創(chuàng)傷急診診療規(guī)范

1、創(chuàng)傷急診第一節(jié)創(chuàng)傷急救基本技術(shù)止 血常用的止血方法有以下幾種：1加壓包扎法：用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。這種方法急救中最常用。2填塞止血法：用消毒的紗布，棉墊等敷料填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶，三角巾成四頭帶加壓包，松緊度以達(dá)到止血為宜，常用于頸部、臂部等較深傷口。3指壓止血法：用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達(dá)到止血目的。適用于頭面頸部及四肢的動(dòng)脈出血急救。4屈曲加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時(shí)，可在肘窩、 窩內(nèi)放置綿紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作“8”字固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)不能使用，因此法傷員痛苦較大，不宜首選。止血帶止血：適用于四肢大血管破

2、裂出血多或經(jīng)其它急救止血無(wú)效者。常用氣囊止血帶或三尺左右長(zhǎng)的橡皮管；急救時(shí)可用布帶、繩索、三角巾或毛巾替代，稱絞緊止血法。使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1止血帶必須上在傷口的近心端，肘關(guān)節(jié)以下的傷口，應(yīng)將止血帶扎在上臂，膝關(guān)節(jié)以下傷口應(yīng)將止血帶扎在大腿。2在上止血帶前先包一層布或單衣。3上止血帶之前應(yīng)抬高患肢23分鐘，以增加靜脈回心血流量。4應(yīng)標(biāo)記、注明上止血帶的時(shí)間，并每隔4560分鐘放松止血帶一次，每次放松時(shí)間為35分鐘；松開止血帶之前用手壓迫動(dòng)脈于近端。5扎止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏2動(dòng)為好。6不可用電線、鐵絲等作止血帶用。具體操作方法：橡皮帶止血法：先在止血帶部位墊一層布或

3、單衣，再左手拇食中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血繞肢體纏23圈，并將橡皮帶未端壓在緊纏的橡皮管下固定。絞緊止血法：先墊襯墊，再將帶系在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一棒，旋轉(zhuǎn)此棒使帶絞緊，至不流血為止，最后將棒固定在肢體上。包扎包扎在急救中應(yīng)用廣泛，其主要目的是壓迫止血，保護(hù)傷口，固定敷料減少污染，固定骨折與關(guān)節(jié)，減少疼痛。常用的材料有三角巾、多頭帶、繃帶，亦可用毛巾、手絹、布單、衣物等替代。1一般傷口包扎時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：（1）迅速暴露傷口并檢查，采用急救措施。（2）有條件者應(yīng)對(duì)傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，碘酒、酒精消毒皮膚等。（3）包扎材料，尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌，沒(méi)有時(shí)亦

4、應(yīng)盡量用相對(duì)干凈的材料覆蓋，如清潔毛巾、衣服、布類等。（4）包扎不能過(guò)緊過(guò)松。（5）包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體外側(cè)面或前面。2特殊損傷的包扎：（1）開放性顱腦損傷的包扎：用干凈的碗扣在傷口上，或者有敷料或其它布類做成大于傷口的圓環(huán)；放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時(shí)骨折片陷入顱內(nèi)；同時(shí)保護(hù)膨出的腦組織。（2）開放性氣胸的包扎：如果胸部外傷且伴有氣胸（傷口有氣體進(jìn)出），要緊密包扎，阻斷氣體從傷口進(jìn)出，傷口先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布?jí)|或毛巾墊加壓包扎。3（3）多根肋骨骨折：胸部外傷伴有多根肋骨骨折，則胸壁失去支持而出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)?？捎靡挛?、枕頭等加壓包扎傷側(cè)以遏制胸壁浮動(dòng)；必要時(shí)

5、（無(wú)適當(dāng)物品可用）將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。（4）開放性骨折并骨端外露：包扎時(shí)外露的骨折端不要還納者若自行還納者應(yīng)該注明。（5）腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不要還納，包扎時(shí)屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無(wú)菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木杓、鋼盔等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等作成圓狀，以保護(hù)內(nèi)臟，再包扎固定。（6）有異物插入身體內(nèi)和傷口包扎：不要移動(dòng)異物，周圍用物體如保護(hù)環(huán)等支持，再包扎固定。骨折的固定【 診 斷 】骨折后常有下列?？企w征：1畸形：由于骨折移位，使得受傷肢體的形狀發(fā)生改變。2反?；顒?dòng)：在肢體沒(méi)有關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。3骨擦音或骨擦感：由骨折兩斷端的相互磨擦引起。只要傷員

