肺癌診療規(guī)范

1、診斷戒煙見(jiàn)治療箭評(píng)估初始評(píng)估臨床分期IA期，周?chē)蚥 T1ab, N0, CT 縱隔淋巴見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-2)結(jié)陰性（小于1 cm）I期，周?chē)蚑2a, N0,中央型bT1ab2a, NO 和 II 期c T 1ab2ab, N1 ; T2b, N0; IIB期，T3, N0,縱隔CT淋巴結(jié)陰 性（小于1 cm）或支氣管鏡證實(shí)IIIA 期 0, T13 , N2分離的肺結(jié)節(jié)或/和胸膜結(jié)節(jié)（IIB ,IIIA , IV 期）IIIB 期：T4, N01 （可能可切除）IIIB 期c, T13, N3,縱隔CT淋巴結(jié)陽(yáng)性（1 cm）或可觸及鎖骨上淋巴結(jié)IIIB 期：T4, CT顯示 N23見(jiàn)

2、治療前評(píng)估(NSCL-2)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-4)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-6)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-6)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-9)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-1O)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-1O)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-11)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-11)見(jiàn)治療前評(píng)估(NSCL-15)病史（包括體力狀態(tài)和體 重下降況）實(shí)驗(yàn)室檢查（包傳染病三c IIB和III期的肺癌患者，通?？紤]一種以上的治療方式（手術(shù),化療，放療），多學(xué)科評(píng)估。IIB 期 c, T3, NO, IIIA 期,T3-4, N1 CTIV期M1a （胸腔或心包積液）IV期，M1b,單發(fā)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶可切除IV期，M1b,播散性轉(zhuǎn)

3、移.隱性肺癌 TX, NO, M0 - 一第二原發(fā)性肺癌體格檢查（包括鎖上LN情項(xiàng)，生化常規(guī)，肺腫瘤相關(guān) 抗 原非小細(xì)胞肺癌a見(jiàn)病理評(píng)估原則（NSCL-Ab根據(jù)胸部CT判斷，周?chē)停涸诜瓮獍雮?cè)；中央型：在肺內(nèi)半側(cè)(NSCLCHCG胸正側(cè)位片心電圖腹部B超胸部和上腹部 上腺）腦 MRI痰細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡肺功能CT,包括腎NSCL-1臨床評(píng)估治療前評(píng)估I期（周?chē)蚑1ab,N0） 肺功能檢查（如尚未檢查） 縱隔鏡（2B類(lèi)）EBUS（如合適）支纖鏡（推薦術(shù)中） PET掃描dIB期（周?chē)蚑2a,N0）I期（中央型T1abT2a,N0）II期（T1ab2ab,N1;T2b,N0）IIB期（T3,N0

4、）肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔鏡（2B類(lèi)）EBUS（如合適）支纖鏡（推薦術(shù)中）PET掃描d腦MRI（僅II期）NSCL-2dPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理臨床評(píng)估治療前評(píng)估臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)估術(shù)中發(fā)現(xiàn)輔助治療切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1,R2）切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性（R1,R2）切緣陰性（R0）f切緣陽(yáng)性(R1,R2)f縱隔淋巴結(jié)清掃無(wú)不良因素有不良因素觀(guān)察手術(shù)切除（推薦）或化放療（2B類(lèi)）j放療i（2B類(lèi)）觀(guān)察高危者化療（2B類(lèi)）j手術(shù)切除+化療j或化放療化療（化療（或化放療i,j,k+1類(lèi))1類(lèi))i,j,k（2B類(lèi)）+

5、化療j手術(shù)切除+化療j或化放療i，j，k+e見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-B。fR0=無(wú)腫瘤殘留，R1喉下腫瘤殘留，R2=J眼腫瘤殘留。g不良因素：縱隔淋巴結(jié)清掃不充分，包膜外侵犯，多個(gè)肺門(mén)淋巴結(jié)陽(yáng)性，腫瘤近切緣。切緣陰性（R0）f化療（1類(lèi)）j+放療刃緣陽(yáng)性（R1,R2）f步化放療i,j,k+NSCL-74厘米,h高?；颊撸旱头只址秆?，楔形切除術(shù)，腫瘤靠近切緣。大于臟層胸膜侵犯；Nxi見(jiàn)放射治療原則（NSCL-Cj輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順粕方案，對(duì)于順粕不能耐受的病人可以選用含卡粕方案。其他粕類(lèi)（如草酸粕、奈達(dá)粕、洛粕等）的方案僅限于臨床研究。k切緣陰性的病人，大多數(shù)NCCN

