2017年預(yù)防接種工作相關(guān)表格

1、附件三 預(yù)防接種工作相關(guān)表格表2-1 國家免疫規(guī)劃疫苗計劃報表(各級通用)57表2-2 第二類疫苗計劃報表（各級通用）58表2-3 疫苗出入庫登記表(參考格式)59表3-1 冷鏈設(shè)備檔案表60表3-2 冷鏈設(shè)備溫度記錄表61表3-3 疫苗運輸溫度記錄表59表4-1 預(yù)防接種證（參考格式）60表4-2 預(yù)防接種卡（參考格式）65表4-3 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單68表5-1 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案報告卡69表5-2 群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表70表5-3 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表71表5-4 預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷書74表6-1 國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報表(各級

2、通用)77表6-2 第二類疫苗預(yù)防接種情況報表(各級通用)78表9-1 人口情況報表(各級通用)79表9-2 接種單位檔案表80表2-1 _年國家免疫規(guī)劃疫苗計劃報表(各級通用) 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）總?cè)丝跀?shù)： 出生率： 流動人口調(diào)整系數(shù)： %疫 苗目標人口數(shù)規(guī)格接種劑數(shù)損耗系數(shù)預(yù)計年底庫存數(shù)計劃數(shù)（劑）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰滅活疫苗1脊灰減毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻風疫苗1麻腮風疫苗1A群流腦多糖疫苗2A群C群流腦多糖疫苗2乙腦減毒活疫苗2乙腦滅活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗2填寫說明：目標人口數(shù)=總?cè)丝跀?shù)×出生率×流動人口調(diào)整系數(shù)；“流動人口調(diào)整系數(shù)

3、”以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動情況估算對目標年齡組的調(diào)整系數(shù)；“規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒；預(yù)計庫存數(shù)：包括本級和下級報告的預(yù)計庫存數(shù)填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表2-2 第二類疫苗計劃報表（各級通用） 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），接種單位： 疫苗計劃數(shù)（劑次）疫苗計劃數(shù)（劑次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23價肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎結(jié)合疫苗麻風疫苗出血熱疫苗麻腮疫苗鉤體疫苗麻腮風疫苗炭疽疫苗風疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗傷寒疫苗乙腦減毒活疫苗布病疫苗乙腦滅活疫苗鼠疫疫苗A群C群流腦多糖疫苗霍亂疫苗A群C群流腦結(jié)合疫苗森林腦炎疫苗ACYW135流腦疫苗脊灰滅活疫苗甲肝減毒

4、活疫苗戊肝疫苗甲肝滅活疫苗百白破IPV和Hib五聯(lián)疫苗甲乙肝疫苗百白破Hib四聯(lián)疫苗Hib疫苗流腦Hib聯(lián)合疫苗水痘疫苗EV71疫苗輪狀病毒疫苗 填報日期： 年 月 日 填報單位（蓋章）： 填報人： 表2-3 疫苗出入庫登記表(參考格式)疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 批號： 疫苗屬性：1第一類 2第二類 劑型：1液體 2凍干 3丸劑 4 其他 規(guī)格： 劑/支或粒 有效日期： 年 月 日 批準文號： 批簽發(fā)合格證明編號： 進口通關(guān)單編號： 日期出入庫類型來源/去向單位入庫數(shù)(支/粒)出庫數(shù)(支/粒)庫存數(shù)(支/粒)對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：疫苗按品種、生產(chǎn)企業(yè)和批號管理；“出入庫類型”：

5、領(lǐng)取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；批號按疫苗標明的實際批號填寫；表格的具體形式可根據(jù)需要調(diào)整，但應(yīng)包含以上內(nèi)容。 表3-1 冷鏈設(shè)備檔案表設(shè)備名稱：冷藏車 疫苗運輸車 普通冷庫 低溫冷庫 普通冰箱 冰襯冰箱 低溫冰箱 冷藏箱 備用冷庫制冷機組 發(fā)電機 冷藏包 冰排設(shè)備編碼： 設(shè)備來源：中央財政 省財政 市財政 縣財政 國際項目 自購 其他來源 生產(chǎn)企業(yè)： 設(shè)備型號： 出廠編號： 總 容 積： 升到貨日期： 年 月 日啟用日期： 年 月 日收貨人簽名： 保管人簽名： 當前狀態(tài)：正常 待修 報廢 備用當前使用單位： 維修記錄:損壞

