第四章 外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1、整理ppt1整理ppt21.1.掌握營養(yǎng)支持的護(hù)理措施掌握營養(yǎng)支持的護(hù)理措施2.2.熟悉一般外科病人的代謝特點(diǎn)及營熟悉一般外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要養(yǎng)需要3.3.熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理評(píng)估熟悉外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理評(píng)估和常見護(hù)理診斷和常見護(hù)理診斷/ /問題問題整理ppt3整理ppt41.1.內(nèi)分泌與代謝的變化內(nèi)分泌與代謝的變化血糖水平可降低血糖水平可降低10%-15%10%-15%。胰島素分泌。胰島素分泌減少減少, ,胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加 促進(jìn)糖原分解：肝糖原、肌糖原促進(jìn)糖原分解：肝糖原、肌糖原蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)入糖異生過程。蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)入糖異生過程。脂肪水解的供能

2、作用逐漸成為饑餓脂肪水解的供能作用逐漸成為饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變時(shí)重要的適應(yīng)性改變2.2.機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降各系統(tǒng)、器官的重量減輕、功能下降整理ppt5整理ppt6應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激狀態(tài)：1.1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。糖。胰島素抵抗現(xiàn)象胰島素抵抗現(xiàn)象2.2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解自身相食現(xiàn)象自身相食現(xiàn)象3.3.脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng) 周圍組織利用周圍組織利用脂肪的能力受損。脂肪的能力受損。4.4.體液平衡紊亂體液平衡紊亂

3、水鈉潴留傾向水鈉潴留傾向整理ppt71.1.營養(yǎng)素：營養(yǎng)素： 碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無機(jī)鹽）和水生素、礦物質(zhì)（無機(jī)鹽）和水六大類，六大類，是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)的物質(zhì)基是人類組織結(jié)構(gòu)和功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。礎(chǔ)。2.2.糖、脂肪和蛋白質(zhì)糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)的重是生命活動(dòng)的重要要供能物質(zhì)供能物質(zhì)。整理ppt8整理ppt9 3. 3.臨床上對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，臨床上對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)，主要功能物質(zhì)是主要功能物質(zhì)是糖和脂肪糖和脂肪，蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的的供給是為了提供供給是為了提供氮源，氮源，保證體內(nèi)蛋白保證體內(nèi)蛋白質(zhì)以及其他生物活性物質(zhì)的合成。質(zhì)以

4、及其他生物活性物質(zhì)的合成。整理ppt101.1.公式估算法公式估算法基礎(chǔ)能量消耗（基礎(chǔ)能量消耗（BEEBEE）：）： 指機(jī)體在安靜、平臥、禁食的狀指機(jī)體在安靜、平臥、禁食的狀態(tài)下維持最基本生命活動(dòng)所需要的能態(tài)下維持最基本生命活動(dòng)所需要的能量。量。2.2.移動(dòng)式測熱議（代謝儀）移動(dòng)式測熱議（代謝儀）整理ppt11（二）營養(yǎng)素需要量（二）營養(yǎng)素需要量1.1.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量：基礎(chǔ)需要量：1-1.5g/(kg.d),1-1.5g/(kg.d),外科病外科病人可適當(dāng)增加人可適當(dāng)增加2-3g/(kg.d)2-3g/(kg.d)。整理ppt12正常成人每日攝入正常成人每日攝入50g50g即能滿足要求

5、即能滿足要求疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40%40%脂肪乳用量脂肪乳用量1-2g/(kg.d)1-2g/(kg.d)整理ppt133.3.碳水化合物：碳水化合物：成人每日生理需要量至少外源補(bǔ)給葡萄成人每日生理需要量至少外源補(bǔ)給葡萄糖糖100-150g100-150g。供能占全部總能量的供能占全部總能量的55%55%以上以上4.4.其他：電解質(zhì)、維生素、微量元素其他：電解質(zhì)、維生素、微量元素整理ppt14 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 （一）健康史（一）健康史1.1.胃腸功能障礙性疾病：短腸綜合征、胃腸功能障礙性疾病：短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻急性壞死性胰腺炎、腸梗阻整理p

