腦卒中的診斷

1、精品腦卒中的診斷主講人：吳懷柱病人送達(dá)中心后，首診醫(yī)生立即向病人或知情者有針對(duì)性地詢問病史，相應(yīng)的體格檢查宜簡明扼要、突出重點(diǎn)。整個(gè)過程應(yīng)在5-10min之內(nèi)完成，并與搶救病人同時(shí)進(jìn)行。（一）病史采集病史可以提示體格檢查的重點(diǎn)，又能從中獲得患者所患疾病的部位、性質(zhì)與可能的致病因素的初步，應(yīng)予重視。注意病人首先出現(xiàn)的癥狀、主要癥狀，重視起病緩急和病程特點(diǎn)。對(duì)于頭痛、眩暈、暈厥、意識(shí)障礙、癱瘓、感覺異常、視力障礙、言語障礙、面神經(jīng)麻痹、抽搐發(fā)作和吞咽困難等應(yīng)重點(diǎn)詢問，澄清病人或家屬所說的術(shù)語，切忌主觀臆斷，從而造成以后診斷困難。詢問病人是否有高血壓、心臟病、糖尿病以及有腦卒中病史對(duì)診斷有幫助。（二

2、）體格檢查體格檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查，是腦卒中定位診斷的主要依據(jù)。在病史采集就注意患者的意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、體位、姿勢(shì)、表情、發(fā)音和言語等。1 、一般檢查這方面的檢查對(duì)腦卒中病人很有幫助。如果血壓明顯升高或心率低于60次/min,應(yīng)注意可能顱內(nèi)壓增高。血壓升高伴有意識(shí)障礙及定位體征常提示病人有腦出血。小腦病變引起循環(huán)功能改變雖不常見，但卻是致命的，不管是小腦出血、小腦梗塞均可壓迫延髓心血管調(diào)節(jié)中樞，導(dǎo)致血壓升高及心律失常，這些改變有時(shí)發(fā)生在小腦體征出現(xiàn)以前。體溫升高提示腦橋出血或丘腦出血；呼吸節(jié)律改變多為腦干損害所致。意識(shí)障礙檢查對(duì)估計(jì)病情的嚴(yán)重程度有幫助。2 、神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)定位

3、診斷最有幫助，并可幫助醫(yī)生選擇相應(yīng)的輔助檢查。重點(diǎn)檢查眼部、肌力及反射。眼部檢查包括眼球位置（居中或斜視）、瞳孔（大小、對(duì)稱性及光反射）、眼球運(yùn)動(dòng)、底眼（有無水腫或出血）及角膜反射（是否對(duì)稱）。面部和肢體檢查包括：額紋、鼻唇溝、口角、手足的位置（雙側(cè)是否對(duì)稱）及病理反射。如果病人清醒且病情較輕，高度懷疑小腦病變，可考慮共濟(jì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)。腦膜刺激征明顯，高度提示出血性腦卒中。（三）輔助檢查出血性和缺血性腦卒中臨床表現(xiàn)互有重疊，治療則明顯不同，所以首先要區(qū)分這兩種性質(zhì)的腦卒中應(yīng)盡快做頭顱CT檢查，對(duì)于腦出血，檢出率達(dá)100%。若CT末發(fā)現(xiàn)出血，則有力支持缺血性腦卒中診斷。對(duì)癥狀和體征高度提示蛛網(wǎng)膜下

4、腔出血而CT又末發(fā)現(xiàn)出血的病人，可行緊急腦脊液檢查。急性腦卒中與心臟病有很強(qiáng)的相互關(guān)系。不少腦卒中病人不是死于腦卒中本身而是死于并發(fā)的心臟疾患，因此病人應(yīng)做心電圖，有條件的醫(yī)院可予心電監(jiān)護(hù)和床邊胸部X線照片。血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血液電解質(zhì)、血糖和肝腎功能等檢查，可為治療和尋找病因提供參考。做輔助檢查要有針對(duì)性，不應(yīng)因檢查而耽誤治療。（四）診斷和鑒別診斷50歲以上的老年人，有高血壓、心臟病、糖尿病、等病史，起病急，進(jìn)展較快，有意識(shí)障礙，并有以失語、運(yùn)動(dòng)及感覺障礙等腦部局灶性定位體征為特點(diǎn)，高度提示是否為腦卒中。對(duì)每一個(gè)患者的診斷，基本過程和步驟如下：（ 、首先應(yīng)明確是否為腦卒中臨床

