《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》核心條款)

1、第一章醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1.1.2主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務(wù)。（）備注：責任科至醫(yī)務(wù)科目前達標等級：C卜在的問題：C1 .有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處輅能力。2 .急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。3 .預防、保健、康復獨立設(shè)置。4 .根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床

2、位的2%5 .醫(yī)學影像可提供24小時急診診療服務(wù)。材料目錄：1、診療科目-阮辦2、病人來源匯總表一息科3、2013年科室住院病人前十大病種-質(zhì)控科4、技術(shù)人才梯隊一醫(yī)務(wù)科5、途療技術(shù)目次醫(yī)務(wù)科6、診療設(shè)備目錄設(shè)備科7、東昌府人民醫(yī)院人才梯隊建設(shè)計劃人力資源科8、東昌府人民醫(yī)院人力資源配置原則及規(guī)定-人力資源科9、急診科是獨立設(shè)置門辦護理部見“急診科工作日志”、“搶救成功率登記本”、“120救護車送入急診科患者情況登記”、“120轉(zhuǎn)運患者交接單”、“患者轉(zhuǎn)科護理交接單”、“住院登記本”、“急診科會診登記”B符合“C”，并1 .重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的3%。2 .且符合重癥評估標準的患者>

3、30%3 .醫(yī)學影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。材料目錄：1、ICU床位數(shù)一院辦2、重癥收治標準的比例統(tǒng)計醫(yī)務(wù)科A符合“B”，并1 .重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的>5%2 .且符合重癥評估標準的患者>40%材料目錄：同B四、應(yīng)急管理1.4.3.2編制各類應(yīng)急預案。（）備注：責任部門一一院辦目前達標等級：A目前存在問題：C11.根據(jù)災害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2 .制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3 .有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預案

4、，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。材料目錄：東昌府人民醫(yī)院專項應(yīng)急預案東昌府人民醫(yī)院緊急預案總則-院辦突發(fā)事件報告及信息發(fā)布制度-一院辦突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責-院辦醫(yī)院應(yīng)急管理制度-院辦突發(fā)公共事件應(yīng)急預案-一院辦突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預案-醫(yī)務(wù)科藥害事件報告、處埋流程-藥劑科突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預案-公共衛(wèi)生科消防應(yīng)急預案；危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預案-保衛(wèi)科信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預案-信息科突發(fā)停水事件應(yīng)急預案；突發(fā)停電事件應(yīng)急預案-總務(wù)科突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預案；突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預案-設(shè)備科電梯意外事件應(yīng)急預案-總務(wù)科防汛防泛水應(yīng)急預案-總務(wù)科突

5、發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)-公共衛(wèi)生科B符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責與流程。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院應(yīng)急預案手冊-院辦2、職能科室制度、職責、流程匯編-各職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、門辦可根據(jù)情況，指導臨床科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編）A符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。材料目錄：1、每三年或視情況予以修訂（有原始資料證明）-院辦1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對U支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.6.4.1政府指令

6、的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（）備注：責任部門一一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：C目前存在問題C1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)容。材料目錄：1、目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。-醫(yī)務(wù)科B符合“C”，并用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）開展24小時連續(xù)性急診科院急

7、救服務(wù)，組織建立本縣域醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。材料目錄：A符合“B”，并1 .有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預定目標。2 .數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。材料目錄：第二章醫(yī)院服務(wù)C12.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）備注：責任部門一一門辦目前達標等級：C目前存在問題1

8、 .醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2 .急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥齊J科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3 .急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。材料目錄：1、重點病種急診服務(wù)流程2、急診工作制度3、首診醫(yī)師負責制4、危重患者搶救制度5、危重患者協(xié)調(diào)管理制度6、會診制度7、入院制度8、床位調(diào)配及跨病區(qū)收治患者管理制度9、急診綠色通道流程圖（醒目貼）10、

