我國新農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度及相關問題淺析

1、*大學論文題目中文我國新農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度相關問題淺析論文題目英文Analysis of some relevant issues of the new rural cooperative medical insurance作者中文 作者英文學號 學院 中文摘要中國是農(nóng)業(yè)大國，因而農(nóng)民的問題對我國的穩(wěn)定開展有著極其重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱為新農(nóng)合)，是目前農(nóng)村健康保障制度的核心，它的建立和運行有效緩解了參合農(nóng)民“就醫(yī)難、就醫(yī)貴的問題。從2003年開始試點，2021年已全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)，至今已經(jīng)取得了很大的成就。但新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種創(chuàng)新型的醫(yī)療保障體制，還有著一些問

2、題，需在實踐中不斷探索和完善，才能讓農(nóng)民最終得到真正的實惠。本文主要介紹新農(nóng)合的成果及意義，并通過對新農(nóng)合實行的過程中出現(xiàn)的道德風險防范問題、信息系統(tǒng)建設以及異地就醫(yī)問題進行分析，并提出相關的建議。 關鍵詞：新農(nóng)合、道德風險、信息管理系統(tǒng)、異地就醫(yī)AbstractChina is a large agricultural country, so the farmers problem has a very important influence on our countrys stability and development. The new rural cooperative medica

3、l system (hereinafter referred to NCMS) is the core of rural health protection system. In recent years, Chinas new rural cooperative medical cooperative medical policy, the insured person is managed locally. Begin pilot from 2003, by 2021 NCMS had fully covered rural areas and had achieved remarkabl

4、e success. But as an innovative remedial security system, the new rural cooperative medical system still has some problems those need to be explored ceaselessly in practice, so that the farmer can eventually get real benefits from the NCMS. This paper mainly introduces the achievements and significa

5、nce of the new rural cooperative medical system. And through the process of the new rural cooperative medical system implementation, I find that there some fundamental problems, such as moral hazard, the construction of the information management system and remote medical treatment. I will analyze t

6、hese problems and put forward some related proposals.Key: the new rural cooperative medical system, moral hazard, the construction of the information management system, remote medical treatment第一章 新農(nóng)合成果及意義新農(nóng)合制度，是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2-3個縣市先行試點，取得經(jīng)

7、驗后逐步推開。到2021年，實現(xiàn)在全國建立根本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，提高農(nóng)民健康水平。新農(nóng)合以各級政府為主導，參合農(nóng)民、地方政府、國家三分進行資金統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度，其性質(zhì)實現(xiàn)了從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的社區(qū)統(tǒng)籌保障制度向國家社會保險福利制度的轉(zhuǎn)變。新農(nóng)合成果至2021年，全國有2716個縣(區(qū)、市)開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口數(shù)達8.33億人，比2021年增加1800萬人;參合率。1我國出臺的?新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案細那么?中，對參合醫(yī)療補助作了詳細規(guī)定，補助封頂線為3萬元，縣外、縣內(nèi)縣級和縣內(nèi)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療的報銷比例為30%、50%、60%。

8、醫(yī)療補助標準的進一步提高，切實減輕了農(nóng)民的負擔，提高了農(nóng)民參合的積極性，促進了新農(nóng)合的進一步開展。表1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況 2021 2021參合人口數(shù)億人 8.33 參合率% 94.0 當年籌資總額億元 944.4 人均籌資元 113.4 當年基金支出億元 922.9 當年補償支出受益人次億人次 7.59 意義新農(nóng)合是以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供根本的醫(yī)療預防保健效勞，滿足農(nóng)民的根本醫(yī)療效勞需求，減少因病致貧，到達保障和增進農(nóng)民健康的目的。1.3.1新農(nóng)合有效激發(fā)了農(nóng)民的醫(yī)療需求并提高了其健康水平新農(nóng)合改變了農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療

9、保障的現(xiàn)狀2，在新農(nóng)合制度的作用下，農(nóng)民的疾病負擔減輕，因病致貧、因病返貧的比例得到下降，健康水平得到提高。這一制度有效地提高了農(nóng)民對于衛(wèi)生效勞的購置力，以政府作為主體出資人，直接把錢補貼給“需方，即參合農(nóng)民的一項制度，新農(nóng)合在減輕了農(nóng)民患者的衛(wèi)生費用的同時提高了其醫(yī)療衛(wèi)生效勞的可及性，參合農(nóng)民在看病就醫(yī)時能獲得了一定的補償與報銷，醫(yī)療的費用有效減輕激活并釋放了農(nóng)民原本被壓抑的潛在醫(yī)療需求3。中央政策的支持與引導不僅使某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起死回生，也促使一些已經(jīng)解體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在政府扶持下獲得新生。對參合農(nóng)村居民衛(wèi)生效勞利用有一定的促進作用，最直接的影響就是基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務量的增加。由于衛(wèi)生效勞量增