6、有上述三體征之一，即可診斷骨折，除此以外，骨折還有一般表現(xiàn)，即骨折部位出現(xiàn)疼痛和壓痛，局部有腫脹、瘀斑，骨折部位出現(xiàn)功能障礙。故有上述表現(xiàn)者，應(yīng)診斷骨折或懷疑有骨折存在，均應(yīng)固定?！?骨折固定的目的】急救時(shí)的固定主要是對(duì)骨折的臨時(shí)固定，其主要目的不是整復(fù)，而是為了防止骨折端活動(dòng)刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動(dòng)?！?固定材料及注意事項(xiàng) 】1固定的材料：常用的有木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。急救時(shí)常就地取材，選用長(zhǎng)短寬窄合適木板、竹竿、樹4枝、紙板等簡(jiǎn)便材料，有時(shí)亦可利用傷員的身體，健肢將傷肢固定，如將受傷的上肢固定于胸前，用健肢來(lái)固定受傷下肢等。2注意事項(xiàng)：（1）

7、有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定，傷員出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)同時(shí)搶救。（2）對(duì)大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動(dòng)，應(yīng)就地臨時(shí)固定。（3）固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。（4）夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，最好固定上下各一個(gè)關(guān)節(jié)。（5）用繃帶固定夾板時(shí)，應(yīng)先從骨折下部纏起，以減少傷肢充血水腫。（6）固定松緊應(yīng)適宜?！?常見(jiàn)骨折的臨時(shí)固定方法 】1頸椎骨折：（1）頸托固定：在頸部前、后方分別放一塊固定材料或頸托半托圍繞頸部。（2）頭頸臨時(shí)固定：急救時(shí)可在頸部?jī)蓚?cè)用枕頭或沙袋暫時(shí)固定，頸后墊軟枕，將頭部用繃帶固定。（3）上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固

8、定肩時(shí)關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。（4）前臂骨折固定：將夾板置于前臂外側(cè)，然后固定腕、時(shí)關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊胸前，用另一三角巾將傷肢固定于胸廊。2股骨骨折：（1）健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢（患肢和健肢）綁在一起，在膝、踝關(guān)節(jié)及兩腿內(nèi)的空隙處加棉墊。（2）股骨骨折軀干固定法：用長(zhǎng)夾板從足跟至腋下，短夾5板從足跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。3.小腿骨折：用長(zhǎng)度由足跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定（圖57），亦可采用健肢固定法。4脊椎骨折固定法：將傷員仰臥于木板床上，

9、用繃帶將胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。傷員的搬運(yùn)危重傷員經(jīng)過(guò)初步處理后，要根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方法和工具。其主要目的為：及時(shí)、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)傷員、防止再次受傷、有利于安全運(yùn)送?！?常用的搬運(yùn)法】1單人搬運(yùn)法：（1）抱持法：傷者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住傷員腰背部，另一手肘部托部大腿。（2）背法：將傷者雙上肢拉向急救者胸部，前胸緊貼后背，傷者屈髖屈脖，急救者雙手得前臂托住傷者大腿中部。（3）馱法：將傷員掮在肩上，其軀干繞頸部，同時(shí)牽住其下垂之上肢。2雙人搬運(yùn)法：（1） 椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅狀。（2） 轎杠式：急救者二人四手臂交叉。（3） 拉車式：一急救者抱住傷員雙脖，另一

10、則雙手從腋下抱住傷員。（4） 椅式搬運(yùn)法：將傷員放在坐椅以搬運(yùn)。（5） 平抬法：兩位急救者雙手平抱傷員胸背部及臀部、下肢?！?擔(dān)架搬運(yùn)法 】將傷員足前頭后放在擔(dān)架上。6【 特殊損傷的搬運(yùn) 】1顱腦損傷：患者應(yīng)取側(cè)臥或半俯臥位，以保持呼吸道通暢，固定頭部以防震動(dòng)。2脊柱損傷的搬運(yùn)：（1）頸椎骨折：應(yīng)先行頸椎固定后再搬運(yùn)。（2）胸腰椎搬運(yùn)：應(yīng)有34人在場(chǎng)時(shí)同時(shí)搬運(yùn)，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作要一致，傷員的胸腰部要墊一薄枕，以保持胸腰椎部過(guò)伸位，搬運(yùn)時(shí)整個(gè)身體要維持在一條線上。常用的搬運(yùn)方法有滾動(dòng)法和平托法兩種。（ 王大平 ）第二節(jié)腦 損 傷腦 震 蕩【 病史采集】1受傷時(shí)間、原因、外力的大小、著力部位、傷后表現(xiàn)及