6、pt152.2.高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手高代謝性疾病：大面積燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染3.3.慢性消耗性疾?。合蜡洝盒月韵男约膊。合蜡洝盒阅[瘤、肝腎衰竭腫瘤、肝腎衰竭整理ppt161.1.消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài)消瘦：體重變化可直接反映營養(yǎng)狀態(tài) 體重體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低比標(biāo)準(zhǔn)體重低15%15%提示營養(yǎng)不良提示營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重：標(biāo)準(zhǔn)體重：身高身高165cm165cm：（身高：（身高-100-100）0.90.9身高身高165cm165cm： 女性（身高女性（身高-100-100）0.90.9 男性（身高男性（身高-105-105）0.

7、90.9整理ppt17實(shí)測體重是標(biāo)準(zhǔn)體重的實(shí)測體重是標(biāo)準(zhǔn)體重的80%-90% 80%-90% 輕度營養(yǎng)不良輕度營養(yǎng)不良 60%-80%60%-80%中度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良 60%60%以下為重度營養(yǎng)不良以下為重度營養(yǎng)不良整理ppt18皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏皮膚黏膜蒼白、胃腸功能紊亂、疲乏無力、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭無力、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭整理ppt19初期：眼瞼等部位水腫初期：眼瞼等部位水腫中期：全身軟組織明顯水腫中期：全身軟組織明顯水腫嚴(yán)重：胸、腹腔出現(xiàn)積液嚴(yán)重：胸、腹腔出現(xiàn)積液整理ppt204.4.肱三頭肌皮褶厚度肱三頭肌皮褶厚度 是機(jī)體脂肪或是機(jī)體脂肪或能量儲(chǔ)備的指標(biāo)。能量儲(chǔ)

8、備的指標(biāo)。男性男性11.3-13.7mm,11.3-13.7mm,女性女性14.9-18.1mm14.9-18.1mm。整理ppt215.5.上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑 反映肌容積的變化反映肌容積的變化上臂肌肉周徑上臂肌肉周徑(cm)=(cm)=上臂中點(diǎn)周徑上臂中點(diǎn)周徑(cm)-(cm)-肱三頭肌皮褶厚度（肱三頭肌皮褶厚度（cmcm）3.143.14整理ppt221.1.血漿蛋白質(zhì)測定血漿蛋白質(zhì)測定 是營養(yǎng)評(píng)定的重是營養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。要指標(biāo)。2.2.免疫狀態(tài)的測試免疫狀態(tài)的測試營養(yǎng)不良時(shí)免疫皮膚試驗(yàn)可見皮膚反應(yīng)營養(yǎng)不良時(shí)免疫皮膚試驗(yàn)可見皮膚反應(yīng)低下，周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低下，周圍血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1

9、.5X101.5X109 9/L/L3.3.氮平衡測試氮平衡測試 營養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡營養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡整理ppt23腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN）：）：經(jīng)經(jīng)靜脈滴注等靜脈滴注等胃腸外胃腸外途徑途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床供給病人營養(yǎng)素的臨床支持方法。支持方法。如果病人所需的各種如果病人所需的各種營養(yǎng)素完全由胃腸外途營養(yǎng)素完全由胃腸外途徑供給，稱為徑供給，稱為全腸外營全腸外營養(yǎng)養(yǎng)(TPN)(TPN)。整理ppt24腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(EN)：用：用口服或管飼經(jīng)胃腸口服或管飼經(jīng)胃腸道途徑道途徑供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支供給病人營養(yǎng)素的臨床營養(yǎng)支持方法。持方法。整理ppt25如果病人所需要的營