9、急診分診工作流程11、急診患者入院流程12、急診患者轉(zhuǎn)手術(shù)室流程13、急診患者入ICU住院流程14、門、急診病人協(xié)調(diào)入院工作流程-門辦醫(yī)務(wù)科護理部B符合“C”，并1 .用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2 .有培訓與教育，措施落實到位。3 .職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施o材料目錄：1、關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限質(zhì)控科門辦2、培訓相關(guān)資料門辦3、監(jiān)管改進措施門辦IA1符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。材料目錄：1、危重癥患者來源統(tǒng)計門辦信息科六、保障患者合法權(quán)益評審標準評價要點2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托

10、人充分了解其權(quán)利。2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科護理部目前達標等級：A目前存在問題C11 .有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2 .醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3 .醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。材料目錄：1 .相關(guān)制度、規(guī)：醫(yī)患溝通制度、關(guān)于尊重和維護患者合法權(quán)益的管理制度、患者知情同意告知制度、關(guān)于鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定、患者健康教育制度、應(yīng)用保護性約束告知管理制度、

11、患者墜床與跌倒防、報告及傷情認定制度、壓瘡風險評估、報告與管理辦法、患者“腕帶”身份識別辦法等2 .體現(xiàn)知情同意的各項表單，并在病歷中得以體現(xiàn)3 .患者調(diào)查評估統(tǒng)計分析4 .醫(yī)護人員相關(guān)知識培訓醫(yī)務(wù)科護理部B符合“C”，并1 .患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2 .職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。材料目錄：1 .醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄醫(yī)務(wù)科護理部2 .患者合法權(quán)益督導醫(yī)務(wù)科護理部A符合“B”，并持續(xù)改進有成效。材料目錄：1、患者滿意度調(diào)查2.相關(guān)制度的更新、管理措施的改進（案例）醫(yī)務(wù)科護理部七、投訴管理評審標準評價要點2.7.1貫徹落實

12、醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定C11 .設(shè)立院領(lǐng)導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴等。2 .設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。3 .定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓及相關(guān)法律法規(guī)培訓和考試，有獎罰措施。4 .有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5 .有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。材料目錄：1、醫(yī)療投訴管理制度2、醫(yī)療糾紛（事故）防、預警與處理規(guī)定工會醫(yī)務(wù)科專門部門A接受、處理3

13、、醫(yī)療投訴管埋流程（體現(xiàn)職責分，、協(xié)調(diào)處埋機制）-工會4、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)療（爭議）糾紛處理程序醫(yī)務(wù)科患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及B符合“C”，并時處理并答復投訴人。1.實行首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。()2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。備注：3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。材料目錄：責任部門一一工會1、現(xiàn)場查看基礎(chǔ)設(shè)施工會2、院周會通報記錄工會目前達標等級：B3、醫(yī)療投訴專題會議記錄（體現(xiàn)職能督導、檢查、總結(jié)、反饋,有改進）工會目前存在問題4、重大糾紛分析材料醫(yī)務(wù)科A符合«B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)

14、療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。材料目錄：1、醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會記錄工會醫(yī)務(wù)科2、改進措施及成效評價工會醫(yī)務(wù)科第三章患者安全、確立查對制度，識別患者身份3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。C13.1.2.11 .有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人述患者。2 .至少同時使用兩種患者身份識別方式，如、年齡、出生年月、年

15、齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3 .相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。材料目錄：在診療活動中，嚴格執(zhí)行1.查對制度“查對制度”，至少同時2.核對患者身份流程及執(zhí)行單。使用、年齡兩項等項目核護理部對患者身份，確保對正確B符合“C”，并的患者實施正確的操作。有規(guī)章制度和或程序規(guī)各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制()度，識別“患者身份”。備注：材料目錄：責任部門一一護理部完善相關(guān)制度程序及規(guī)質(zhì)控科護理部醫(yī)務(wù)科門辦藥劑科目前達標等級：AA符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。目前存在問題2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，

