腸外營養(yǎng)補液

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 全腸外營養(yǎng)TPN1、 歷史與進展： 20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。營養(yǎng)支持的概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent）、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進一步研究、發(fā)展。 歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營

2、養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：1、 TPN適應(yīng)癥： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。2、 TPN相對適應(yīng)癥： 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進食。 腸外瘺。

3、腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。3、 應(yīng)用TPN價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實不能治療的病人。4、 TPN禁忌癥： 胃腸功能正常。 估計TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。血液動力學(xué)尚不穩(wěn)定，如感染性休克，心源性休克等。三

4、、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝：1、 葡萄糖：2-4g/(kg.d) 體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg.min。 100-150g/(kg.d) 抑制糖異生，防止酮癥。 為防止血糖過高，按1U胰島素：46g葡萄糖配比加入。2、 脂肪：1-1.5g/(kg.d) 供能，提供必需脂肪酸。1克相當(dāng)于產(chǎn)生9Kcal熱量。禁食3天內(nèi)不予以補充脂肪、蛋白質(zhì)，3天以上補充。品種：長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳MCT/LCT、長鏈w-3脂肪乳（重癥患者，可能有助于減輕炎癥反應(yīng)）。3、 氨基酸：

5、1-1.5g/(kg.d) 氮：0.16-0.26g/(kg.d) 構(gòu)成物體的主要成分。1克氮相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量，1克氮相當(dāng)于30克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質(zhì)熱量（NPC）。 與糖或脂肪同時給予保證充分利用。 普通：復(fù)方氨基酸18AA：8.5% （氮量14g/L） 肝用：復(fù)方氨基酸15AA：減少芳香族氨基酸，有利于肝性腦病 腎用：復(fù)方氨基酸9AA：含組氨酸及8種人體必須氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)其他：丙氨酰谷氨酰胺，與氨基酸共輸，改善氮平衡，防止腸道菌群移位引起膿毒血癥發(fā)生，1.5-2ml/(kg.d)。4、電解質(zhì)（需要量/日）Na+ /Cl- ：80-100mmol，相當(dāng)于

6、0.9%Nacl 500-750ml。K+：60-150mmol，相當(dāng)于10%氯化鉀 30-75ml。Ca2+：5-10mmol，相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣20-40ml。Mg2+：8-12mmol，相當(dāng)于MgSO4 20-30ml。P：10-30mmol，相當(dāng)于2.16g甘油磷酸鈉1-3支。脂溶性維生素10ml，水溶性維生素10ml。微量元素：10ml安達美1支。 不同類型的患者能量需求患者條件能量kcal/(kg.d) 蛋白質(zhì)g/(kg.d) 非蛋白熱卡與氮量比值NPC：N正常至中度營養(yǎng)不良20-250.6-1.0150：1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：1高代謝應(yīng)激30-351.5-

7、2.090-120：1燒傷35-402.0-2.590-120：14、 腸外營養(yǎng)途徑外周靜脈：短期腸外營養(yǎng)小于2周，營養(yǎng)滲透壓低于1200mOsm/L。中心靜脈（PICC、CVC）：腸外營養(yǎng)大于2周，營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm/L。5、 營養(yǎng)狀態(tài)的評估：1、 靜態(tài)營養(yǎng)評定： 脂肪存量：反映脂肪儲備-肱三頭肌皮折厚度（TSF）：正常值，男：11.3-13.7mm （12.5mm）；女：14.9-18.1mm（16.5mm）。 骨骼肌測定：臂肌圍-上臂肌圍，正常值，男性：22.8-27.8mm，女性：14.9-18.1m。肌酐/高度指數(shù)：理想指標(biāo)：男23mg/kg，女18mg/kg 。 臟器

8、蛋白質(zhì)： a、 血蛋白質(zhì)：1/3在血管，2/3在臟器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養(yǎng)不良持續(xù)時間較長后才顯著下降。 b、 轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期8天，故對營養(yǎng)不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。 免疫功能測定：淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞計數(shù)×淋巴細(xì)胞百分比；皮膚遲發(fā)超敏實驗陰性機體免疫狀態(tài)差，間接提示營養(yǎng)不良。體重：體重指數(shù)BMI亞洲人正常值18.5-23kg/m2，23-25kg/m2超重，>25kg/m2肥胖。2,動態(tài)營養(yǎng)平定：氮平衡=攝入量（蛋白質(zhì)/6.25）排出量(尿素氮g/d+3g其他丟失量）3、營養(yǎng)風(fēng)險評估： NRS-2002分值營

9、養(yǎng)狀況評分疾病評分0正常無13個月內(nèi)體重下降>5%；未來時間內(nèi)食物攝入<正常需要的50%-75%；臀部骨折、慢性?。ǜ斡不?、COPD）、慢性透析、糖尿病、腫瘤22個月內(nèi)體重下降>5%；未來時間內(nèi)食物攝入<正常需要的25%-50%；BMI 18.5-20.5合并一般情況差；大型腹部手術(shù)、腦卒中、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤31個月內(nèi)體重下降>5%；未來時間內(nèi)食物攝入<正常需要的25%；BMI<18.5 合并一般情況差；頭部外傷、骨髓移植、ICU評分=+（年齡大于70歲再加1分，評分大于等于3的患者需要營養(yǎng)支持4、 營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍 營養(yǎng)不良輕度

