反流食管炎臨床路徑02798

1、反流食管炎臨床路徑（縣級(jí)醫(yī)院版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必

2、須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。其中2、3、4項(xiàng)可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI或H2阻滯劑等，建議應(yīng)用PPI類藥物。如：奧美拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；

3、 蘭索拉唑：30mg/次，靜脈滴注，一天1-2次； 泮托拉唑：40mg/次，靜脈滴注，一天1-2次；2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時(shí)可加用促動(dòng)力藥：嗎丁啉：10mg/次， 三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5mg/次， 三餐前口服，一天3次；曲美不?。?.1mg/次，一天3次；4.亦可加用粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁凝膠：5ml/次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/次，口服，一天3次。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療

4、無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2500-3500元。 二、反流食管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為反流食管炎（ICD10：K21.0） 患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排化驗(yàn)檢查門診胃鏡結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完善有關(guān)檢查項(xiàng)目 向患者及家屬交代病情 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾

5、病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥 質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染篩查 腹部B超、心電圖、胸片長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 患者既往基礎(chǔ)用藥 質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 完成胸片、心電圖、腹部B超檢查長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食（根據(jù)病情） 質(zhì)子泵抑制劑，必要時(shí)加用促動(dòng)力藥、粘膜保護(hù)劑（根據(jù)胃鏡結(jié)果制定用藥方案）臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施

6、、人員等） 入院護(hù)理評(píng)估 常規(guī)胃鏡檢查后禁食2小時(shí) 觀察患者病情變化 預(yù)防反流注意事項(xiàng)（調(diào)整飲食，抬高床頭，慎用藥物等） 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素 常規(guī)護(hù)理 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素 常規(guī)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-6天住院第7天（出院日）主要診療工作 質(zhì)子泵抑制劑治療，指導(dǎo)治療者記錄用藥反應(yīng)（包括療效和有無不良反應(yīng)） 繼續(xù)觀察療效 完成病程記錄 繼續(xù)藥物治療，觀察療效和不良反應(yīng) 向患者交代出院后的注意事項(xiàng) 向治療者交代關(guān)于療程和療效觀察事宜 有病理檢查者追查病理報(bào)告，并向患者及家屬交代病理結(jié)果 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 出院門診隨診重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 普食 藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥長期醫(yī)囑： 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)/三級(jí)護(hù)理 普食 藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 胃粘膜保護(hù)藥出院醫(yī)囑： 今日出院 出院帶藥：治療療程812周 中重度反流性食管炎患者治療后應(yīng)復(fù)查胃鏡 PPI試驗(yàn)治療2周陰性者或正規(guī)治療無效患者，需重新評(píng)估。主要護(hù)理工作 服藥后癥狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因