10、加，各衛(wèi)生院的收入均有明顯增加。在對山東省某縣新農(nóng)合的實施前后情況比照研究中發(fā)現(xiàn)，2個試點縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2004 年的總收入與 2002 年相比平均總收入增長了50.79%，而非試點縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均增長了 17.52%，試點縣增長的速度要快于非試點縣4。政府在推行新農(nóng)合開展的過程中，加大了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，包括公共財政的撥付與根底設施的改善等，衛(wèi)生院的診療條件不斷得到加強。同時為了滿足群眾不斷增長的醫(yī)療需求數(shù)量與質(zhì)量，必然要求政府采取措施各項配套措施去提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術水平，如選派醫(yī)生外出進修，配套醫(yī)療設備等3。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施帶來的綜合效應使得衛(wèi)生資源不斷向農(nóng)村轉(zhuǎn)移。系統(tǒng)如

11、下：第二章 新農(nóng)合實行中的問題 醫(yī)療效勞領域因其消費的不確定性、信息的不對稱性等內(nèi)在特點以及福利性、公益性和外部性等社會屬性，是道德風險發(fā)生頻率最高，造成損失最大，又最難以躲避的領域5。醫(yī)療保險領域的道德風險，包括需方道德風險與供方道德風險兩個方面。因我國農(nóng)村合作醫(yī)療本身籌資與保障力度都不是很高，所以對患者醫(yī)療費用的補償采取了非常嚴格的限制，如較高的起付線與較低的封頂線，以及較低的補償率等。所以需方道德風險并不顯著，相對嚴重的是供方的道德風險問題6。供方道德風險主要表現(xiàn)為誘導需求。所謂誘導需求是指醫(yī)院或醫(yī)生利用自身的信息優(yōu)勢。誘導患者選擇超過必需標準以上的診療工程，比方延長住院天數(shù)、開高價藥、

12、誘導病人去做一些不必要的檢查工程等。誘導需求之所以存在，是因為醫(yī)生相對于患者及家屬有極強的信息優(yōu)勢。而導致醫(yī)生這種行為的原因又在于其的收入多與所提供的效勞數(shù)量直接相關。隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步建立，社會保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務量大大增加，傳統(tǒng)的手工管理方式早已無法適應新的業(yè)務需要。雖然近幾年我國正在進行新農(nóng)合的信息化建設，但新農(nóng)合業(yè)務管理涉及新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參合農(nóng)民等多方主體，其覆蓋面廣、人員復雜、定點醫(yī)療機構(gòu)分散、相關信息量大。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療流程，由于缺乏將整個合作醫(yī)療業(yè)務連接起來的聯(lián)系技術，開展合作醫(yī)療管理的整個信息流被肢解分割，組織成員難以充分了解并掌握

13、整個業(yè)務過程的全部信息，流程嚴格按時序進行，依次傳遞，充滿機械性、封閉性。同時原信息系統(tǒng)只有相關賬目和報銷記錄并沒有記錄參保者的病情，無法對參保人的病情進行跟蹤或者連續(xù)的治療，當病人跨區(qū)治療時又會造成原來的病情形成盲區(qū)，不利于病人的診治。表2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息化的歷史沿革年份 進度與成果2000 社保核心平臺正式發(fā)布并投入使用 2001 全國己有21個省市約120個統(tǒng)籌單位在使用社保核心平臺2002 明確社會保障信息系統(tǒng)建設作為全國電子政務建設的12項重點工程一2003 有三分之一的省區(qū)市第一批進入全國聯(lián)網(wǎng)，建成全國網(wǎng)雛型2004 完成了部一省勞動保障業(yè)務專網(wǎng)建設2005 72%的地市級以

14、上城市實現(xiàn)了與省數(shù)據(jù)中心的聯(lián)網(wǎng)；城域網(wǎng)己經(jīng)覆蓋到64%的經(jīng)辦機構(gòu)2006 公共衛(wèi)生信息化建設與應用進入更具實質(zhì)性的建設階段2007 “中國千家農(nóng)村醫(yī)院數(shù)字化扶持工程，工程為期5年，自2007年7月31日至2021年7月31日止2021 4月7日公布的?醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2021-2021年)?逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，開展區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 我國現(xiàn)行的新農(nóng)合實行屬地管理模式，醫(yī)療費用結(jié)算由參保地醫(yī)保機構(gòu)核算。隨著醫(yī)保覆蓋范圍的逐漸擴大，參保人員的流動性也相應增強，在本地參保而在異地居住等發(fā)生在異地的就醫(yī)行為逐漸增多，這種參保地的相對固定性與就醫(yī)地之間的流動性形成了矛盾7。目