6、日期故障原因是否修復(fù)修復(fù)日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準單位(蓋章)填寫說明：每個冷鏈設(shè)備填寫一張檔案表，設(shè)備的當前運轉(zhuǎn)狀態(tài)應(yīng)根據(jù)變化情況更新；冷鏈設(shè)備編碼規(guī)則：單位編碼10位+設(shè)備名稱編碼2位+順序碼4位；容積單位換算為升；冷藏包和冰排在“冷鏈設(shè)備運轉(zhuǎn)狀況報表”中每年匯總報告一次可用數(shù)量。表3-2 _年_月冷鏈設(shè)備溫度記錄表冷鏈設(shè)備名稱: 設(shè)備編碼： 使用單位： 記錄日期記錄時間溫度()記錄人記錄日期記錄時間溫度()記錄人冷藏冷凍冷藏冷凍1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午

7、下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填寫說明：每臺冷鏈設(shè)備每月一張表，每天記錄2次溫度，間隔不少于6小時。表3-3 疫苗運輸溫度記錄表出/入庫日期： 年 月 日 出/入庫單號： 疫苗運輸工具：冷藏車 疫苗運輸車 其他_疫苗冷藏方式：冷藏車 車載冷藏箱 其他_運輸疫苗情況:疫苗名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格(劑/支或粒)批號有效日期數(shù)量(支或粒)用途運輸溫度記錄:日期/時間疫苗儲存溫度冰排狀態(tài)環(huán)境溫度啟運 年 月 日 時 分 途中 年 月 日

8、時 分 年 月 日 時 分 年 月 日 時 分 到達 年 月 日 時 分 啟運至返回時行駛千米數(shù)：_送貨單位:_送貨人簽名：_收貨單位:_收貨人簽名：_填寫說明：本表供各級發(fā)放/購進疫苗運輸時填寫；出入庫單號為單位編碼+年月日+2位流水號；運輸超過6小時需記錄途中溫度，每天記錄2次，間隔不少于6小時；使用無自動溫度顯示的冰排保冷設(shè)備時，只在啟運和到達時填寫冰排狀態(tài)（凍結(jié)、冰水混合物、完全融化）；疫苗用途：常規(guī)接種/群體性接種/應(yīng)急接種。表4-1 預(yù)防接種證（參考格式）一、兒童基本資料兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日出生醫(yī)院： 出生體重: 千克監(jiān)護人

9、姓名： 與兒童關(guān)系： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）過敏史： 接種禁忌： 接種單位聯(lián)系電話： （條形碼）發(fā)證單位(簽章)： 發(fā)證日期 年 月 日預(yù)防接種記錄疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效期生產(chǎn)企業(yè)接種單位接種人員乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效期生產(chǎn)企業(yè)接種單位接種人員麻腮風疫苗12A群流腦多糖疫苗12AC群流腦多糖疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效期生產(chǎn)企業(yè)接種單位接種

10、人員表4-2 預(yù)防接種卡（參考格式）兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時出生醫(yī)院： 出生體重: 千克監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）預(yù)防接種異常反應(yīng)史： 接種禁忌： 傳染病史: 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號疫苗有效期生產(chǎn)企業(yè)接種人員備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗麻腮風疫苗12A群流腦多糖疫苗12A群C群流腦多