6、I構(gòu)給予續(xù)貫的化放療；切緣陽(yáng)性的病人，大多數(shù)NCCNM構(gòu)給予同時(shí)化放療土化療。IIB 期（T3, N0IIIA 期（T3-4,N1） 肺功能檢查（如尚未檢查）支纖鏡 縱隔鏡 脊柱+胸廓入口MRI（鄰近脊柱或鎖骨下血管的肺上溝瘤） 腦MRId.PET掃描療PET掃描縱dPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)。臨床表現(xiàn)初始治療輔助治療k肺上溝瘤(T34, N01)> 手術(shù)治療+放化療同期化放療i 手術(shù)治療再評(píng)估可切除一m（*不可切除+手術(shù)治療+化療j件根治性放療i+化療j根治性同期化放療胸壁，接近氣管或縱隔T34, N01手術(shù)治療e （首選

7、）或同期化放療|或手術(shù)治療e化療i切緣陰性/ （R0） f'切緣陽(yáng)性（R1, R0化療（如化療不是初始治療）jI手術(shù)切除枇療j*或放療i +化療j （如|化療不是初始治療）e見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-日。fR0=無(wú)腫瘤殘留,R1=W下腫瘤殘留,R2=J眼腫瘤殘留。i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-Cj新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順粕方案，對(duì)于順粕不能耐受的病人可以選用含卡粕方案。其他粕類(lèi)（如草酸粕、奈達(dá)粕、洛粕等）的方案僅限于臨床研究。k很難區(qū)分T3和T4期肺上溝瘤。lRushVW,Girous,KrautMJ,etalNSCL-12臨床評(píng)估治療前評(píng)估d PET掃描（可選）肺功

8、能檢查（如尚未檢查）縱隔病理檢查支纖鏡腦MRI分離的肺結(jié) 節(jié)和胸膜播散肺功能檢查（如尚未檢查）縱隔鏡支纖鏡腦MRI脊柱MRI,如有臨床指征（I舊 ，IIIA , IV 期）d . PET掃描（可選）d PET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。 性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)。縱隔活檢結(jié)果和可切除性N2,N3陰性見(jiàn)治療（NSCL-0N2陽(yáng)性見(jiàn)治療（NSCL-0N3陽(yáng)性見(jiàn)II舊期（NSCL-9月中瘤轉(zhuǎn)移見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療（NSCL-1D可切除：衛(wèi)星病灶見(jiàn)治療（NSCL-3可切除：非衛(wèi)星病灶見(jiàn)治療（NSCL-3達(dá)了不可切除（無(wú)積液）見(jiàn)治療（NSCL-3不可切除（有胸腔積液）見(jiàn)治療（NSCL-10腫瘤

9、轉(zhuǎn)移見(jiàn)轉(zhuǎn)移治療（NSCL-1D如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)縱隔活檢結(jié)果初始治療輔助治療T13,N01;T13,N2（單區(qū)域轉(zhuǎn)移k）T13,N2（雙區(qū)域轉(zhuǎn)移k）T13,N2（三區(qū)域轉(zhuǎn)移k）開(kāi)胸手術(shù)腦MRI PET掃描尚未檢查）腦MRI PET掃描尚未檢查）N01見(jiàn)NSC3或NSCJ4化療j+放療N2切緣陰性J或（RO）f化放療i+化療j（2B類(lèi)）切緣陽(yáng)性一同期化放療+化療j（R1,R2）f無(wú)進(jìn)展局部進(jìn)展無(wú)法根治全身進(jìn)展按M1.手術(shù)治療土化療j（2B類(lèi)）土放療（如尚未進(jìn)行）“放療j（如尚未進(jìn)行）土化療jdPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理

10、證實(shí)e見(jiàn)手術(shù)切除原則（NSCL-B。fR0=無(wú)腫瘤殘留，卬=鏡下腫瘤殘留，R2=肉眼腫瘤殘留i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-Qj新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順粕方案，對(duì)于順粕不能耐受的病人可以選用含卡粕方案。其他粕類(lèi)（如草酸粕、奈達(dá)粕、洛粕等）的方案僅限于臨床研究。K縱隔淋巴結(jié)分上中下三區(qū)域上：2,3,4組；中：5,6組；下：7,8,9組臨床表現(xiàn)初始治療輔助治療同葉或同側(cè)肺結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療手術(shù)治療誘導(dǎo)化療j誘導(dǎo)化放療手術(shù)治療切緣陽(yáng)性（R1,R2）切緣陰性（R0）g切緣陰性（R0）g切緣陽(yáng)性(R1,R2)g化療（j切緣陰性）同期化放療（j切緣陽(yáng)性）化療j土放療i化療j土放療i同期

