2018病案管理制度

1、目錄一、管理組織二、醫(yī)院各部門對病案和病案管理的職責三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復印管理制度五、病案管理獎懲制度六、病案質控標準七、病案管理工作流程圖八、相關法律法規(guī)和規(guī)定1、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2、病歷書寫基本規(guī)范3、出院病歷內(nèi)容排序九、相關表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表（附：示蹤卡）3、病案復印登記表醫(yī)院病案管理領導小組為了加強病案質雖管理，保證醫(yī)療安全及醫(yī)療質雖，成醫(yī)院病案管理領導小組。(一) 成員如下：主任：副主任：委員：(1) 職責對病案管理存在的問題，提出解決方案的建議。(2) 定期抽取病案室對各病案管理情況的報告。(3) 監(jiān)督病案管理制度及醫(yī)院解決的實施情況。(

2、4) 審核申請新病案內(nèi)容、項目、格式的報告。(5) 組織與病歷書寫有關的教育培訓。(6) 定期向醫(yī)院領導匯報病案管理的工作。會議制度時間：每季度召開一次病案管理會議參加人員：全體領導小組成員及有關人員參加主持：組長召集：組長內(nèi)容：研究討論病案質雖、病案管理等方面存在的問題、提出解決辦法或改進操作的措施。附：1、各科室（部門）病案管理相關責任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復制制度各科室（部門）病案管理相關責任病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行管理責任制，；由科室、病案室（護士長）兼管具體實施。 （1）掛號、住院、收費處和病案

3、室責任準確使用病案號。認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內(nèi)容是否準確。嚴格住院病人病案的傳遞。按病案整理要求收集和整理資料。按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統(tǒng)的管理。對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。開展隨訪工作。（2）門診、急診、留觀和住院科室責任1）住院醫(yī)師的責任：仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。認真書寫（記錄）病案。愛護保管好病案。2）護士的責任：按操作常規(guī)填寫護理記錄。保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料。負責轉交出院病案。3）科主任（主治醫(yī)師以上）責任：按統(tǒng)一標準，檢查病案質雖和病案管理工作。督促指導下級醫(yī)師寫好病案。組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質

4、雖并審簽病案。實行病案質雖目標管理。與病案室聯(lián)系配合工作，提出改進病案質雖的建議。(3) 醫(yī)技科室責任認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報,盡雖縮短病人預約時間，防止延誤病情。病案管理小組責任培養(yǎng)全院醫(yī)務人員的病案質雖和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質雖和病案管理質雖。制定病案書寫規(guī)則、管理制度、病案質雖和管理標準等。解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。 醫(yī)院領導責任重視病案室的建設，特別是技術力雖、設施裝備、人員編設等。 加強對病案和病案管理工作的領導，充分發(fā)揮病案管理小組和病案管理人員的作用。教育全體醫(yī)務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發(fā)揮病案作

5、用，以推動醫(yī)療、保健、等工作。病歷保管制度1、門、急診病歷由患者自行保管。住院病歷自患者最后一次出院時間計算，保管年限不得少于30年。病案原件的銷毀應經(jīng)院長和或病案管理小組批準決定。2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護理部保管；除醫(yī)務人員外無關人員禁止翻閱病歷，但患者可就有關問題向主管醫(yī)師、護士咨詢。3、病人各種檢查、化驗結論應在出報告后24小時內(nèi)歸入病歷。4、住院病歷應在病人出院當天整理完畢，科級質控應在三天內(nèi)完成，每月5日將上月病歷由主任、護士長審核并送達病案管理（人員）部門，兩者須有移交記錄。5、院級質控應在一周內(nèi)完成，并整理歸檔。6、住院病歷因醫(yī)療活動等離開病區(qū)時，應由本院工作人員攜帶和保管

6、。7、任何機構、個人要求復印、復制、查閱病歷必須由醫(yī)務科批準，管理人員按規(guī)定完成復印等。8、本院工作人員查閱病案，不得將病案帶出病案室。9、存放病案庫房保持適當?shù)臏囟?、濕度，要有防火、防曬、防腐、防害和防污染等安全措施。病歷查閱及復制制度1、住院病歷查閱及復制由申請人提出，醫(yī)務科（醫(yī)生兼職）受理。2、申請人應符合醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定中第十二、十三條的規(guī)定。3、病歷的復印、復制應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后進行。4、復印、復制病歷時，由本院工作人員將病歷送達指定地點,申請人在場的情況下完成。5、復印、復制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報告單、各類同意書、手術及麻醉單記錄、護理記錄、出院記

7、錄，除此之外其它項目不予復制。6、申請人進行相關登記確認后，復制件加蓋醫(yī)院公章交申請人。7、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，在規(guī)定完成病歷的時限后雙方在場共同封存病歷。8、病案管理部門應設立病歷交接記錄本、病歷復制記錄本。9、復印復制病歷按規(guī)定收取工本費。病案管理獎懲制度一、差錯：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。無借條或批準手續(xù)，擅自出借病案。處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。病案責任性丟失，粘污，挖補，涂抹，水浸，雨淋等。二、缺點：寫錯或計算機錄錯病案號。掛號明顯掛錯科別。病案資料項目未按規(guī)定填寫或錄入計算機。漢語拼音拼錯、寫錯。建重號病案。歸檔病案排錯、插措。報告單歸檔（粘貼）錯。報告單處理未按規(guī)定。（11）病案整

8、理不合格。（12）“借閱病案”未按時催還或注銷。（13）不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。俱）發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫房隨意取走病案等。（15）醫(yī)療文書書寫未按規(guī)定時間完成。（16）出院病歷未按規(guī)定時間移交病案管理部門。（17）借出病歷未按時歸還。三、出現(xiàn)上述差錯之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，一例罰款100-500元;出現(xiàn)上述缺點之一者，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告仍未整改，則一例罰款10-50元，責任落實到具體個人。四、病案質H:評估成績優(yōu)秀者，參照年底評估獎勵方案。病案質控標準1、住院病歷評分標準（附表）2、護理質量評分標準（附表）3、門診病歷評分標準（附表）病案工作流程圖醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（

9、2013年版）第一章總則第一條為加強醫(yī)療機構病歷管理，保障醫(yī)療質雖與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權益，制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。第五條醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質雖定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質雖管理。第六條醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員

10、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章病歷的建立第七條醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第八條醫(yī)務人員應當按照病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫病歷。第九條住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術

11、安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢

12、查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。第三章病歷的保管第十條門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第十一條門（急）診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。第十二條門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。第十二條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需

13、要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章病歷的借閱與復制第十五條除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提

14、出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。第十七條醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條醫(yī)療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證

15、明材料和授權委托書；（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。第十九條醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔

16、助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復

17、印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條醫(yī)療機構受理復制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或專（兼）職人員，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構雙方確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構證明印記。第二十三條醫(yī)療機構

18、復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。第五章病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。第二十五條醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。第二十七條開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。第六章病歷的保存第二十八條醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第三十條醫(yī)療機構變更名稱時，所保