10、養(yǎng)素完全由胃如果病人所需要的營養(yǎng)素完全由胃腸道途徑供給，稱為腸道途徑供給，稱為全腸內(nèi)營養(yǎng)（全腸內(nèi)營養(yǎng)（TENTEN）腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功腸內(nèi)營養(yǎng)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)其屏障功能，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)其屏障功能，避免細(xì)菌易位能，避免細(xì)菌易位整理ppt261 1）消化道功能基本正常者消化道功能基本正常者，如無禁忌，如無禁忌，應(yīng)以應(yīng)以經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食為主，必要時(shí)經(jīng)腸外營養(yǎng)為主，必要時(shí)經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充部分營養(yǎng)素補(bǔ)充部分營養(yǎng)素整理ppt272)2)對(duì)對(duì)不能攝食不能攝食或或拒絕攝食拒絕攝食，且，且胃腸功胃腸功能尚好能尚好的人，可經(jīng)的人，可經(jīng)管飼管飼代替口服代替口服整理p

11、pt283 3）凡）凡不能或不宜口服、管飼以及消化不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功能障礙道吸收功能障礙者，可采用者，可采用腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)。 估計(jì)腸外營養(yǎng)估計(jì)腸外營養(yǎng)不超過不超過2 2周周，可采用，可采用周圍靜脈周圍靜脈途徑，途徑，長期長期的全腸外營養(yǎng)應(yīng)的全腸外營養(yǎng)應(yīng)選用選用中心靜脈途徑中心靜脈途徑。整理ppt29整理ppt301 1）無法從胃腸道正常攝食者：）無法從胃腸道正常攝食者： 高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者2 2）高代謝狀態(tài)者：）高代謝狀態(tài)者： 大面積燒傷、復(fù)雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、復(fù)雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、手術(shù)

12、前后嚴(yán)重感染、手術(shù)前后整理ppt313 3）胃腸道需要休息或吸收不良者：）胃腸道需要休息或吸收不良者： 長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅長期腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等恩病等4 4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功能障礙功能障礙整理ppt321 1）制劑：）制劑：多聚體膳（適用于腸道功能基本正常多聚體膳（適用于腸道功能基本正常者）者）要素膳食（適用于胃腸道消化功能障要素膳食（適用于胃腸道消化功能障礙者）礙者）整理ppt33胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)： 惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉誤吸誤吸： 因病人年老體弱、昏迷。鼻因病人年老體弱、昏迷。鼻-

13、-胃管胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致移位及胃內(nèi)容物潴留所致整理ppt34 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥：u高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥：補(bǔ)水不足高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥：補(bǔ)水不足或腎功不全或腎功不全u高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年病人或胰腺病人病人或胰腺病人u低血糖：突然停用低血糖：突然停用整理ppt351 1）制劑）制劑10%10%、25%25%、50%50%葡萄糖溶液葡萄糖溶液脂肪乳劑脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液復(fù)方氨基酸溶液無機(jī)鹽溶液無機(jī)鹽溶液全營養(yǎng)混合液（全營養(yǎng)混合液（TNATNA）整理ppt362 2）并發(fā)癥）并發(fā)癥 損傷性并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥： 氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞氣胸、血

14、胸、液胸、空氣栓塞 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥： 導(dǎo)管性膿毒癥、感染性休克導(dǎo)管性膿毒癥、感染性休克 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥: : 電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂整理ppt371.1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營與營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營養(yǎng)過度消耗等因素有關(guān)等因素有關(guān)2.2.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂質(zhì)失衡、血糖紊亂3.3.潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥整理ppt38整理ppt39（一）腸內(nèi)

