動(dòng)物咬蜇傷 破傷風(fēng)

1、動(dòng)物咬蜇傷 破傷風(fēng)發(fā)病特點(diǎn) 環(huán)境因素所致疾病 病因明確 發(fā)病急 蜂蜇傷 概述 蜂蟄傷后，毒液進(jìn)入人體。 蜂毒液呈酸性或堿性。 毒液含有多種酶。 毒液含有一些高抗原性蛋白，能引起嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)。 蟄傷后可呈局部癥狀或全身癥狀。 臨床表現(xiàn) 局部癥狀：蜂蟄傷后，一般只在蜇傷的部位出現(xiàn)紅腫、疼痛，數(shù)小時(shí)后可自行消退。 全身反應(yīng)：如果被成群的蜂多次蜇傷，可出現(xiàn)全身中毒癥狀：輕者頭暈、惡心、嘔吐；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)溶血、休克、昏迷甚至死亡。 診斷要點(diǎn) 有被蜂蟄傷史。 局部癥狀。 全身癥狀嚴(yán)重者，可出現(xiàn)休克或急性腎功能衰竭。 1. 生命體征不穩(wěn)定 2. 器官功能障礙，需要密切監(jiān)測(cè)和（或）器官功能支持治療 3. 基礎(chǔ)

2、疾病嚴(yán)重，蜂蜇傷或其并發(fā)癥可能影響基礎(chǔ)疾病治療 -可初步評(píng)定為重癥患者，需盡早收住院。 治療與注意事項(xiàng) 局部治療 傷口局部處理： 如創(chuàng)口內(nèi)有折斷的蜂刺，可用消毒的針或小刀片挑出； 局部冷敷止痛； 減少活動(dòng)，局部放置冰袋冷敷，以減少毒素吸收。 中和毒液： 黃蜂的毒液為堿性，傷口可用酸性物質(zhì)如食醋、3%硼酸、1%醋酸等沖洗； 蜜蜂的毒液為酸性，傷口可用蘇打水、氨水、肥皂水及堿水等沖洗。 結(jié)扎近心端肢體。 全身癥狀處理 過敏癥狀：氯苯那敏10mg 或異丙嗪25mg50mg/肌內(nèi)注射。 重癥伴有休克者：按過敏性休克處理。 急性腎功能衰竭：可給予腎臟替代治療。 呼吸困難者：吸入支氣管擴(kuò)張劑或靜脈滴注氨茶

3、堿。 肌肉痙攣者：10%葡萄糖酸鈣/靜脈推注。 注意事項(xiàng) 預(yù)防為主：到郊外游玩或去野外工作，要穿長(zhǎng)袖衣褲。注意暴露部位的防護(hù)。 如出現(xiàn)休克或腎功能衰竭等重癥患者，建議對(duì)癥處理后盡早轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。蛇咬傷 概述 全國(guó)每年蛇咬傷人數(shù)為10萬左右，病死率5%10%。有劇毒的眼鏡王蛇咬傷的病死率為90%。 蛇毒液成分復(fù)雜：主要含蛋白質(zhì)。 蛇毒進(jìn)入組織，并進(jìn)入淋巴和血液，可引起嚴(yán)重中毒，必須急救治療。 蛇毒的種類 包括：血液毒、神經(jīng)毒、混合毒。 臨床表現(xiàn) 毒蛇咬傷在傷處可留一對(duì)較深的齒痕。 局部傷口。 全身癥狀。 診斷要點(diǎn) 病史：有被毒蛇咬傷史，傷處可見一對(duì)較深而粗的毒牙痕。 局部和全身中毒表現(xiàn)，全身臨床

4、表現(xiàn)可歸納為以下三類： 神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn)； 血液毒致傷的表現(xiàn)； 混合毒致傷的表現(xiàn)。血液毒致傷的表現(xiàn) 咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛、流血不止。 傷口周圍的皮膚常伴有水皰或血皰、皮下淤斑、組織壞死。 嚴(yán)重時(shí)全身廣泛性出血，如結(jié)膜下淤血、鼻出血、嘔血、咯血及尿血等。 神經(jīng)毒致傷的表現(xiàn) 傷口局部麻木、知覺喪失。 頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。 重者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語(yǔ)、眼瞼下垂及復(fù)視。 血壓下降及休克，導(dǎo)致機(jī)體缺氧、發(fā)紺、全身癱瘓。 混合毒致傷的表現(xiàn) 兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀。 從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、淤斑、血皰、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。 全身癥狀類似神經(jīng)毒致傷，死