11、糖疫苗12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號疫苗有效期生產(chǎn)企業(yè)接種人員備注乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12預(yù)防接種證與預(yù)防接種卡填寫說明一、預(yù)防接種證格式1、 預(yù)防接種證主要內(nèi)容為：兒童基本資料、疫苗免疫程序、預(yù)防接種記錄、兒童監(jiān)護人須知。其中“預(yù)防接種記錄”可增加空白頁。2、 各省可根據(jù)需要，增加疫苗可預(yù)防疾病、接種禁忌、接種預(yù)約、查驗預(yù)防接種證記錄、異常反應(yīng)記錄、患病記錄和抗體水平檢測記錄等內(nèi)容。3、 預(yù)防接種證大小為10cm×14cm，采用線裝式，使用可實現(xiàn)證書打印的紙質(zhì)材料制作，雙面印刷。4、 預(yù)防接種證各頁上、下、左、右的頁邊距均為1cm

12、；除正面和背面外，預(yù)防接種證各頁的標題統(tǒng)一采用五號黑體字，正文采用六號宋體字。二、預(yù)防接種卡格式1、 預(yù)防接種卡內(nèi)容包括兒童基本資料和預(yù)防接種記錄兩部分，共兩頁。2、 預(yù)防接種卡標題推薦采用四號黑體字，正文采用五號宋體字，可使用A4或16開（18.4cm×26cm）大小的硬質(zhì)紙張，雙面印刷。三、兒童基本情況與預(yù)防接種記錄1、 “兒童編碼”為兒童18位唯一碼，由“建檔縣國標碼6位建檔接種單位編碼4位（鄉(xiāng)編號2位接種單位編號2位）出生年份4位流水號4位”組成，可通過兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)自動生成，是查詢兒童信息的識別碼，也是條形碼等識別介質(zhì)中的識別碼。2、 “兒童姓名”可暫缺，兒童取名

13、后應(yīng)及時補充記錄；“出生日期”和其它各種日期均為公歷日期，按年/月/日格式填寫；“監(jiān)護人姓名”只填寫一個，并在“與兒童關(guān)系”中注明母親、父親或其它關(guān)系；“家庭住址”應(yīng)詳細填寫至門牌號，“戶籍住址”只填寫至鄉(xiāng)級。3、 “發(fā)證單位”須加蓋接種單位公章。使用條形碼的兒童預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)實施地區(qū)，應(yīng)將條形碼粘貼或打印在預(yù)防接種證的“條形碼”處，條形碼編號應(yīng)與兒童18位編碼一致。4、 每次完成預(yù)防接種后，接種人員應(yīng)將接種日期、接種部位、疫苗批號、生產(chǎn)企業(yè)、接種單位等內(nèi)容登記到預(yù)防接種證中，并簽名；同時將接種日期、接種部位、疫苗批號、有效日期、生產(chǎn)企業(yè)、接種人員等內(nèi)容登記到兒童預(yù)防接種卡中。其中，“接

14、種部位”只填寫注射用疫苗的接種部位：1-左側(cè)上臂，2-右側(cè)上臂、3-左側(cè)大腿、4-右側(cè)大腿。5、 “備注”欄用于記錄某疫苗某劑次預(yù)防接種的其他重要信息，例如：接種乙肝疫苗的種類(酵母苗/CHO苗)、特殊情況下的不同接種劑量等等。表4-3 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單（存根聯(lián)/上報聯(lián)/監(jiān)護人聯(lián)）一、家庭情況監(jiān)護人姓名： 與兒童關(guān)系： 聯(lián)系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）二、兒童情況姓名： 性別：男 女 出生日期： 年 月 日 時出生體重: 千克三、預(yù)防接種情況（一）首劑乙肝疫苗接種日期： 年 月 日 時，疫苗種類：酵母

15、CHO疫苗批號： 有效日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)： 接種部位：（左上臂、右上臂） 監(jiān)護人簽名： 接種人員簽名： （二）卡介苗接種日期： 年 月 日 時疫苗批號： 有效日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)： 接種部位：（左上臂、右上臂） 監(jiān)護人簽名： 接種人員簽名： 接生單位（蓋章） 轉(zhuǎn)卡日期 年 月 日 表5-1 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個案報告卡1. 編碼 2. 姓名* 3. 性別*1男 2女4. 是否孕婦或哺乳期婦女1孕婦 2哺乳期婦女 3均否5. 出生日期* 年 月 日6. 職業(yè) 7. 現(xiàn)住址 8. 聯(lián)系電話 9. 監(jiān)護人 10. 可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗名稱*規(guī)格(劑/支或