11、其變化（負(fù)傷當(dāng)時(shí)能否講話？能否坐起或行走？傷后有無(wú)昏迷，時(shí)間有多久？有無(wú)“中間清醒期”等？）。2傷后曾作過(guò)何種處理，如脫水藥物、鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)問(wèn)明藥名、劑量和給予時(shí)間，借以幫助判斷意識(shí)的變化或體征變化與藥物作用的關(guān)系。3傷前健康情況，有無(wú)高血壓病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、排尿性暈厥、心臟病、精神病、癲癇等病史?！?檢 查 】1呼吸、血壓、脈搏。2頭皮傷部位，有無(wú)眼、耳、口、鼻出血，有無(wú)胸腹腔臟器損傷以及肢體、骨盆和脊柱骨折。3意識(shí)障礙程度，瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)，有無(wú)面癱及肢體癱，有無(wú)病理反射。74腰椎穿刺可除外腦挫裂傷，但非十分必要，對(duì)有腦疝或疑有顱內(nèi)血腫時(shí)均禁忌。5頭顱X 線攝片以了解有無(wú)顱骨骨折。6頭

12、顱CT 掃描以除外顱內(nèi)有無(wú)出血。【 診 斷 】1頭部外傷后立即發(fā)生意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)；2清醒后常有逆行性健忘（近事遺忘）；3可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、耳鳴、失眠等癥狀；4神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征；5 腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓力及腦脊液常規(guī)正常；6頭顱X 線攝片及頭顱C T 掃描顱骨及顱內(nèi)無(wú)外傷性病理改變?！?治療原則】1院前急救措施：（1）讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，保侍呼吸通暢；（2）觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征；（3）有頭部傷口者給予包扎。2院內(nèi)治療原則：（1）可留觀，觀察意識(shí)及生命體征，直至病情穩(wěn)定；（2）對(duì)癥治療，如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、理療、中藥等；（3）臥床休息一周，加強(qiáng)心理治療，使傷員建立康

13、復(fù)信心，注意體育鍛煉及生活規(guī)律化；（4）如病情變化及時(shí)復(fù)診。腦挫裂傷【 病史采集】同腦震蕩病史采集部分。【 檢 查 】8同腦震蕩檢查部分?！?診 斷 】1有頭部外傷史, 多發(fā)生在直接打擊及對(duì)沖部位。2意識(shí)障礙多在半小時(shí)以上，其程度及時(shí)間與傷情有關(guān)。3可有嘔吐、癲癇癥狀，清醒者可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等癥狀。4可有血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。5可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)糸統(tǒng)體征，如瞳孔改變、失語(yǔ)、癱瘓、一側(cè)或兩側(cè)錐體束征、腦膜剌激征等。6腰椎穿剌顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性。疑有顱內(nèi)血腫時(shí)禁做此檢查。7頭顱X 線片有或無(wú)顱骨骨折，C T 掃描顯示腦挫裂傷的范圍及程度，表現(xiàn)為不規(guī)則低密區(qū)，混有點(diǎn)片狀

14、高密度區(qū)，周圍有水腫，腦室多變小或有移位，腦池可變窄或有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。必要時(shí)可重復(fù)檢查，以排除外繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。【 治療原則】1院前急救措施：（1）簡(jiǎn)明扼要詢問(wèn)病史，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。（2）保持呼吸道通暢，吸氧?；杳圆∪?，先托起下頜，吸出口、鼻、氣管內(nèi)的分泌物及嘔吐物，使頭側(cè)位；呼吸功能障礙者，可行氣管插管。（3）如有失血性休克，應(yīng)先抗休克，不可將頭位過(guò)低，可將雙下肢抬高。（4）有頭部傷口者給予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢體復(fù)合傷者，按有關(guān)部位傷處理。（5）原發(fā)性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓者或有腦疝征者, 立即給甘露醇脫水及激素治療，并盡快轉(zhuǎn)送至有神經(jīng)外科醫(yī)院處理。2院內(nèi)急診