11、化放療i,j化療（可而t受）土放療;觀(guān)察j放療+化療j同期化放療（1類(lèi)）鞏固化療（2B類(lèi)）jIIIB期（T4,NA1）不可切除（無(wú)積液）fR0=無(wú)腫瘤殘留，R1=W下腫瘤殘留，R2=J眼腫瘤殘留。i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-Cj新輔助和輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順粕方案，對(duì)于順粕不能耐受的病人可以選用含卡粕方案。其他粕類(lèi)（如草酸粕、NSCL-8奈達(dá)粕、洛粕等）的方案僅限于臨床研究。同側(cè)肺結(jié)節(jié)和對(duì)側(cè)肺結(jié)節(jié)都能治愈按雙原發(fā)癌臨床評(píng)估治療前評(píng)估初始治療IIIB期(T13,N3) 肺功能檢查（如尚未檢查）腦MRI PET掃描d）通過(guò)以下途徑從病理學(xué)證實(shí)N3 縱隔鏡 鎖骨上淋巴結(jié)活檢 胸腔鏡 細(xì)

12、針穿刺活檢 縱隔手術(shù)檢查*見(jiàn)IIIIA期初始治療（NSCJ1）同期化放療i（1明鞏固化療（2B月中瘤轉(zhuǎn)移見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療（NSC二11）dPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-CNSCL-16臨床評(píng)估IV期M1a（胸膜心包積液）治療前評(píng)估d.PET掃描腦MRI通過(guò)以下途徑從病理學(xué)證實(shí)T4,N23: 縱隔鏡 鎖骨上淋巴結(jié)活檢 胸腔鏡 細(xì)針穿刺活檢 縱隔手術(shù)檢查對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陰性對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性腫瘤轉(zhuǎn)移同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陰性同側(cè)縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性初始治療同期化放療i（1類(lèi)）見(jiàn)IIIB期T4,N01的治療（NSCJ6）

13、同期化放療i（1類(lèi)）4見(jiàn)轉(zhuǎn)移的治療（NSC11）如有指征，行胸腔穿刺或心包穿刺士胸腔鏡，如行胸腔穿刺未確定積液性質(zhì)陽(yáng)性陰性根據(jù)T和N分期治療，見(jiàn)T4,N01（NSC8）和T4,N23（見(jiàn)上）如有需要可行局部治療（如胸膜固定術(shù)、細(xì)管引流、心包開(kāi)窗）+愕期治療（NSC11）NSCL-26dPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)i見(jiàn)放射治療原則（NSCL-Cn肺癌伴有胸腔積液大多是腫瘤引起的。只有極少數(shù)患者的胸腔液細(xì)胞病理檢查呈陰性。積液為非血性液，亦非滲出液。綜合考慮這些因素并結(jié)合臨床確定積液與腫瘤無(wú)關(guān)時(shí)，積液將不作為分期依據(jù)。心包積

14、液參照同樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)。初始治療臨床評(píng)估IV期M1:單發(fā)轉(zhuǎn)移IV期M1:播散性轉(zhuǎn)移治療前評(píng)估PET掃描腦MRI縱隔鏡支纖鏡腦轉(zhuǎn)移瘤切除+全腦放療或立體定向放射治療土全腦放療腎上腺轉(zhuǎn)移瘤局部治療，包括手術(shù)，立體定向，射頻等（如基于T和N分期，肺原發(fā)瘤可治愈）（3類(lèi)）或見(jiàn)全身治療根據(jù)臨床指征進(jìn)行相應(yīng)見(jiàn)全身治療（NSCJ13）檢查T(mén)12,N01;T3,N0復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療dPET掃描陽(yáng)性者仍需要組織學(xué)或其它影像學(xué)診斷證據(jù)證實(shí)。如PET掃描縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需病理證實(shí)0見(jiàn)NCCNCNS指南手術(shù)切除肺部病灶或SRS）或化療（2B類(lèi)）T12,N2;T3,N12;任何T,N3;T4,任何N卜化療（

15、2B類(lèi)）f手術(shù)切除肺部病灶（2B類(lèi)）見(jiàn)全身治療（NSCJ13）病史和體格檢查+胸部X線(xiàn)，腹部B超，CEA,SC考，每3月1次，持續(xù)2年；然后每6月1次，持續(xù)3年；隨后每年1次術(shù)后46月行胸部螺旋CT,作為基線(xiàn)狀況；然后1年時(shí)；此后每年1次上腔靜脈阻塞嚴(yán)重咯血部癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移彌漫性腦轉(zhuǎn)移有癥狀的骨轉(zhuǎn)移單發(fā)轉(zhuǎn)移播散性轉(zhuǎn)移可切除的局部復(fù)發(fā)>縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)/局部復(fù)發(fā)才激光/支架/其它手術(shù)治療方法 近距離放療 外照射放療 光動(dòng)力學(xué)治療 再次手術(shù)切除 外照射放療同期化放療（如未曾放療） 外照射放療 支架 外照射放療 近距離放療 激光 光動(dòng)力學(xué)治療 栓塞 手術(shù)治療姑息性外照射放療”姑息性外照射放療姑息性

