感染中毒性休克的護理查房

1、 重癥醫(yī)學科 曹麗麗 2016年5月一例感染中毒性休克病人的護理查房一例感染中毒性休克病人的護理查房整理課件查房目的查房目的l了解感染中毒性休克的治療原則l掌握感染中毒性休克的護理常規(guī)l找出我們工作中的不足l概念：急性呼吸窘迫綜合征、肝性腦病低氧血癥少尿、無尿、電解質紊亂、液體復蘇l了解丹毒l掌握ADL評估內容整理課件定義：定義：感染中毒性休克：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身循環(huán)和微循環(huán)功能障礙，導致血流動力學異常、組織灌注量不足、組織缺血缺氧、細胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。休克：指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝

2、紊亂和器官功能受損的綜合征。整理課件發(fā)病機制：發(fā)病機制： 重度感染時的炎性致病因子導致兒茶酚胺濃度增加 興奮受體引起微循環(huán)障礙，導致微循環(huán)灌注不足 組織缺血缺氧、通透性增加、體液滲出增多 血管內血液重新分布、回心血量減少 心排血量降低、血壓下降兒茶酚胺的主要作用是興奮血管受體，是血管收縮，主要是小動脈和小靜脈的收縮，表現(xiàn)在皮膚和黏膜比較明顯。受體主要分布在血管平滑?。ㄆつw黏膜血管以及部分內臟血管）激動時引起血管收縮整理課件治療原則治療原則糾正休克糾正休克控制感染控制感染支持治療支持治療A：機械通氣B：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松C：血糖控制D：腎臟替代治療E：碳酸氫鹽治療F：預防深靜脈血栓G：預防應激性潰瘍

3、H：支持限度的考慮A：早期液體復蘇最初6h治療方案B：血管加壓素C：正性肌力藥物D：糖皮質激素E：血液制品A：病原學診斷B：抗生素使用C：聯(lián)合用藥D：感染源控制整理課件臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：l感染的表現(xiàn) 組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識：煩躁、淡漠、不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低6、血氣：氧分壓低、乳酸高整理課件并發(fā)癥：并發(fā)癥：l肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征、進行性呼 吸困難、低氧血癥l肝功能：黃疸、肝功能不全、肝性腦病l腎功能：少尿、無尿、電解質紊亂l胃腸道：粘

4、膜糜爛、潰瘍出血、消化吸收障礙l心功能：心肌收縮力下降、心輸出量下降、低血壓l凝血系統(tǒng)：血小板進行性下降、凝血時間延長導致出血傾向整理課件一般情況：一般情況：lICU-7床 * 女 81歲l入院診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期 門脈高壓癥 脾功能亢進 低蛋白血癥 肝腎綜合征？ 慢性支氣管炎 雙下肢丹毒 左髖關節(jié)骨折術后l轉入診斷：感染中毒性休克 肺部感染整理課件一般情況：一般情況：l入院日期：2016-5-5l轉入日期：2016-5-7l主管醫(yī)生：陳東升l責任護士：曹麗麗整理課件入院情況：入院情況：l入院主訴：間斷皮膚黃染、雙下肢水腫4年， 加重2天。l既往史：雙下肢丹毒6年，反復發(fā)作。慢性支

5、 氣管炎病史4月。10余年前曾因左髖關節(jié)骨折 行手術治療，遺留左下肢活動障礙。l否認藥物過敏史l否認吸煙、飲酒史l入院評分：ADL：25分 壓瘡：15分 墜床：4分整理課件現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：l患者主因間斷皮膚黃染、雙下肢水腫4年，加重2天來我院急診就診，以“原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化失代償期”于5月5日收入消化科住院治療，5月7日出現(xiàn)神志不清、呼吸衰竭于當日15：15分轉入我科。l入室時患者呼之不應，雙側瞳孔等大等圓直徑2mm、對光反應（+），給予面罩吸氧10L/min，血氧85%，予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后血氧升至100%，體溫：37.3，心電監(jiān)測示波整理課件現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：l竇性心動過速心率142次