15、治療原則：（1）繼續(xù)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，有呼吸功能障9礙者可行氣管插管，人工或呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）了解外傷原因, 受傷時(shí)間, 傷后昏迷時(shí)間及變化。（3）檢查神志、瞳孔；測(cè)量血壓、脈搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢體合并傷者或休克者；按有關(guān)章節(jié)處理。（4）躁動(dòng)不安者應(yīng)查明原因, 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。（5）有顱內(nèi)壓增高者或腦疝形成者，應(yīng)給予脫水、激素治療。（6）病情許可, 盡快頭顱C T 掃描, 明確診斷后收入院。原發(fā)腦干損傷【 病史采集】同腦挫裂傷部分?！?檢 查 】同腦挫裂傷部分?！?診 斷 】1頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。2常有去大腦強(qiáng)

16、直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過(guò)度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。3瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴(kuò)大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。4可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細(xì)弱，甚至呼吸停止。5一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。6CT 、MRI 顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。繼發(fā)性腦干傷多發(fā)生于腦疝后，有上述臨床體征外，而且有顱內(nèi)壓顯著增高，CT、MRI 顯示腦干水腫，顱內(nèi)有出血或血腫或腦水腫征象。【 治療原則】101院前急救措施：（1）同腦挫裂傷；（2）特別注意病人呼吸，保持呼吸通暢，吸氧；必要時(shí)應(yīng)行氣管插管，人工輔助呼吸。2院內(nèi)急診治療原

17、則：（1）同腦挫裂傷。（2）原發(fā)性腦干傷采用非手術(shù)治療，繼發(fā)性腦干傷，著重于及時(shí)解除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的急性腦干受壓的因素，包括手術(shù)與脫水降壓綜合治療。（3）盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢。（4）重癥者早期進(jìn)行人工冬眠療法。（5）短期大劑量使用激素和脫水藥物。（6）昏迷時(shí)間久者要鼻飼。（7）積極防治各種并發(fā)癥，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。外傷性顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫按血腫出現(xiàn)時(shí)間分為：特急性（傷后3 小時(shí)內(nèi)）、急性（3 天內(nèi)）、亞急性（3 周內(nèi)）、慢性（超過(guò)3 周）。按解剖層次分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和多發(fā)性血腫。顱腔容積與內(nèi)容物體積有一定比例關(guān)糸，以保持正常顱

18、內(nèi)壓，如顱內(nèi)容物體積急性增加超過(guò)顱腔容積的3.5% ，如幕上血腫量超過(guò)30ml，幕下血腫量超過(guò)10ml，即出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)?！?病史采集】1同腦挫裂傷部分。2特別注意傷后意識(shí)改變，如意識(shí)障礙加深或有“中間清醒期”等?！?檢 查 】同腦挫裂傷部分。【 診 斷 】111頭部有外傷史，多有頭皮損傷或伴有不同類型顱骨骨折。2傷后可有原發(fā)昏迷，然后意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)（即“中間清醒期”），繼則再昏迷；也可能無(wú)原發(fā)昏迷而表現(xiàn)為傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重；也可為持繼昏迷。3出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀，早期有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、昏迷加深，呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫可出現(xiàn)顳葉鉤回疝綜合征；幕下血腫可突然昏迷,

19、呼吸停止。4顱骨X 線片：常有骨折線跨過(guò)腦膜血管溝，特別是硬腦中動(dòng)脈搏或靜脈竇溝，正位片有時(shí)可見(jiàn)到松果體鈣化向血腫對(duì)側(cè)移位。5CT 或 MRI 可顯示血腫部位、血腫的類型及大小。6必要時(shí)顱骨鉆孔探查可直接發(fā)現(xiàn)血腫。【 治療原則】1院前急救措施：（1）按腦挫裂傷部分處理。（2）如有腦疝出現(xiàn)，應(yīng)給予脫水治療，并盡快送至有手術(shù)條件醫(yī)院。2院內(nèi)急救原則：（1）按腦挫裂傷部分處理；（2）明確診斷后，應(yīng)急診開顱清除血腫。自應(yīng)用CT 掃描后，常發(fā)現(xiàn)小的硬外血腫。如病人神志清楚，無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，無(wú)定位體征，或有輕微體征但無(wú)惡化，CT 掃描中線輕度移位，且無(wú)腦室受壓者，可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。如病情惡化