10、中度 重度體重%>9080906079<60體重指數(shù)kg/m218.5231718.41616.9<16肱三頭肌皮折厚度%>9080906079<60上臂肌圍%>9080906079<60白蛋白g/L>30302524.920<20轉(zhuǎn)鐵蛋白g/L2.04.01.52.01.01.5<1.0前蛋白g/L>21.62.01.21.5<1.2外周淋巴細(xì)胞計數(shù)109/L>1500120015008001200<800氮平衡g/d-1+1-5-10-10-15<-155、 能量消耗的推算：1、 Harris Ber

11、edict公式男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A女：BEE=65.51+9.563W+1.85H4.676A*BBE：基礎(chǔ)能量消耗kcal；W：體重Kg； H：身高cm； A：年齡。 不同因素基礎(chǔ)能量增加量體溫升高1（37起）嚴(yán)重感染大手術(shù)骨折燒傷ARDS+12%+1030%+1030% +1030% +50150% +20%2、 體重法：BBE=2530Kcal/kg d×W3、 每日營養(yǎng)底物的配比葡萄糖量=NPC×50%÷4 脂肪供量= NPC×50%÷9氮供=0.100.25g/kg.d 熱/氮=100150

12、Kcal/1g胰島素量=葡萄糖量÷45 維生素：水溶性維生素10ml，脂溶性維生素10ml 微量元素：安達美1支 液體總量=5060ml/kg.d×W電解質(zhì):10%氯化鉀 3075ml ；0.9%氯化鈉 500-750ml；10%葡萄糖酸鈣20-40ml；MgSO4 20-30ml；2.16g甘油磷酸鈉1-3支。六、 營養(yǎng)液的配制技術(shù)（三升袋）1、 潔凈臺啟動20分鐘后使用；2、 配制人員穿潔凈工作衣或隔離衣，洗手，酒精擦拭至肘部以上；3、 配制好的營養(yǎng)液置4冰箱保存；4、 營養(yǎng)液的配伍禁忌： 葡萄糖pH34時穩(wěn)定，在堿性條件下易分解。 葡萄糖加入氨基酸后會發(fā)生聚合反應(yīng)，在

13、室溫時就可發(fā)生，最終聚合成褐色素。 氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質(zhì)，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故Cl與Na影響營養(yǎng)液的PH值 維生素大多不穩(wěn)定，維生素B在氨基酸中能分解維生素K1，而維生素K1遇光易分解，可用避光口袋。5、三升袋宜24小時勻速輸入（120-150ml/h）。1、脂肪乳滴速：20%中長鏈脂肪乳250ml 約2.5h。2、8.5%復(fù)方氨基酸18AA 1000ml 大于8h。 術(shù)后補液應(yīng)按三部分計算1、生理需要量：完全禁飲食情況下一般按2mL/（Kg.h）計算，其中1/5以等滲電解質(zhì)液（生理鹽水或平衡鹽液）補充，其余以葡萄糖液補充。2、當(dāng)日丟失量：各引流管及敷料的丟失量，此部分應(yīng)根據(jù)丟

14、什么補什么的原則。一般以平衡鹽液補充。3、累積損失量：根據(jù)病史、癥狀，體征判斷術(shù)前、術(shù)中的累積損失量，酌情分?jǐn)?shù)日補足。就本病例而言，如果每天補液超過3-4L則提示嚴(yán)重的蛋白質(zhì)丟失，應(yīng)補白蛋白。(1) 制定補液計劃根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃補液計劃內(nèi)容： 估計病人入院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量(體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量， 2000ml計算。補液具體媒介： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄

15、糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等； 補熱量常用l0葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。補液具體方法： 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿

16、量達到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當(dāng)于每小時250m1；注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度直壁；搶救休克時速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快 酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。 量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。 (2)安全補液的監(jiān)護指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)：正常為5l

17、0cm 水柱；CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補液并結(jié)強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補液試驗：10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全。 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多。 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當(dāng)。 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能

18、不全表現(xiàn)等。 (3)補液調(diào)整指標(biāo)有一點要強調(diào)，任何公式只為參考，不能機械執(zhí)行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進行調(diào)整：尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補液。如果補液量已達到

19、或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補液。保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補液；中心靜脈壓高，血

20、壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓（PAP）和肺動脈楔入壓（PWAP）以進一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。(4)燒傷補液：國內(nèi)多數(shù)單位的補液公式（改良的Brooke公式）：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.51，嚴(yán)重深度燒傷可為0.750.75；補液速度：開始時應(yīng)較快，傷后8小時補入總量的一半，另一半于以后16小時補入；傷后第二個2

21、4小時的一半，水份仍為2000ml。國內(nèi)另一常用公式，即、度燒傷面積（%）×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量（ml）；過重過輕者加減1000ml。總量中，以2000ml為基礎(chǔ)水分補充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進入的組織間。因此，輸入的液體要擴張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液，才能

22、維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。(5)水的代謝 人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪

23、失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。 4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來自飲水10001500mL 和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的

24、額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。 電解質(zhì) 1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。 2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是此數(shù)值。 3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰

25、離子。 4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 滲透壓 正常血漿滲透壓為290-310mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)血容量。血容

26、量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。 酸堿平衡 正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。-代謝性酸中毒代謝性酸中毒

27、外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）×體重（kg）×0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。 -代謝性

28、堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。脫水 1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗

29、利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%；重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。 2、 低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮

30、膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。 3、 等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。(6) 圍術(shù)期液體需要量 對圍術(shù)期液體需要量的估計，應(yīng)當(dāng)從兩個方面考慮：維持性液體治療需要量和補償性液體治療需要量。 1.維持性液體治療 指病人術(shù)前因進食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分。隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機體能量消耗的25用于隱性失水的散