6、/分、血壓103/55mmHg、15分鐘后患者呼之能應，給予患者行左鎖骨下穿刺留置雙腔深靜脈導管，監(jiān)測CVP15-17mmHg，帶尿管，尿色黃，監(jiān)測小時尿量，后因血壓94/47mmHg,小時尿量0-10ml，給予去甲腎8mg+5%GS至50ml由6ml調至10ml/h泵入，速尿100mg+NS至50ml由2ml調至10ml/h泵入?；颊咦笊现?，雙下肢，骶尾部皮膚不同程度的水腫，淤紫，水泡及皮膚破損，有白色滲出。整理課件現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：l 今日患者入室第三天，呼之能應精神差嗜睡狀態(tài)，體溫波動在.1，心電監(jiān)測示波竇性心律，心率98-111次/分，血壓在去甲腎32mg+5%GS至50ml以4ml/h

7、泵入下波動在98-127/52-81mmHg，持續(xù)應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式S/T，氧濃度50%，呼吸16-19次/分，血氧98-100%，左鎖骨下留置雙腔深靜脈導管，穿刺處敷料外固定未見滲出，監(jiān)測CVP9-13mmHg，留置尿管通暢，尿色黃，小時尿量在10-30ml/h。整理課件現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：l患者入室兩日未解大便，今日予甘油灌腸劑110ml灌腸一次，解棕色稀便量約200ml。夜間可入睡，今晨協(xié)助進食水，偶見嗆咳，患者左上肢、雙下肢皮膚發(fā)紅、腫脹，可見皮膚破損有滲出，腫脹肢體給予抬高，雙下肢硫酸鎂濕敷。lADL: 20分 壓瘡：11分 墜床：4分整理課件治療用藥：治療用藥：l靜脈給藥：

8、化痰 氨溴索葡萄糖注射液 抑酸 奧美拉唑鈉 抗炎 烏司他丁 比阿培南 美羅培南 抗休克 參麥注射液 保肝 還原型谷胱甘肽 保腎 腎康注射液 整理課件異?；灒寒惓；灒簂胸片： 1、雙肺感染，心臟大（5-8） 2、肺間質性肺水腫合并肺感染、冠心病、 雙胸腔積液不除外（5-9）l腹部超聲：脾厚（5-5）l血液檢查：整理課件護理查體：護理查體：l2016-5-9 14：00 患者呼之能應，精神差， 嗜睡狀態(tài)，體溫35.8，心電監(jiān)測示波竇性心律，心率111次/分，血壓在去甲腎32mg+GS以4ml/h泵入下維持在127/62mmHg，持續(xù)應用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，模式S/T，氧濃度50%，呼吸18次/

9、分，血氧100%，左鎖骨下留置雙腔深靜脈導管，穿刺處敷料外固定未見滲出，監(jiān)測CVP12mmHg，留置尿管通暢，尿色黃，小時尿量在10-30ml，藥物灌腸一次，解棕色稀便一次，量約200ml。6小時總入量整理課件護理查體：護理查體：l1150ml（晶體液1100ml飲食50ml）總出量390ml（尿190ml便200ml）l患者全身皮膚及鞏膜黃染，可見蜘蛛痣，面部水腫，瞼結膜蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，腹部平軟無反跳痛及肌緊張，腸鳴音3次/分，患者四肢末梢皮溫涼，左上肢腫脹予抬高，雙下肢發(fā)紅，腫脹予抬高，左小腿內側可見10*6cm2皮膚破損，雙足背皮膚淤紫，左足背可見5*5cm2皮

10、膚破損，雙下肢持續(xù)碘伏紗布濕敷。整理課件異?；灒海ó惓；灒海?-9）項目項目結果結果參考值參考值單位單位白細胞計數(shù)19.74-10109/L紅細胞計數(shù)2.513.8-5.11012/L血紅蛋白91110-150g/L血小板計數(shù)9100-300109/L總蛋白37.166-87g/L白蛋白2238-53g/L鉀3.373.5-5.5mmol/LPT24.69.8-13.5秒APTT43.620-35秒D-Dimer4.580-0.55mg/L FEU整理課件異常化驗異?；灒海?-9）項目項目結果結果參考值參考值單位單位PH7.4497.35-7.45pCO248.635-45mmHgpO2