16、粒)生產(chǎn)企業(yè)*疫苗批號*接種日期*接種組織形式接種劑次*接種劑量(ml或粒)*接種途徑*接種部位*疫苗類型*12311. 反應(yīng)發(fā)生日期* 年 月 日 接種至出現(xiàn)癥狀的間隔 天 . 小時12. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 年 月 日13. 就診單位 14. 主要臨床經(jīng)過* 發(fā)熱（腋溫）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6局部紅腫(直徑cm) * cm 1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0局部硬結(jié)(直徑cm)* cm 1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0其它癥狀哭鬧 嗜睡 食欲不振 乏力頭痛 頭暈 皮疹 肌痛 關(guān)節(jié)痛出汗 瘙癢 麻木 胸悶 心悸 面色蒼白咳嗽 流涕 咽

17、紅惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉其它 15. 初步臨床診斷 其它初步臨床診斷 16. 是否住院*1是 2否17. 病人轉(zhuǎn)歸*1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 6 加重 3 后遺癥 4死亡 5不詳18. 初步分類*1 一般反應(yīng) 2 待定19. 反應(yīng)獲得方式1被動監(jiān)測報告 2主動監(jiān)測報告20. 報告日期* 年 月 日21. 報告單位* 22. 報告人 23. 聯(lián)系電話 24. 錄入時間 * 年 月 日25. 最后修改時間* 年 月 日26. 錄入單位 27. 錄入人 說明：* 為關(guān)鍵項表5-2 群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)登記表群體性AEFI編碼： 縣國標碼首例發(fā)生年份編號 發(fā)生地區(qū)： 疫苗名稱*： 生產(chǎn)企業(yè)*： 規(guī)格(

18、劑/支或粒) ： 有無批簽發(fā)合格證： 接種單位： 接種人數(shù)*： 反應(yīng)發(fā)生人數(shù)*： 報告單位*： 報告人： 聯(lián)系電話： 錄入時間： 年 月 日 最后修改時間： 年 月 日 錄入單位： 錄入人： 編號姓名*性別*出生日期*疫苗批號*接種日期*接種組織形式*疫苗類型*接種劑次*接種劑量*接種途徑*接種部位*反應(yīng)發(fā)生日期*發(fā)現(xiàn)/就診日期*是否住院*病人轉(zhuǎn)歸*反應(yīng)獲得方式報告日期*調(diào)查日期*發(fā)熱（腋溫）*局部紅腫（直徑cm）*局部硬結(jié)（直徑cm）*其它癥狀作出結(jié)論的組織*組織級別*反應(yīng)分類*最終臨床診斷*是否嚴重AEFI錄入日期最后修改日期錄入單位錄入人說明： * 為關(guān)鍵項目。表5-3 疑似預(yù)防接種異常

19、反應(yīng)個案調(diào)查表一、基本情況1. 編碼* 2. 姓名* 3. 性別*1男 2女4. 是否孕婦或哺乳期婦女1孕婦 2哺乳期婦女 3均否5. 出生日期* 年 月 日6. 職業(yè) 7. 現(xiàn)住址 8. 聯(lián)系電話 9. 監(jiān)護人 二、既往史1. 接種前患病史1有 2無 3不詳如有，疾病名稱 2. 接種前過敏史1有 2無 3不詳如有，過敏物名稱 3. 家族患病史1有 2無 3不詳如有，疾病名稱 4. 既往異常反應(yīng)史1有 2無 3不詳如有，反應(yīng)發(fā)生日期 年 月 日接種疫苗名稱 臨床診斷 三、可疑疫苗情況（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名稱* 2. 規(guī)格(劑/支或粒) 3. 生產(chǎn)企業(yè)* 4.