20、，應(yīng)盡快復(fù)查CT 掃描，確定下一步治療。3如血腫較大，或有腦疝征象，應(yīng)盡快手術(shù)。急診科可根椐情況配血400ml 或更多備術(shù)中應(yīng)用。開放性顱腦損傷【 病史采集】12同腦挫裂傷，但頭局部損傷嚴(yán)重?！?檢 查 】1同腦挫裂傷。2頭顱X 線正、側(cè)位片，必要時(shí)攝切線位片，了解顱骨骨折及傷道內(nèi)異物情況。3頭顱CT 掃描，必要時(shí)腦血管造影?！?診 斷 】1頭皮、顱骨和腦膜均破損，腦組織與外界相通。2常有昏迷，少數(shù)可無(wú)昏迷。3有相應(yīng)腦挫裂傷征象，如偏癱、偏側(cè)感覺(jué)障礙、失語(yǔ)等癥狀。部病人可出現(xiàn)進(jìn)行顱內(nèi)壓增高。4傷口可有血性腦脊液或破碎的腦組織溢出，或有活動(dòng)血。【 治療原則】1院前急救措施：（1） 創(chuàng)口止血、用無(wú)

21、菌敷料包扎，保護(hù)腦組織不再受污染。（2） 對(duì)于插入顱內(nèi)的致傷物，不可拔除或撼動(dòng)，以免引起突然顱內(nèi)出血。（3） 腦膨出時(shí)，應(yīng)用消毒棉圈或碗狀物保護(hù)。（4） 有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。（5） 按腦挫裂傷部分處理。2院內(nèi)急診治療原則：（1） 按腦損傷部分處理。（2） 明確診斷后，盡快早期清創(chuàng)術(shù)?；鹌黠B腦損傷【 病史采集】1頭顱有火器傷史，注意詢問(wèn)火器性質(zhì)及威力。2同腦挫裂傷部分?！?檢 查 】1同開放性顱腦傷部分。132注意有無(wú)全身合并傷，并做相應(yīng)檢查?！?診 斷 】1頭顱有火器外傷史，可為非穿透和穿透性腦損傷。2頭皮、顱骨、腦組織有不同程度的損傷。3穿透性腦損傷常會(huì)并有顱內(nèi)血腫，尤其是傷道內(nèi)血腫機(jī)會(huì)

22、較多。4有相應(yīng)的腦挫裂傷征象，早期可出現(xiàn)顱內(nèi)感染。5入口和出口內(nèi)常有碎骨片或破碎腦組織及活動(dòng)性出血。4 如有全身合并傷，并判斷其嚴(yán)重程度，是否需緊急處理?！?治療原則】1院前急救措施：（1）同開放性顱腦損傷；（2）有合并傷，或伴有休克者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。2院內(nèi)急診治療原則：（1）同開放性顱腦損傷；（2）根據(jù)傷情的輕、重、緩、急，分別處理全身的合并傷。（ 陳文凱 ）第三節(jié)胸部損傷胸壁挫傷【 病史采集】胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致。重點(diǎn)了解受傷時(shí)的情況，包括何物所傷及撞擊力度等。【 檢 查 】胸片或胸透未見(jiàn)異常?！?診 斷 】1胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重。2傷處軟組織腫脹，可

23、有皮下淤血或血腫。3傷處軟組織明顯壓痛，但無(wú)胸廓擠壓痛。144胸透未見(jiàn)異常?！?治 療 】1給予止痛，止咳對(duì)癥治療。2外敷，可用傷濕止痛膏，活絡(luò)油等。3局部理療，熱敷?！?治愈標(biāo)準(zhǔn)】1胸痛明顯減輕或消失，皮下淤血吸收。3局部無(wú)壓痛。肋骨骨折【 病史采集】詢問(wèn)受傷部位，撞擊力量，了解有無(wú)呼吸困難及咳血等?！?檢 查 】正斜位胸片，可了解肋骨骨折數(shù)量及部位?！?治 療 】1胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴(yán)重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。2止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉。3防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、霧化吸入、鼓勵(lì)排痰等。4開放性肋骨骨折應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，