5、上疑似腦卒中的疾病大致分為：（ 1）全身性疾病：全身疾病的腦部表現(xiàn)，如糖尿病酮癥酸中毒、肝性昏迷、肺性腦病、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等。此類疾病可突然發(fā)病，有昏迷和精神癥狀，但多無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可與腦卒中相鑒別。（ 2）非腦卒中的占位性病變：有腦部局灶性定位的非腦卒中性腦部疾?。耗承╋B內(nèi)占位性病變。如硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫可有局灶性腦部定位體征，但其發(fā)病較緩，病情演變也不同于腦卒中。必要時(shí)可做腰穿、CT等檢查鑒別。（ 3）疑腦卒中疾患：其它疑似腦卒中的疾病：TIA多在入院時(shí)癥狀和體征均消失。既往有TIA史，就診時(shí)癥狀和體征均消失者，高度懷疑腦卒中。高血壓腦病常無腦部定

6、位體征。梅尼埃病有眼震，但無腦部定位體征，且發(fā)病年齡較輕，有多次發(fā)作史，可資鑒別。2 .腦卒中的定位診斷腦卒中的定位診斷可指示治療和預(yù)后，對(duì)鑒別出血性和缺血性腦卒中也有幫助。腦出血的臨床表現(xiàn)為一突然的局灶性占位性病變壓迫所致，而腦梗塞常歸結(jié)為一支血管阻塞引起支配區(qū)域的功能缺失。腦干病變以交叉性癱瘓、無高級(jí)腦功能（精神癥狀、失語等）和視覺障礙為特點(diǎn)；小腦病變以眼震顫、共濟(jì)失調(diào)為主；內(nèi)囊病變常出現(xiàn)三偏綜合征，偏癱最為常見；大腦半球各葉病變則出現(xiàn)各自特定的缺損癥狀，最突出是高級(jí)腦功能障礙及癲癇發(fā)作。3 .鑒別出血性和缺血性腦卒中出血性及缺血腦卒中的臨床表現(xiàn)有較大程度的交叉，治療措施則迥然不同。區(qū)分出

7、血性和缺血性腦卒中非常重要。（1）起病形式：出血性腦卒中常起病急，癥狀和體征常在數(shù)分鐘至數(shù)小是達(dá)高峰，而缺血性腦卒中起病較緩，癥狀和體征達(dá)高峰為數(shù)小時(shí)至數(shù)日。但腦栓塞起病急驟，癥狀和體征達(dá)高峰可快至數(shù)分鐘。若病人有心臟病史，且起病急，進(jìn)展較快，有局灶性腦部定位體征，高度懷疑腦栓塞。(2)發(fā)病早期頭痛：出血性腦卒中的病人，只要意識(shí)清醒，幾乎都有頭痛主訴，常為最早出現(xiàn)的癥狀；缺血性腦卒中病人，幾乎沒有頭痛，如果有頭痛，常在發(fā)病數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)。(3)輔助檢查：CT和腦脊液檢查可肯定出血性腦卒中；CT掃描陰性或非血性腦脊液則支持缺血性腦卒中診斷。4.明確腦卒中的類型不同類型的腦卒中各有其臨床特點(diǎn)：(1)腦出血：多有高血壓動(dòng)脈硬化病史，活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，起病急，進(jìn)展快，頭痛明顯，有腦部局灶定位體征，腦脊液常血性，CT可明確出血的部位和范圍。(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急驟，劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征明顯，常無腦部局灶性定位體征，若眼底檢查發(fā)現(xiàn)波璃體膜下出血，對(duì)診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。腦脊液均勻血性。結(jié)合CT發(fā)現(xiàn)腦溝、腦池或外側(cè)裂有出血可確診。(3)缺血性腦卒中：腦栓塞患者常為青壯年，有心臟病史，發(fā)病最急，進(jìn)展