5、亡原因仍以神經(jīng)毒為主。 傷口處理 現(xiàn)場(chǎng)立即用條帶綁緊咬傷處近側(cè)肢體： - 如足部咬傷者在踝部和小腿綁扎兩道，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。 - 用0.05%高錳酸鉀液或3%過氧化氫沖洗傷口。 拔出殘留的毒蛇牙； 促使部分毒液排出： - 傷口較深者切開真皮層少許，接著用拔罐法或吸乳器抽吸。 全身癥狀處理 特效解毒措施：注射抗蛇毒血清。 合并感染：可用抗菌藥物。 器官功能不全或休克：采取相應(yīng)的治療措施。 全身過敏反應(yīng)：抗過敏藥物、糖皮質(zhì)激素。 心臟驟停：緊急心肺復(fù)蘇。 防治呼吸衰竭。 抗蛇毒血清使用原則 在蛇種明確的情況下，應(yīng)首先使用單價(jià)抗蛇毒血清。 在不能明確蛇種時(shí)，如果本地區(qū)較大范圍內(nèi)僅有2

6、種毒蛇，則應(yīng)用當(dāng)?shù)厣叻N的雙價(jià)抗蛇毒血清為宜。 如果本地區(qū)有多種毒蛇，在蛇傷的蛇種無法確定的情況下，應(yīng)使用當(dāng)?shù)厣叻N的多價(jià)抗蛇毒血清。 應(yīng)用抗蛇毒血清前須作過敏試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)用脫敏注射法。 抗蛇毒血清過敏試驗(yàn) 取0.1ml抗蛇毒血清加0.9%氯化鈉20倍稀釋，在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml，觀察20分鐘30分鐘。 判斷標(biāo)準(zhǔn)：注射部位皮丘在2cm以內(nèi)，且皮丘周圍無紅暈及蜘蛛足者為陰性，可直接注射。 皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性者如必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時(shí)用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。 弱陽(yáng)性者采取脫敏注射法 用0.9%氯化鈉注射液將抗蛇毒血清稀釋20倍，分?jǐn)?shù)次皮下注射，每次觀察10分鐘20分鐘。 - 第1次注射0

7、.4ml，如無反應(yīng)可酌情增加注射量。 - 注射觀察3次以上，無異常反應(yīng)者，即可應(yīng)用。 抗蛇毒血清使用注意事項(xiàng) 注射前將制品放在37水中加溫?cái)?shù)分鐘。 注射速度宜慢，開始每分鐘不超過1ml，以后亦不宜超過4ml。 注射時(shí)如有異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。 皮試陰性者，使用過程中也偶有過敏反應(yīng)，注意觀察。 治療過程中禁用中樞神經(jīng)抑制劑、肌肉松弛劑、腎上腺素和抗凝劑。犬（貓）咬傷 概述 犬（貓）咬傷在城鄉(xiāng)地區(qū)都常見。 犬（貓）咬傷直接導(dǎo)致局部軟組織受傷。 可傳播狂犬病毒（人類狂犬病主要是通過犬咬傷傳播）。 犬咬傷后的傷口可能繼發(fā)細(xì)菌感染。 傷口局部處理 清創(chuàng)：被犬咬傷后，立即用大量清水徹底沖洗傷口至少15

8、分鐘，也可用過氧化氫溶液沖洗。 消毒：用2%碘酒或75%酒精涂擦傷口消毒。 傷口較深、污染嚴(yán)重者應(yīng)酌情注射破傷風(fēng)抗毒素。 應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。 被犬咬傷后應(yīng)進(jìn)行狂犬病免疫處理。 狂犬病免疫處理 被動(dòng)免疫-抗狂犬病人免疫球蛋白 - 用法：及時(shí)徹底清創(chuàng)后，于受傷部位用總劑量的1/2作皮下浸潤(rùn)注射，余下1/2進(jìn)行肌內(nèi)注射（頭部咬傷者可注射于背部肌肉）。 - 用量：1次注射劑量按20IU/kg計(jì)算，如所需總劑量大于10ml，可在1日2日內(nèi)分次注射。 主動(dòng)免疫-狂犬病疫苗 - 注射完抗狂犬病人免疫球蛋白后即可進(jìn)行狂犬病疫苗注射，但兩種制品的注射部位和注射器具要嚴(yán)格分開。 注意事項(xiàng) 注射抗狂犬病血清制品