15、前，異地就醫(yī)人員的費用報銷困難，手續(xù)復雜，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用核實和基金監(jiān)管難度大，地方政府為保自身利益不愿接納異地就醫(yī)人員等問題明顯，也同樣加重了參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的矛盾。當然我國的醫(yī)保機構(gòu)對于異地就醫(yī)的管理也嘗試過一些方法，比方：(1)在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設立假設干醫(yī)保定點機構(gòu)，實行醫(yī)療效勞異地委托管理； (2)本地參保人員異地就醫(yī)必須在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關手續(xù)前方可轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付，待費用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報銷。從目前運行的情況來看，參保人員異地就醫(yī)和報銷程序繁瑣，醫(yī)療費用控制效果不理想。因此加強異地就醫(yī)管理并實現(xiàn)真正意義上的異地醫(yī)保轉(zhuǎn)移，“抓緊研

16、究制定社會保險關系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)方法 8已經(jīng)成為我國現(xiàn)今新農(nóng)合急需解決的問題。第三章 解決建議有效躲避道德風險.1改良醫(yī)療費用的支付方式，抑制供方誘導需求以英國為例，NHS醫(yī)療費用支付方式實施的是總額預算制，通過總額預算制來抑制供方的誘導需求。同時為了防止因?qū)嵤┛傤~預算制所帶來醫(yī)療效勞質(zhì)量的下降，NHS對全科醫(yī)生實行按人頭付費制度。這一制度的實施使人頭費在全科醫(yī)生總經(jīng)濟收入中的比重也由原來的40%上升到60%，對全科醫(yī)生隊伍建設起到了穩(wěn)定作用。除人頭費外，全科醫(yī)生還有其他方面的收入，如夜間出診費、小外科手術報酬等，所有這些收入都促使全科醫(yī)生努力提高效勞質(zhì)量。9因此對于我國新農(nóng)村制度實施按效勞工

17、程付費機制，會激發(fā)供方產(chǎn)生道德風險的動機，因此，改良醫(yī)療費用的支付方式成為防范道德風險的重要舉措之一。首先，逐步改效勞工程收費為總額預付制收費。定期向醫(yī)療機構(gòu)支付確定數(shù)額的醫(yī)療費用，超支局部由醫(yī)療機構(gòu)自身墊付。這種醫(yī)療費用支付方式能夠有效約束醫(yī)療效勞供方的行為，促使其提高本錢識和費用節(jié)約意識，從而保證有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大化的效應；其次，通過改良醫(yī)療費用支付方式，弱化醫(yī)療機構(gòu)效用的提升與醫(yī)療效勞供應量之間的的正相關關系，可以端正醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的醫(yī)務行為，促使其在改良效勞質(zhì)量的同時控制醫(yī)療費用尤其是不合理醫(yī)療費用的持續(xù)攀升，逐步減少醫(yī)療供方誘導醫(yī)療消費的現(xiàn)象，從而能夠防范醫(yī)療效勞供方的道德

18、風險行為的發(fā)生。3.1.2重建醫(yī)德，加強社會主義精神文明建設 道德風險的防范與躲避不僅依賴于外在的約束機制，更要通過內(nèi)在自律機制的作用，因而建設誠信文明的法制社會，特別是重建醫(yī)德，構(gòu)成防范道德風險的有效保障。相對于那些外在強制性的約束機制來說，內(nèi)在自律機制是最有效的防范措施，也是本錢最低的防范手段，成為新形勢下防范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度道德風險問題的重要路徑。加強醫(yī)療職業(yè)道德體系建設，并將其納入對醫(yī)生的考評制度體系之中。同時要通過相應的監(jiān)管機制，保證醫(yī)生能夠真正的遵守職業(yè)道德與操守。信息化建設建議新農(nóng)合管理的計算機化是一項規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的根本模式是：以新農(nóng)合管理中心為信息系統(tǒng)的中心(

19、有自己的效勞器)，與全省各定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合計算機管理網(wǎng)絡系統(tǒng)(實行省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級網(wǎng)絡覆蓋)，真正實現(xiàn)全省一張網(wǎng)。新農(nóng)合的信息化應包含以下四個特性：1.先進性 2.標準化與標準化 3.平安與可靠性 4.靈活性與持續(xù)性。10同時逐步實現(xiàn)構(gòu)建全國新農(nóng)和信息化管理，也應該注意藥品、醫(yī)療效勞工程、醫(yī)院等級、地區(qū)等的編碼方式統(tǒng)一。新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)由于涉及部門多，人員多，信息量大，建設相對復雜，且需要較高的穩(wěn)定性、平安性，對所需的軟件與硬件支持環(huán)境要求較高，因而建設與維護需要較大數(shù)目的資金。為此，要加大財政在新農(nóng)合投入的比例，增加對新農(nóng)合信息化建設的專項支出，落

