反流食管炎臨床路徑02798

1、反流食管炎臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必

2、須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3、4項可在住院前完成，也可在住院后進行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯劑等，建議應(yīng)用PPI類藥物。如：奧美拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；

3、 蘭索拉唑：30mg/次，靜脈滴注，一天1-2次； 泮托拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥：嗎丁啉：10mg/次， 三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5mg/次， 三餐前口服，一天3次；曲美不?。?.1mg/次，一天3次；4.亦可加用粘膜保護劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進入本路徑。2.藥物治療

4、無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。（十）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：2500-3500元。 二、反流食管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排化驗檢查門診胃鏡結(jié)果 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 完善有關(guān)檢查項目 向患者及家屬交代病情 完成三級醫(yī)師查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾

5、病護理常規(guī) 二級護理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥 質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二級護理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥 質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑： 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二級護理 飲食（根據(jù)病情） 質(zhì)子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施

6、、人員等） 入院護理評估 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時 觀察患者病情變化 預(yù)防反流注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素 常規(guī)護理 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素 常規(guī)護理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要診療工作 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)） 繼續(xù)觀察療效 完成病程記錄 繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意事項 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜 有病理檢查者追查病理報告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 出院門診隨診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二級護理 普食 藥物臨時醫(yī)囑： 胃粘膜保護藥長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二級/三級護理 普食 藥物臨時醫(yī)囑： 胃粘膜保護藥出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評估。主要護理工作 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因