16、有改進措施。材料目錄：1、醫(yī)務(wù)科、護理部查對督導記錄2、查對制度3、治療護理項目執(zhí)行單：護士簽字4、不良事件的討論分析材料（質(zhì)控科匯總醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、設(shè)備科等）5、手術(shù)安全檢查情況匯總、手術(shù)安全專項檢查護理部、醫(yī)務(wù)科3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。C1 .有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。2 .實施三步安全核查”，并正確記錄：3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、

17、抗菌藥物皮試結(jié)險評估制度與流程。備注：()責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：A果、術(shù)前備血情況、假體、體植入物、影像學資料等容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。目前存在問題（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等容。3 .手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填與。4 .手術(shù)安全核查項目填寫完整。材料目錄：1 .東昌府人

18、民醫(yī)院手術(shù)安全核查制度2 .東昌府人民醫(yī)院手術(shù)風險評估制度與流程3 .手術(shù)叫停制度4 .手術(shù)前病人確認及醫(yī)患溝通制度、5 .手術(shù)確認制度及工作流程6 .手術(shù)部位識別標示制度、醫(yī)務(wù)科護理部B符合“C”，并1 .制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。醫(yī)務(wù)科護理部門辦2 .手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率>95%質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護理部A符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。材料目錄：醫(yī)療質(zhì)量專項檢查容追蹤及反饋質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科護理部四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活

19、動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。-ci1 .對員工提供手衛(wèi)生培訓。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）備注：責任部門一院感科目前達標等級：B目前存在問題2 .有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3 .手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%o材料目錄：1 .全院培訓材料2 .手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場查看3 .手衛(wèi)生檢查資料院感科B符合“C”，并1 .職能部門有對規(guī)洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2 .洗手正確率>90%材料目錄：1.手衛(wèi)生檢查與持續(xù)改進院感科醫(yī)務(wù)科護理部質(zhì)控科A符合“B”，并不斷提高洗手正確率，

20、洗手正確率>95%材料目錄：手衛(wèi)生檢查資料院感科3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）備注：責任部門一質(zhì)控科目前達標等級：A目前存在問題C11 .醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及容，能夠有效識別和確認“危急值”。2 .接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3 .醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院危急值報告制度質(zhì)控科2、危急值報告處理登記本，及病歷體現(xiàn)醫(yī)務(wù)科門辦3、科室的危急值培訓記錄和考核成績

21、質(zhì)控科醫(yī)務(wù)科門辦B符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。材料目錄：信息科提供智能化服務(wù)（現(xiàn)場演示）-信息科門辦A符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。材料目錄：信息科提供智能化服務(wù)（現(xiàn)場演示）信息科門辦九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評審標準評價要點3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。C11 .有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2 .有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3 .每百開放床位年

22、報告>1阱。材料目錄：1、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報流程質(zhì)控科3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）備注：責任部門一質(zhì)控科目前達標等級：A目前存在問題2、培訓材料：醫(yī)療安全不良事件的教育和培訓質(zhì)控科3、醫(yī)療不良事件報告表質(zhì)控科4、網(wǎng)絡(luò)上報質(zhì)控科B符合«C”，并1 .有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防措施。2 .有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3 .每百開放床位年報告>1阱。4 .醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率>95%材料目錄：1、負責統(tǒng)一收集2、醫(yī)療安全（不良）事件分析

23、、防措施2、醫(yī)療不良事件報告表3、培訓資料質(zhì)控科A符合“B”，并1 .建立院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2 .每百開放床位年報告>2阱。3 .改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。材料目錄：1、醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)、查詢系統(tǒng)2、醫(yī)療不良事件分析、防措施質(zhì)控科3.9.2有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）C1 .建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2 .嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定

24、的規(guī)定材料目錄：質(zhì)控科醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、激勵機制、非懲罰制度備注：責任部門一質(zhì)控科目前達標等級：B目前存在問題B符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。材料目錄：醫(yī)療不良事件總結(jié)質(zhì)控科（匯總各職能科室的不良事件）A符合“B”，并醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。咨詢衛(wèi)生局第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.3.5對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作