11、81.383-108mmHgcLac2.90.5-1.6mmol/LcHCO3-33.722-26mmol/L總膽紅素59.33-20mmol/L直接膽紅素47.01.7-6.8mmol/L總膽汁酸34.70-10mmol/L肌酐19945-84mmol/L尿素氮24.331.7-8.3mmol/L高敏C反應蛋白107.140-3mg/L整理課件護理問題（一）護理問題（一）l護理診斷：組織灌注量改變（5-9 14：00）l與患者處于感染中毒性休克狀態(tài)，循環(huán)血量不足，血容量重分布、微循環(huán)障礙致組織器官缺血、缺氧有關、l護理目標：血壓維持在120-140mmHg，微循環(huán)有所改善l護理措施：l1、嚴

12、密監(jiān)測患者神志及生命體征、尿量變化，監(jiān)測水電解質及肝腎功能指標。整理課件護理問題（一）護理問題（一）l2、遵醫(yī)囑應用血管活性藥物及抗休克藥物，去甲腎和參麥的注意事項，用藥觀察，注意輸液速度，避免心衰。l3、遵醫(yī)囑應用抗炎藥物及保肝保腎藥物，控制感染，保護肝臟腎臟功能。l4、嚴格記錄出入量，監(jiān)測小時尿量，觀察外周血管充盈度及肢體末梢皮膚顏色、皮溫狀況。整理課件護理問題（一）護理問題（一）l5、給予患者保暖及心理護理。l護理評價：（5-9 18：00）血壓維持在120-140mmHg，四肢末梢皮溫較前溫暖，小時尿量由10ml增加至30ml。整理課件護理問題護理問題（二）（二）l護理診斷：心輸出量減

13、少（5-9 14：00）l與血壓低，炎性因子刺激血管收縮致使心臟前負荷增加有關l護理目標：心率80-100次/分、血壓維持在120-140mmHgl護理措施：l1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測患者心率、血壓、CVP、尿量等生命體征的變化。整理課件護理問題（二）護理問題（二）l2、采取坐位或半坐臥位，減少回心血量。l3、遵醫(yī)囑應用強心利尿擴血管藥物，觀察用藥反應，注意穿刺點皮膚情況，無液體外滲。l4、遵醫(yī)囑及時準確的使用抗生素，消除炎性因子，減輕感染。l5、心理輔導，減輕患者心理壓力，避免情緒緊張。l護理評價：（5-9 18：00）心率80-100次/分、血壓維持在120-140mmHg整理課件護

14、理問題護理問題（三）（三）l護理診斷：氣體交換受損（5-9 14：00）l與胸片示肺間質性肺水腫合并肺感染、使肺泡彌散功能降低、分泌物增加有關l護理目標：患者呼吸順暢，有效排痰，肺內濕羅音減輕，血氧正常，血氣指標趨于正常l護理措施：l 1、嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸、血氧、以及CVP、血氣指標的變化。 整理課件護理問題護理問題（三）（三）l2、保持病室內空氣清新，每日通風換氣兩次，室溫控制在18-22,濕度在5060。保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。 l3、體位：半坐臥位，減少回心血量，利于呼吸及肺擴張。l4、無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測潮氣量等指標，鼓勵患者咳嗽，

15、給予肺部物理排痰，必要時可經口鼻吸痰，加強呼吸機溫濕化監(jiān)測，協(xié)助患者清理呼吸道分泌物。整理課件護理問題（三）護理問題（三）l5、遵醫(yī)囑及時準確使用抗生素及化痰藥物，注意輸液速度，觀察用藥反應，以消除肺部炎癥，保持呼吸道通暢。l 6、予患者進行呼吸機使用、肺部物理排痰及用藥等方面的健康宣教，告知其各項操作目的、意義及藥物作用，使患者減輕恐懼，配合治療。 l護理評價：（5-9 18：00）患者呼吸順暢，能有效排痰，肺內濕啰音較前減輕，血氧正常，血氣指標pO2由升至86。整理課件護理問題（四）護理問題（四）l護理診斷：舒適度改變（5-9 14:00）l與患者應用無創(chuàng)呼吸機、留置各種管路、被迫體位有關

16、l護理目標：患者住院期間臥位舒適l護理措施：l1、評估患者的心理狀態(tài)，配合程度、各種管路的留置以及固定情況，密切觀察患者的病情變化，及時與患者溝通，調整臥位。整理課件護理問題（四）護理問題（四）l2、做好各種管路的護理，密切觀察患者呼吸機使用過程中的適應程度，參數(shù)變化，呼吸面罩頭戴是否舒適，加強皮膚護理，避免受壓，必要時使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者痛苦。l3、耐心做好心理護理及舒適護理，告知患者應用無創(chuàng)呼吸機以及各種管路的必要性，如何配合，減少患者的恐懼感，并及時滿足患者的心理及生理需求。整理課件護理問題（四）護理問題（四）l3、及時評估呼吸機的使用情況，以及患者的血氣指標、生命體征變化，評估管