16、外照射放療+整形外科固定（如有骨折危險(xiǎn)）考慮雙瞬酸鹽治療*見(jiàn)IV期M1、單發(fā)轉(zhuǎn)移的治療（NSCJ11）見(jiàn)全身治療（NSCJ13）無(wú)腫瘤播散證據(jù)有腫瘤播散證據(jù)觀(guān)察或全身化療（2B類(lèi)）見(jiàn)全身化療和最佳支持治療（NSCJ13）見(jiàn)全身化療和最佳支持治療（NSCJ13）復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療一線(xiàn)治療腫瘤進(jìn)展體力狀態(tài)評(píng)分34化療2療程貝伐單抗+化療q培美曲賽+順鉗（非鱗癌）h西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱+順鉗厄羅替尼或吉菲替尼（EGFRI變時(shí)）腫瘤反應(yīng)評(píng)估見(jiàn)腫瘤進(jìn)展的治療（NSCJ14）（3類(lèi)）腫瘤緩解或穩(wěn)定腫瘤進(jìn)展見(jiàn)腫瘤進(jìn)展的治療（NSCJ14）西妥昔單抗+長(zhǎng)春瑞濱+順鉗化療厄羅替尼或吉菲替尼（EGFRI變時(shí)）總療程

17、46周期（首選）或培美曲賽維持，（單抗類(lèi)維持;多西他賽維持）或觀(guān)察j一線(xiàn)化療推薦采用含順粕或卡粕聯(lián)合第三代的化療藥物（紫杉類(lèi)、長(zhǎng)春瑞濱、吉西他濱）等）的方案僅限于臨床研究。P體力狀態(tài)評(píng)分（PS）2患者毒性反應(yīng)更大且從治療中獲得的益處最小。,其他粕類(lèi)（如草酸粕、奈達(dá)粕、洛粕q貝伐單抗十化療的治療標(biāo)準(zhǔn)：非鱗狀細(xì)胞NSCLC無(wú)咯血史，貝伐單抗不應(yīng)做單藥給藥。r吉西他濱/卡鉗或其它任何有著大于10%的4度血小板減少風(fēng)險(xiǎn)的方案均不應(yīng)與貝伐單抗聯(lián)合應(yīng)用s有些機(jī)構(gòu)建議第一個(gè)療程后用影像學(xué)（CT）評(píng)估腫瘤反應(yīng)。h培美曲賽僅限用于非鱗癌復(fù)發(fā)見(jiàn)腫瘤進(jìn)展的治療（NSCJ14）腫瘤進(jìn)展體力狀態(tài)評(píng)分02P體力狀態(tài)評(píng)分3

18、4二線(xiàn)治療多西他賽或培美曲塞或尼羅替尼或含鉗雙藥方案（如一線(xiàn)用埃羅替尼）僅給予最佳支持治療（見(jiàn)NCCNte息治療指南）j二線(xiàn)治療原則上不推薦兩藥方案。P體力狀態(tài)評(píng)分（PS）2患者毒性反應(yīng)更大且從治療中獲得的益處最小。三線(xiàn)治療體力狀態(tài)二一體力狀態(tài)一僅給予最佳支持治療評(píng)分34（見(jiàn)NCCM古息治療指南）P評(píng)分34最佳支持治療見(jiàn)NCCM古息治療指南）或臨床試驗(yàn)僅給予最佳支持治療（見(jiàn)NCCN姑息治療指南）監(jiān)測(cè)結(jié)果診斷評(píng)估治療+見(jiàn)NSCJ1 支氣管內(nèi)腫瘤消融術(shù)：激光 手術(shù)切除津近距離放療 光動(dòng)力學(xué)治療或再行纖維支氣管鏡檢查，每3月1次f再行纖維支氣管鏡檢查，每3月1次胸部X線(xiàn)或CT掃描顯示第二原發(fā)性肺腫瘤參考相應(yīng)分期的評(píng)估(NSCJ1)4根據(jù)分期結(jié)果治療NSCL-15說(shuō)明：1、PET1）建議手術(shù)者盡量都做，以避免不必要的開(kāi)胸2）尤其對(duì)于局部晚期，需局部治療者2、縱隔淋巴結(jié)分期：1）建議手術(shù)者盡量都做（CT（-）和PET（-）者根據(jù)國(guó)情可不做）2）尤其對(duì)于位于手術(shù)區(qū)域之外的大于0.6CM者盡量做3、骨掃描：伴有局部骨痛癥狀的病人以及晚于口a期者應(yīng)行骨掃描檢查4、縱隔淋巴結(jié)建議全部采用系統(tǒng)清掃，清掃范圍如下右側(cè)2,3A,4,7,8,9左側(cè)（4）,5,6,7,8,95、小細(xì)胞肺癌局限期T1-2N0M。建議采用手術(shù)十輔