25、的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：A目前存在問題C11 .有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2 .有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。材料目錄：1、手術(shù)分級管理辦法2、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度3、腔鏡診療技術(shù)的授權(quán)與審批制度4、高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度5、高風險診療技術(shù)項目人員授權(quán)目錄醫(yī)務(wù)科B符合“C”，并1 .職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2 .相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3 .抽查中L例違反相關(guān)規(guī)定的行為。材料目錄：1、督導檢查2、有授權(quán)目錄醫(yī)務(wù)科A

26、符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。材料目錄：有授權(quán)目錄4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B目前存在問題C11 .為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2 .手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3 .根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。材料目錄：查看病歷：手術(shù)治療計劃或方案各手術(shù)科室完善相關(guān)病歷資料B符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。材料目錄：1 .東昌府人民醫(yī)院督導記錄2 .東昌府人民醫(yī)院督導臨床科

27、室反饋單醫(yī)務(wù)科A符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進成效。材料目錄：1 .東昌府人民醫(yī)院督導記錄2 .東昌府人民醫(yī)院督導臨床科室反饋單醫(yī)務(wù)科4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B目前存在問題C11 .有非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2 .將控制非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3 .把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4 .對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓。材料目錄：1、“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程2、手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標、手術(shù)醫(yī)師資格

28、評價、再授權(quán)3、培訓醫(yī)務(wù)科B符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。材料目錄：督導記錄、督導臨床科室反饋單、原因分析、反饋、整改-醫(yī)務(wù)科A符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。材料目錄：非計劃再次手術(shù)的數(shù)據(jù)體現(xiàn)持續(xù)改進醫(yī)務(wù)科重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院必選）4.8.2有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)、操作規(guī)程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度

29、評分”。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科護理部藥劑科目前達標等級：A目前存在問題C1 .有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)、操作規(guī)程。2 .有重癥醫(yī)學科收住患者的圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程。3 .對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。4 .有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)與流程。5 .有對上述制度、職責、規(guī)及標準、流程的培訓。6 .工作人員知曉相關(guān)崗位職責和履職要求。B符合“C”，并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%2 .符合“危重程度評分”的重癥標準達20%o3 .科室有定期質(zhì)量評價。A符合“B”，并1 .重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%2 .符合“危重程度

30、評分”的重癥標準達30%o3 .職能部門履行監(jiān)管職責。4.8.4嚴格執(zhí)行導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）、導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留谿導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留輅導尿管所致泌尿系感染啟預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（）備注：責任部門一院感目前達標等級：C-A目前存在問題C1 .醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)，有相應(yīng)的設(shè)備。2 .有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度圍、物品浸泡時間等。3

31、 .有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4 .后預防呼吸機相關(guān)肺炎、導管相關(guān)性血行感染，留輅導尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。_114、除咸-111）1兀心弋5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。藥劑科B符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。藥劑科院感A符合“B”，并1 .有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。2 .通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。院感質(zhì)控科4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責任制。()備注：責任部門一藥劑科目前達

32、標等級：B目前存在問題C11 .院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要容納入工作安排。(2)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管埋組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責分工，層層落實責任制。(3)根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標。2 .臨床科室負責人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責任人：(1)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要容，并納入醫(yī)師能力評價。(2)設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人。B符合“C”，并1 .建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2 .與臨床科室負責人簽訂抗菌藥物

33、合理應(yīng)用責任狀。A符合“B”，并1 .按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測的信2 .上報信息準確與可追蹤溯源。4.14.5.7嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。()備注：責任部門一藥劑科目前達標等級：A目前存在問題C1 .醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2 .藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3 .醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。B符合“C”，并1 .醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)化管理培訓、考核工作有記錄。2 .醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3 .藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥

34、物調(diào)劑資格落實到每名藥師。A符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理保持一致>95%4.16.4及時提供規(guī)的病理診斷報告，有嚴格審核制度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)，有復查制度、科會診制度。()備注：責任部門一門辦目前達標等級：E目前存在問題C1 .有規(guī)病理診斷的相關(guān)制度與流程。2 .病理醫(yī)師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3 .閱讀申請單上所有填寫的容，對于不清楚的容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4 .閱片時必須全面，不要遺漏病變。5 .有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6 .因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7 .疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復核，并簽

35、署全名。8 .病理醫(yī)師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。9 .有科疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10 .常規(guī)診斷報告準確率>95%B符合“C”，并1 .有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2 .常規(guī)診斷報告準確率>97%3 .主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標本的冰凍與右蠟診斷質(zhì)量。A符合“B”，并1 .常規(guī)診斷報告準確率>99%2 .根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進病理診斷質(zhì)量。4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測

36、規(guī)與信息反饋的制度。()備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B-A目前存在問題C11.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)與信息反饋的制度。(1)有計算機管理設(shè)施用于血液管理。(2)有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整(電子文檔有安全備份)。2 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3 .輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4 .血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5

37、.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。()備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B-A目前存在問題C1 .按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準確無誤。(1)按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。(2)血液發(fā)出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。(3)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染

38、跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2 .由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。B符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預案，記錄及時、規(guī)。（）備注：責任部門一醫(yī)務(wù)科目前達標等級：B-A目前存在問題4.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（）備注：責任部門一院感科C11.有輸血不良反應(yīng)及

39、其處理預案，記錄及時、規(guī)。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶

40、血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本進行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標準。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2 .輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3 .由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標

41、準和應(yīng)急措施的再培訓與教育。4 .相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。B符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。A符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。ci1 .有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2 .有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性控制措施。3 .手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4 .重癥醫(yī)學科導管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感

42、染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5 .有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。材料目錄：1 .監(jiān)測計劃2 .重點科室風險評估3 .醫(yī)院制度匯編-重點部門防控措施4 .手術(shù)部位不同風險切口感染率、手術(shù)病人切口感染率、1類切口愈合率、感染率5 .目標性監(jiān)測（手術(shù)切口、呼吸機、泌尿外、ICU等）6 .監(jiān)測目錄清單院感科質(zhì)控科目前達標等級：B目前存在問題B符合“C”，并1 .科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2 .職能部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題及時反饋，

43、并提出整改建議。材料目錄：1 .科室質(zhì)量改進總結(jié)，各科室建立健全2 .環(huán)境、病例監(jiān)測反饋院感科A符合“B”，并1 .對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2 .醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。材料目錄：1.ICU目標性監(jiān)測（見C）2、信息系統(tǒng)支持院感科信息科4.23.5米用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操

44、作分類ICD-9-CM-3,對出院病案進行分類編碼。（）備注：責任部門一質(zhì)控科目前達標等級：A目前存在問題Cl1 .對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2 .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。質(zhì)控科B符合“C”，并1 .落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2 .病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。質(zhì)控科A符合“B”，并1 .編碼員編碼準確性不斷提高。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。質(zhì)控科第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5.3.3開展優(yōu)質(zhì)護理

45、服務(wù)試點工作。5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（）備注：責任部門一護理部目前達標等級：C目前存在問題C1 .醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2 .醫(yī)院后可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3 .醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和專科崗位護士）培訓的工作方案或計劃。4 .有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5 .對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和涵，相關(guān)管理人員知曉率80%護士知曉率100%。我院材料：1、東昌府人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案（2010）2、東昌府

46、人民醫(yī)院全面推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案（2011）3、東昌府人民醫(yī)院深入推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案（2012）4、關(guān)于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀個人”表彰的通報5、相關(guān)管理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計6、護理人員知曉率調(diào)查統(tǒng)計B符合“C”，并1 .改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2 .落實責任制整體護理工作職責。3 .責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4 .每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5 .考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率>50%