24、取出碎骨片，縫合傷口。5后期可做理療?！?院前急救】對(duì)于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應(yīng)做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸。【 診 斷 】1有胸部創(chuàng)傷史。2骨折處肋骨明顯壓痛，有時(shí)可觸及骨擦感或聽(tīng)到骨擦音。153骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時(shí)加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等。4胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。5有反常呼吸時(shí)表明有多根多處肋骨骨折。6胸部正斜位線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：傷后2 個(gè)月，骨折處骨痂生長(zhǎng)愈合，包括輕度的畸形愈合。外傷性氣胸【 病史采集】詢問(wèn)受傷時(shí)情況，了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。【 檢 查 】1查體。2胸透或胸片。3試驗(yàn)性胸穿?！?診 斷 】1

25、輕者可無(wú)癥狀或僅有胸悶氣促。2查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。3呼吸時(shí)傷口處有氣泡排出或有氣體進(jìn)出的響聲，應(yīng)考慮有開放性氣胸存在。4如有進(jìn)行性呼吸困難、紫紺，脈細(xì)弱甚至休克應(yīng)考慮張力性氣胸的可能，此時(shí)可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。5拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴(yán)重程度。6胸穿時(shí)胸膜腔內(nèi)抽出氣體?！?治 療 】1院前急救：對(duì)于開放性氣胸立即用多層無(wú)菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊。有張力性氣胸者，應(yīng)立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。2院內(nèi)治療：16（1）肺壓縮30以下，癥狀輕者可臥床休息，12 周后氣體可自行吸收。（2）有呼吸困難者應(yīng)做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應(yīng)

26、放胸腔閉式引流。（3）開放性氣胸應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時(shí)做胸腔閉式引流。（4）診斷張力性氣胸者應(yīng)立即做胸腔閉式引流。（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治療?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：氣胸吸收，撥管后復(fù)查胸片未見(jiàn)復(fù)發(fā)。外傷性血胸【 病史采集】詢問(wèn)受傷時(shí)情況?！?檢 查 】胸片、B 超?！?診 斷 】1少量出血（500ml），可無(wú)明顯癥狀。2中量（5001000ml）或大量出血（1000ml 以上），可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。3氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時(shí)，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。4胸片見(jiàn)傷側(cè)

27、積液陰影，縱隔移向健側(cè)。5胸穿可抽出不凝血。【 治 療 】1較少量的出血可自行吸收。2有休克者應(yīng)積極抗休克，主要是快速輸液，估計(jì)出血量并輸血。3估計(jì)出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不17宜超過(guò)100ml。4出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。如果每小時(shí)出血量150ml，連續(xù)23 小時(shí)引流液Hgb7g%時(shí)，已抗休克、輸血同時(shí)行剖胸探查?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：經(jīng)引流或手術(shù)后1 周，撥除胸引管，傷口拆線復(fù)查胸內(nèi)無(wú)積血。創(chuàng)傷性窒息【 病史采集】了解擠壓情況，有無(wú)昏迷，合并傷?！?檢 查 】胸片。【 診 斷 】1有胸部擠壓傷病史。2上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點(diǎn)。3眼結(jié)膜明顯充血及出血

28、。4嚴(yán)重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷?！?治 療 】1半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機(jī)械輔助呼吸。2昏迷者應(yīng)給予脫水劑，可用20甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液體內(nèi)可加入維生素C 及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。3同時(shí)處理合并傷。【 療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼結(jié)膜出血吸收。肺爆震傷【 診 斷 】181有被氣浪波或水浪沖擊病史。2有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。3有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺部聽(tīng)診遍布濕羅音。4胸片見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀陰影。【 治 療 】1輸液、輸血速度宜慢，避免輸入晶體溶液，首日總輸液