15、營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人的護(hù)理病人的護(hù)理 1. 1.要素飲食每日在要素飲食每日在無菌環(huán)境無菌環(huán)境下配置，下配置，放于放于低溫（低溫（4 4）的環(huán)境暫）的環(huán)境暫存。并于存。并于24h24h內(nèi)用完。內(nèi)用完。 2. 2.營養(yǎng)液應(yīng)由營養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速小劑量、低濃度、低速度度開始輸入胃腸道。使病人在開始輸入胃腸道。使病人在3-43-4天內(nèi)逐天內(nèi)逐漸適應(yīng)。漸適應(yīng)。溫度適宜（溫度適宜（38-4038-40）整理ppt40 采用分次輸注時(shí)，每次量不超過采用分次輸注時(shí)，每次量不超過200ml,200ml,于于10-20min10-20min完成，兩次間隔不完成，

16、兩次間隔不少于少于2 2小時(shí)。小時(shí)。 出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降低濃度。嚴(yán)重者暫停。低濃度。嚴(yán)重者暫停。整理ppt413.3.采用鼻胃管管飼者，喂食時(shí)采用鼻胃管管飼者，喂食時(shí)上半身抬上半身抬高高15150 0-30-300 0，喂食前回抽胃液喂食前回抽胃液，確定在，確定在胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后1h1h內(nèi)盡量少內(nèi)盡量少搬動(dòng)病人，搬動(dòng)病人，以防反流和誤吸以防反流和誤吸；整理ppt424.4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清保持口腔、鼻腔或胃腸造口處的清潔，保持管道清潔、通暢。潔，保持管道清潔、通暢。5.5.準(zhǔn)確記錄出入量準(zhǔn)確記錄出入量。做好營養(yǎng)

17、監(jiān)測和。做好營養(yǎng)監(jiān)測和并發(fā)癥觀察并發(fā)癥觀察 整理ppt431.1.嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作 營養(yǎng)液在營養(yǎng)液在無菌環(huán)境無菌環(huán)境下配置。下配置。低溫低溫（4 4）保存。并于保存。并于24h24h內(nèi)用完。內(nèi)用完。2.2.做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理 1 1）TPNTPN導(dǎo)管必須導(dǎo)管必須專用專用，嚴(yán)禁輸入其他，嚴(yán)禁輸入其他液體、藥物或輸血及采血，以免導(dǎo)管阻液體、藥物或輸血及采血，以免導(dǎo)管阻塞或污染。塞或污染。整理ppt44 2 2）每隔）每隔12-24h12-24h在在無菌操作無菌操作下下更換輸更換輸液瓶、輸液管液瓶、輸液管。輸液裝置應(yīng)。輸液裝置應(yīng)緊接牢固緊接牢固。 3 3）每日每日無菌操作下無菌

18、操作下更換更換1 1次插管部位次插管部位的的敷料敷料。注意觀察局部皮膚有無紅腫、。注意觀察局部皮膚有無紅腫、滲液等感染征象。滲液等感染征象。 4 4）保持保持24h24h持續(xù)點(diǎn)滴持續(xù)點(diǎn)滴，注意防止液體，注意防止液體中斷、空氣進(jìn)入或接管脫落，否則可引中斷、空氣進(jìn)入或接管脫落，否則可引起起空氣栓塞空氣栓塞整理ppt453.3.經(jīng)常巡視滴速經(jīng)常巡視滴速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度度營養(yǎng)液濃度營養(yǎng)液濃度由低至高由低至高，輸入速度，輸入速度由慢由慢到快到快。4.4.做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測做好腸外營養(yǎng)監(jiān)測記錄每日液體出入量、攝入熱量及營記錄每日液體出入量、攝入熱量及營養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝養(yǎng)成分含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營養(yǎng)指標(biāo)的檢測腎功及營養(yǎng)指標(biāo)的檢測整理ppt465.5.密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生密切注視各種并發(fā)癥的發(fā)生1 1）損傷性并發(fā)癥損傷性并發(fā)癥：重點(diǎn)注意呼吸、循：重點(diǎn)注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2 2）感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥：注意觀察穿刺部位：注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等有無紅、腫、熱、痛等感染征象