47、我院材料：1、分級護理制度及服務(wù)標準2、病區(qū)護理工作流程3、護理部公休座談會記錄4、病區(qū)公休座談會記錄5、病區(qū)績效分配實例6、人力資源科、護理部聯(lián)合下文：績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升掛鉤-人力資源科7、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%A符合“B”，并1 .實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2 .患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。我院材料：1、聊城市優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示病房表彰決定2、關(guān)于我院獲得市衛(wèi)生局“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀病房”和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)優(yōu)秀個人”表彰的通報3、患者滿意度材料4、護士滿意度材料5、醫(yī)生滿意度材料6、患者感信第六章醫(yī)院管理6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)

48、對重大決策、依法執(zhí)業(yè)6.1.3由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超圍執(zhí)業(yè)。6.1.3.1由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（）備注：責任部門一人力資源科牽頭目前達標等級：B目前存在問題C11 .有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關(guān)規(guī)定。2 .各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)圍開展診療活動。3 .具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導下執(zhí)業(yè)。4 .無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)

49、人員從事診療活動。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院關(guān)于規(guī)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格的規(guī)定一-人力資源科2、東昌府人民醫(yī)院醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及執(zhí)業(yè)圍一醫(yī)務(wù)科3、東昌府人民醫(yī)院技師與執(zhí)業(yè)資格門辦4、東昌府人民醫(yī)院護理執(zhí)業(yè)證書及資格護理部B符合“C”，并1 .職能部門對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄。2 .衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3 .研究生、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。材料目錄：1、東昌府人民醫(yī)院實習醫(yī)師、實習護士管理制度與2、東昌府人民醫(yī)院進修醫(yī)師、進修護士管理制度與執(zhí)業(yè)管理資料3、東昌府人民醫(yī)院對全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)督記錄醫(yī)務(wù)科護理部A符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。人力資源

50、科C1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項,接受職工監(jiān)督。重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理2 .重大事項實施前能獲得職代會通過，并在決議中有記載。3 .“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示。材料目錄：一）1、東昌府人民醫(yī)院落實“三重一大”制度實施辦法工會權(quán)限和規(guī)定報批與公示,由職工監(jiān)督。（）備注:2、黨總支會、院長辦公會、院周會會議記錄二）職工代表大會會議決議-三1、院務(wù)公開制度院辦工會工會工會2、“三重一大”信息公開相關(guān)材料責任部門一工會【B】符合"C”，并1.多種渠道

51、和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%目前達標等級：B-A2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。、材料目錄：6.4.2.1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。（）備注：責任部門一人力資源科目前達標等級：B目前存在問題目前存在問題1、干部任免公示、部宣傳欄公示照片工會2、黨總支會、院長辦公會、院周會會議記錄院辦3、基本建設(shè)相關(guān)論證材料、大型設(shè)備購置等資料-基建科總務(wù)科設(shè)備科【A】符合«B"，并三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。材料目錄：1、院長辦公會會議記錄院辦2、職工代表大會相關(guān)資料工會6.2.2醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)谿合理，各級管理人員有明確的崗

52、位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。C1 .職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學位、教育和培訓等資料復印件）2 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。3 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員熟悉本人的崗位職責和履職要求。材料目錄：1 .專業(yè)技術(shù)資質(zhì)文件及考評檔案2 .崗位職責匯編人力資源科醫(yī)務(wù)科護理部B符合“C”，并1 .按照聘用周期對衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。2 .有高危操作項目（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。3 .科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評價。材料目錄：1 .衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升考核情況人力資源科2 .手術(shù)分級管理辦法醫(yī)務(wù)科護理部3 .手術(shù)分級管理、高風險操作及人員資質(zhì)管理材料管理材料醫(yī)務(wù)科護理部A符合“B”，并1 .職能部門監(jiān)管衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況。2 .在授權(quán)后至少每二年一次的能力與服務(wù)品質(zhì)評價與再授權(quán)，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)。材料目錄：1、各類專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認定、聘用、考核、評價標