29、量避免超過(guò)1000ml，以防加重肺水腫。2安靜休息、吸氧，使用抗菌素。鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，必要時(shí)應(yīng)吸氧痰氣管切開。3如合并傷需手術(shù)時(shí)，應(yīng)避免吸入性麻醉，以保護(hù)肺功能。氣管支氣管破裂【 病史采集】胸部創(chuàng)傷情況，了解呼吸困難及咳血情況。【 檢 查 】胸片及纖支鏡。【 診 斷 】1有嚴(yán)重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。2有呼吸困難、紫紺、胸痛、咯血等。3有氣胸體征及皮下氣腫。4胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。5胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血?dú)庑?，特別是心膈角處陰影有診斷意義。6纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診?！?治 療 】確診者均應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌

30、物及抗感染?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后傷口拆線，胸片無(wú)肺不張。19食管破裂【 病史采集】了解受傷時(shí)情況，傷后有否進(jìn)食?！?檢 查 】胸片或食道碘油造影?！?診 斷 】1頸部有唾液及食物從傷口流出。2食管破裂口與縱隔相通，可繼發(fā)急性縱隔炎，縱隔氣腫或膿腫，出現(xiàn)高熱，肩背或胸骨后劇熱疼痛，易發(fā)生中毒性休克。3食管裂口與胸腔相通，可引起液氣胸、膿胸?？诜捞m液可從引流管中引出藍(lán)色液體。4胸片可見(jiàn)縱隔增寬，有氣帶影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位。【 治 療 】1經(jīng)確診者應(yīng)立即禁食，爭(zhēng)取早期（2448 小時(shí)內(nèi)）手術(shù)修補(bǔ)食管裂口。2如食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，已有感染者，則不能做修補(bǔ)術(shù)，應(yīng)積極做引流，同時(shí)給予

31、胃腸減壓，胃或空腸造瘺，加強(qiáng)營(yíng)支持，使用大劑量抗菌素，待病情好轉(zhuǎn)再考慮行食裂口根治手術(shù)?！?療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后傷口拆線患者能正常進(jìn)食。心臟損傷【 檢 查 】胸片及B 超?！?診 斷 】1任何胸壁“心臟危險(xiǎn)區(qū)”（上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線）的損傷均可傷及心臟。2心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。203檢查可見(jiàn)頸靜脈怒張，脈搏細(xì)弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kpu（15cmH20），心臟濁音界擴(kuò)大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck 三聯(lián)征，即心音遙遠(yuǎn)，動(dòng)脈壓降低和靜脈壓升高。4胸片顯示心影擴(kuò)大或心包

32、內(nèi)有液平，有助于診斷。同時(shí)可了解有無(wú)血?dú)庑亍５荒苓^(guò)分依賴線檢查。5超檢查有助于診斷。6心包穿刺對(duì)診斷和治療有意義，但要注意誤穿其它部位?！?治 療 】1靜脈快速輸血、輸液、補(bǔ)充血容量。2昏迷或呼吸道不通者，應(yīng)迅速氣管插管行人工呼吸。3合并血?dú)庑貢r(shí)宜放胸腔閉式引流。4心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。5經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進(jìn)一步嚴(yán)重觀察。6心包填塞癥狀體征明顯者或并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應(yīng)立即手術(shù)進(jìn)行心包減壓及出血口修補(bǔ)。即使頻死狀態(tài)也應(yīng)手術(shù)。【 療效標(biāo)準(zhǔn)】治愈：術(shù)后心律正常，對(duì)活動(dòng)及生活無(wú)影響。（ 周澤強(qiáng)）第四節(jié)腹腔內(nèi)臟器損傷腹部創(chuàng)傷的診斷和

33、治療原則【 病史采集】1詢問(wèn)受傷原因及傷時(shí)姿勢(shì)。2腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時(shí)，傷員不能主訴腹痛，易漏診?！?體格檢查】211腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。2腸鳴音減弱或消失。3叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實(shí)質(zhì)性臟器破裂，可有移動(dòng)性濁音。4直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液?！?輔助檢查】1. 腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無(wú)游離氣體，有無(wú)脊柱、骨盆骨折。2. 胸片：可觀察有無(wú)血、氣胸。3. 動(dòng)脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時(shí)可作選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以協(xié)助診斷。4. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡(jiǎn)便、可靠、安全，能迅速確定有無(wú)內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。5. 超聲檢查：可明確肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。6. CT 掃描：可確診有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器損傷和出血。【 治療原則】1. 迅速全身檢查，判斷有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循