20、實信息系統(tǒng)建設經(jīng)費并保障信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)。同時應完善分級負擔的新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)建設資金保障機制，兼顧建設和日常維護，發(fā)揮信息系統(tǒng)的效益，提高管理水平。我國各地在信息產(chǎn)業(yè)的投入與開展、信息化根底設施建設、信息資源、IT 從業(yè)人員的規(guī)模與素質(zhì)等很多方面存在著不同程度的不均衡開展狀況，因而對于貧困地區(qū)不僅要提供充足經(jīng)費，人才的提供也十分重要，可以通過引進與培養(yǎng)相結(jié)合的方法建設高素質(zhì)的管理團隊。其一、通過公開招聘、考試錄用等途徑，從高等院校、科研院所、企業(yè)等單位引進具有豐富經(jīng)驗的信息管理專業(yè)人才；其二，要從現(xiàn)有管理人員中選派一批已初步掌握計算機根本知識、熟悉計算機業(yè)務的年輕人，到高等院校、網(wǎng)絡工程公司學

21、習、進修，實現(xiàn)技術管理與二次開發(fā)的部門化、本地化。其三，要建立和制定切實可行的鼓勵政策，吸引人才，穩(wěn)定隊伍，為新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)的更新和維護提供穩(wěn)定的人才保證。建立市級衛(wèi)生信息中心，以各縣區(qū)參合農(nóng)民根本信息為根底建立市級農(nóng)民健康檔案中心數(shù)據(jù)庫，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)對單位將首次普查獲得的個人健康相關信息錄入中心數(shù)據(jù)庫，形成個人健康根底檔案。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位為終端，將后續(xù)在醫(yī)療衛(wèi)生效勞中產(chǎn)生的健康相關信息作為個人健康檔案中。11并將預防接種，家族病史，生育情況等納入電子病歷，建設一個數(shù)據(jù)共享平臺，方便參?；颊咴诋惖鼐歪t(yī)時醫(yī)生根據(jù)健康記錄進行更加準確方便的診治。同時必須加強數(shù)據(jù)平安與更新工作，是

22、的電子病歷真正為農(nóng)民提供方便。相關建議一局部農(nóng)民選擇外地就醫(yī)的一個主要原因就是當?shù)氐尼t(yī)院醫(yī)療水平較低，難以取得農(nóng)民的信任，因而減少因異地就醫(yī)產(chǎn)生的困境的一個方面是提高基層醫(yī)療水平。加大對基層醫(yī)院的財政投入，為其提供較先進的醫(yī)療所設施與充足的質(zhì)量可靠的藥品。建設有水平的醫(yī)療隊伍，采取引進與內(nèi)培的方式，為基層醫(yī)院提供好的醫(yī)師，并對基層中的醫(yī)務工作人員進行培訓，并進行考核，不斷提高基層的醫(yī)療效勞水平與質(zhì)量，以吸引更多參合患者。醫(yī)保政策和設立異地合作機構(gòu)由于政策不統(tǒng)一，地區(qū)之間由政策因素而形成的經(jīng)濟上的差異也難以剝離，導致了參保人員墊付的醫(yī)療費用難以報銷，通常異地就醫(yī)人員負擔的醫(yī)療費用都要高于參保地參保人員所支付的。7因此，建立統(tǒng)一的醫(yī)保異地就醫(yī)政策來實現(xiàn)無障礙的就醫(yī)和轉(zhuǎn)移變得刻不容緩?？梢酝ㄟ^逐步建設一個完備的信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)業(yè)務的相互聯(lián)網(wǎng)，異地業(yè)務辦理融入本地日常業(yè)務經(jīng)辦管理系統(tǒng)之中，方便轉(zhuǎn)移接續(xù)管理，實現(xiàn)住院和門診醫(yī)療費用數(shù)據(jù)傳輸，進行異地就醫(yī)醫(yī)療費用網(wǎng)絡結(jié)算。并逐步實現(xiàn)藥品、治療工程、醫(yī)療設施目錄及價格、基金支付標準、數(shù)據(jù)信息標準、網(wǎng)絡系統(tǒng)接口等的全國統(tǒng)一?？梢栽诋惖鼐歪t(yī)較集中的地方設立異地定點醫(yī)療機構(gòu)，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，在就醫(yī)地勞動保障部門確定的定點醫(yī)療機構(gòu)中適中選擇，與之簽訂醫(yī)療效勞協(xié)議實行異地定點，實現(xiàn)就醫(yī)地或常駐地定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險協(xié)議管理或聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費用