2022年最新執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊與變更申請表與體檢表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名 ： 醫(yī)師資格 級別 ：類別 ：醫(yī)師資格證書編碼 ：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填 表 時 間 ： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1、本表供取得?醫(yī)師資格證書?后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實、字跡要端正清楚。3、封面、表3-4由申請人填寫，表5-6由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照

2、。9、填寫欄中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)帥資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓 名性 別出生年月民 族學(xué) 歷所學(xué)系、專業(yè) 家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼 申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處分或處分個 人

3、工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和安康狀況業(yè)務(wù)水平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日考核和培訓(xùn)機構(gòu)或組織的意見包括培訓(xùn)時間及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：負(fù)責(zé)人： 印 章 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批意見執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號：機構(gòu)地址及 ：級別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印 章年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備 注醫(yī)師注冊安康檢查表 指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性別出生日期近照體檢單位騎縫

4、章工作單位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝外表抗原化驗員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其 它眼 疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果以下局部請在符合的工程上用“表示：結(jié)果： 1、安康或良好 2、一般或較弱 3、有慢性病如有慢性病請繼續(xù)在以下符合的工程上用“表示：1、心血管病 6、結(jié)核病2、腦血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系統(tǒng)病 8、神經(jīng)或精神疾病4、慢性消化系統(tǒng)病 9、其它慢性病具體

5、：5、慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期： 年 月 日注冊機關(guān)意見注冊機關(guān)蓋章填報日期： 年 月 日醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)聘用證明姓名：性別：年齡：醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)、助理：醫(yī)師類別臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)：醫(yī)師資格證書編碼：受聘專業(yè)按醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)范圍填寫：受聘時間：擬聘期限：聘用單位意見：單位公章法人簽字： 年 月 日注：本表一式二份，一份交注冊主管部門，一份留存聘用單位。填表說明1、“受聘時間填取得?醫(yī)師資格證書?后，申請注冊?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書?的時間；2、“擬聘期限不超過五年。醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名： 醫(yī)師資格 級別： 類別： 醫(yī)師資格證書編碼： 原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)

6、證書編碼： 填表時間： 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表12由申請人填寫，表35由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執(zhí)業(yè)地點的，申請人需在擬變更執(zhí)業(yè)

7、注冊事項中填寫擬變更的醫(yī)療機構(gòu)的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按?醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄?二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性 別出生年月民 族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處分或處分個 人 工 作 經(jīng) 歷時 間單 位技術(shù)職務(wù)證明人身體和安康狀況其他要說明的問題申請人簽字： 年 月 日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見 印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門意見級別：類別：擬聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)行機構(gòu)登記號：機構(gòu)地址及 ：級別：類別：聘用的科目：印 章負(fù)責(zé)人： 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注.內(nèi)容總結(jié)12、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要