者于兩天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。

6、入院查：T 36.8 P 80次/分 R 20次/分 BP 120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚（見?？茩z查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼

7、吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依

8、據(jù) 1. 右肋部起水皰伴疼痛三天。2.皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁緊張，皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。治療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn)用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療；5、對癥治療。 醫(yī)師：2017-04-7 8:23今日查房，患者訴,患處皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周圍皮膚發(fā)紅，皰間不相融合，水皰部分糜爛，潰瘍可見膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相鄰近融合成大片。皮疹未超過正中線，腋下淋巴結(jié)稍有腫大?？紤]患者皮膚存在感染現(xiàn)象.局部

9、給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師：2017-04-9 8:30 今日查房，患者訴：局部皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，皮膚感覺閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕，前胸自覺悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，T 36.5，BP 120/65mmHg患區(qū)皮膚沒有新生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個別水皰破潰結(jié)痂，眠差，飲食及二便正常，吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓，潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗，余不變按原方案繼續(xù)觀察治療。 醫(yī)師：2017-04-11 08:40今日查房,患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神佳，皰疹面積未再增

10、生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸收，無感染壞死現(xiàn)象，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常?；颊卟∏榈玫娇刂疲^續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師：2017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。 醫(yī)師：2017-04-13 08:40 今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡 ，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準(zhǔn)其住院，已給予辦理。 醫(yī)師：出院小結(jié)姓名:&

11、#183;* 入院日期：2017-04-06性別：女 出院日期：2017-04-13年齡：70歲 住院天數(shù)： 7天入院時(shí)情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC:4.41×1012/L, WBC:7.3×109/L, Hb:135g/L, PLT：249×109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：