9、可發(fā)生過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為血清病，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。馬源抗狂犬病血清注射前需做過敏試驗(yàn)。 血清病 主要癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位可出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。 一般在注射后7天14天發(fā)病，稱為延緩型。亦有在注射后2天4天發(fā)病，稱為加速型。 對(duì)血清病應(yīng)對(duì)癥療法，可使用鈣劑或抗組織胺藥物，一般數(shù)日至數(shù)十日即可痊愈。 破傷風(fēng)(Tetanus) 概述 破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種特異性感染。 破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌。 一切開放性損傷均有可能發(fā)生破傷風(fēng)。 泥土內(nèi)含有的氯化鈣能促使組織壞死，有利于厭氧菌繁殖，

10、故帶有泥土的銹釘或木刺的刺傷容易引起破傷風(fēng)。 破傷風(fēng)的潛伏期：24小時(shí)30天，平均為6日10日。 臨床表現(xiàn) 前驅(qū)癥狀： - 乏力、頭暈、頭痛、嚼肌緊張酸脹、煩躁不安等。 典型表現(xiàn)： - 肌肉強(qiáng)烈收縮，最初是嚼肌，以后順次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌，呈現(xiàn)“角弓反張”。病人具有獨(dú)特的“苦笑”面容。 恐光、水： - 光、聲、震動(dòng)等均能誘發(fā)全身肌群的強(qiáng)烈收縮。 診斷要點(diǎn) 病史： - 開放性外傷，特別是創(chuàng)口深、污染嚴(yán)重者。 典型臨床表現(xiàn)： - 肌肉痙攣。 鑒別診斷 化膿性腦膜炎 狂犬病 子癇 癔癥 治療原則 破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：對(duì)抗尚未同神經(jīng)組織結(jié)合的毒素。 局部清創(chuàng)。 殺菌治療

11、：青霉素。 抗痙攣：如氯丙嗪、安定。 支持療法：包括氣管切開、胃管進(jìn)食、補(bǔ)液等。 破傷風(fēng)抗毒素與破傷風(fēng)類毒素 破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，因此應(yīng)及時(shí)使用破傷風(fēng)抗毒素與破傷風(fēng)類毒素疫苗進(jìn)行預(yù)防。 已出現(xiàn)破傷風(fēng)或其可疑癥狀時(shí)，及時(shí)使用抗毒素治療。 凡已接受過破傷風(fēng)類毒素免疫注射者，應(yīng)在受傷后再注射一次類毒素加強(qiáng)免疫，不必注射抗毒素。 未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預(yù)防，但也應(yīng)同時(shí)給予類毒素預(yù)防注射，以獲得持久免疫?？苟舅剡^敏試驗(yàn) 注射前必須先做過敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問既往過敏史。 - 本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、花粉癥、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史。 - 對(duì)某種物質(zhì)過敏史。 - 過去曾注射馬血

12、清制劑史。 將抗毒素稀釋10倍(0.1ml抗毒素+0.9ml 0.9%氯化鈉注射液)，在前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。 無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。 陰性：注射部位無明顯反應(yīng)?？稍趪?yán)密觀察下直接注射抗毒素。（無過敏史者或過敏反應(yīng)陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏性休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察30分鐘，無異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。） 陽(yáng)性：注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)，特別是形似偽足或有癢感。必須用脫敏法進(jìn)行注射。 強(qiáng)陽(yáng)性：注

13、射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素。（如必須使用應(yīng)采用脫敏注射，并做好搶救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生過敏性休克，立即搶救。） 抗毒素脫敏注射法 用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。 1. 第1次可注射抗毒素0.2ml 2. 觀察無發(fā)紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時(shí)，即可注射第2次0.4ml 3. 無反應(yīng)可注射第3次0.8ml 4. 如仍無反應(yīng)即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內(nèi)注射。 5. 有過敏史或過敏試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者，應(yīng)將第1次注射量和以后的遞增量 適當(dāng)減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應(yīng)。 抗毒素常規(guī)用法 皮下注射應(yīng)在上臂三角肌附著處；肌內(nèi)注射應(yīng)在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。 同時(shí)注射類毒素時(shí)，注射部位須分開。 只有經(jīng)過皮下或肌內(nèi)注射未發(fā)生反應(yīng)者方可作靜脈注射。 靜脈注射應(yīng)緩慢，開始1ml/min，以后4ml/min。 一次靜脈注射 40ml，兒童 0.8ml/kg。 TAT預(yù)防用量 1次皮下或肌內(nèi)注射1500單位3000單位，兒童與成人用量相同； 傷勢(shì)嚴(yán)重者可增加用量1倍2倍； 經(jīng)5日6日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消除，應(yīng)重復(fù)注射。