17、路的留置情況，待病情好轉后做到及時拔管、去除呼吸機等措施。l護理評價：臥床期間患者表示臥位舒適整理課件護理問題護理問題（五）（五）l潛在并發(fā)癥：出血l與血小板計數(shù)進行性下降、凝血時間延長，肝硬化失代償期有關l護理目標：患者無出血現(xiàn)象的發(fā)生l護理措施：l1、嚴密觀察患者生命體征及意識狀態(tài)的變化，監(jiān)測血液化驗值。l2、進食流食及半流食，每日進行兩次口腔護理，觀察口腔黏膜有無出血情況。整理課件護理問題護理問題（五）（五）l3、進食困難時遵醫(yī)囑應用腸外營養(yǎng)輸入，嚴禁放置胃管，避免造成因肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血。l4、保持大便通暢，觀察大便顏色有無黑便出現(xiàn)。l5、給予患者適當約束，避免患者因搔抓皮膚造

18、成皮膚損傷，盡量避免應用注射藥物，必要時及抽血化驗后，在注射及抽血部位皮膚用消毒棉球充分按壓止血。整理課件護理問題護理問題（五）（五）l6、遵醫(yī)囑給予輸注血小板及血漿等血液制品，嚴密觀察有無輸血反應。l7、及時與患者進行溝通，解釋預防皮膚破損及預防出血的重要性，使其配合治療。l護理評價：（18：00）患者無出血現(xiàn)象發(fā)生整理課件護理問題護理問題（六）（六）l護理診斷：營養(yǎng)失調-低于機體需要量（14：00）l與患者進食少高消耗，感染后分解代謝增強有關l護理目標：患者白蛋白水平趨于正常l護理措施：l1、監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況及白蛋白化驗值，觀察患者飲食及排泄情況，觀察雙下肢水腫情況變化。l2、飲食：宜給易

19、消化、富有營養(yǎng)的流食或半流食食物；耐心喂食、防止嗆咳及誤吸，進食中觀察呼吸及血氧變化，少量多餐。整理課件護理問題護理問題（六）（六）l3、遵醫(yī)囑應用中心靜脈營養(yǎng)治療，注意輸液速度及用藥反應，觀察中心靜脈使用情況，避免發(fā)生管路阻塞。l4、遵醫(yī)囑給予補充白蛋白治療，嚴密觀察患者病情變化，觀察穿刺針周圍皮膚情況，有無液體外滲及輸血反應發(fā)生。l5、為患者進行輸血制品的健康宣教，消除其心理負擔，配合治療。l護理評價：白蛋白由22升至（5-10）整理課件護理問題護理問題（七）（七）l護理診斷：皮膚完整性受損的危險（5-9 14：00）l與長期臥床、低蛋白血癥有關l護理目標：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡l護理措

20、施：l1、嚴密觀察患者病情變化，及時評定壓瘡評分，觀察骨骼突出部位皮膚受壓情況，管路固定處皮膚情況，及時修改制定預防壓瘡護理計劃。l2、采取安全防范措施，應用氣墊床、軟枕，Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。整理課件護理問題（七）護理問題（七）l3、大便后及時清潔皮膚，避免皮膚受刺激，保持清潔干燥，六潔四無。l4、翻身時避免托、拉、拽，臥位舒適，減少摩擦力和剪切力。使用約束帶勤查看，避免皮膚損傷。水腫處皮膚給予軟枕墊高，骨隆突處避免受壓。l5、加強營養(yǎng)支持。l護理評價：18：00患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。整理課件護理問題（八）護理問題（八）l潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓l 與雙下肢活動受限、D-Dimer升高有關l護理目標：患者無雙下肢深靜脈血栓癥狀發(fā)生l護理措施：l1、及時評估D-Dimer、凝血及血氣等化驗值，密切觀察患者雙下肢活動及皮膚情況，如有異常及時通知醫(yī)生。l2、協(xié)助患者