20、 疫苗批號* 5. 有效日期 6. 有無批簽發(fā)合格證書 7. 疫苗外觀是否正常 8. 保存容器 9. 保存溫度() 10. 送檢日期 11. 檢定結(jié)果是否合格 四、稀釋液情況疫苗1疫苗2疫苗31. 稀釋液名稱 2. 規(guī)格(ml/支) 3. 生產(chǎn)企業(yè) 4. 稀釋液批號 5. 有效日期 6. 稀釋液外觀是否正常 7. 保存容器 8. 保存溫度（） 9. 送檢日期 10. 檢定結(jié)果是否合格 五、注射器情況疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名稱 2. 注射器類型 3. 規(guī)格(ml/支) 4. 生產(chǎn)企業(yè) 5. 注射器批號 6. 有效日期 7. 送檢日期 8. 檢定結(jié)果是否合格 六、接種實施情況疫苗1疫苗2疫

21、苗31. 接種日期* 2. 接種組織形式* 3. 疫苗類型 4. 接種劑次* 5. 接種劑量(ml或粒)* 6. 接種途徑* 7. 接種部位* 8. 接種單位 9. 接種地點 10. 接種人員 11. 有無預(yù)防接種培訓合格證 11接種實施是否正確 七、臨床情況1. 反應(yīng)發(fā)生日期* 年 月 日 接種至出現(xiàn)癥狀的間隔 天 . 小時2. 發(fā)現(xiàn)/就診日期* 年 月 日3. 就診單位 4. 主要臨床經(jīng)過* 發(fā)熱（腋溫）* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6局部紅腫(直徑cm) * cm 1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0局部硬結(jié)(直徑cm)* cm 1 2.5 2 2.

22、6-5.0 3 5.0其它癥狀哭鬧 嗜睡 食欲不振 乏力頭痛 頭暈 皮疹 肌痛 關(guān)節(jié)痛出汗 瘙癢 麻木 胸悶 心悸 面色蒼白咳嗽 流涕 咽紅惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉其它 5. 初步臨床診斷 其它初步臨床診斷 6. 是否住院治療*1是 2否如是，醫(yī)院名稱 病歷號 住院日期 年 月 日出院日期 年 月 日7. 病人轉(zhuǎn)歸*1痊愈 2好轉(zhuǎn) 6 加重 3 后遺癥 4死亡 5不詳 如死亡，死亡日期 年 月 日是否進行尸體解剖1是 2否尸體解剖結(jié)論 八、其他有關(guān)情況1. 疫苗流通情況及接種組織實施過程 2. 同品種同批次疫苗接種劑次數(shù)及反應(yīng)發(fā)生情況 3. 當?shù)仡愃萍膊“l(fā)生情況 九、報告及調(diào)查情況1. 反應(yīng)獲得

23、方式1被動監(jiān)測 2主動監(jiān)測2. 報告日期* 年 月 日3. 報告單位* 4. 報告人 5. 聯(lián)系電話 6. 調(diào)查日期* 年 月 日7. 調(diào)查單位 8. 調(diào)查人 十、結(jié)論1. 做出結(jié)論的組織*1醫(yī)學會 2調(diào)查診斷專家組 3疾控機構(gòu)組織級別*1省級 2市級 3縣級2. 初步分類1一般反應(yīng) 2待定3. 反應(yīng)分類*1一般反應(yīng) 2異常反應(yīng) 3疫苗質(zhì)量事故 4接種事故 5偶合癥 6心因性反應(yīng) 7待定 如為異常反應(yīng)，機體損害程度* 參照醫(yī)療事故分級標準4. 最終臨床診斷主要臨床診斷* 其他臨床診斷 5. 是否嚴重AEFI*1是 2否是否群體性AEFI*1是 2否如是，群體性AEFI編碼 6. 是否給予異常反應(yīng)補償1是 2否如是，補償金額(元) . 補償時間 年 月 日7. 是否給付其它費用1是 2否如是，給付金額(元) . 給付日期 年 月 日8. 錄入時間 年 月 日9. 最新修改時間 年 月 日10. 錄入單位 11. 錄入人 說明： * 為關(guān)鍵項目。表6-1 國家免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種情況報表(各級通用) 省 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會）