呼吸系統(tǒng)CT診斷學(xué)筆記

1、第四章胸部CT診斷第一節(jié) 檢查方法一、檢查前準(zhǔn)備1.詳細(xì)的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)于胸部CT的正確診斷至關(guān)重要，因此要求臨床醫(yī)師能夠比較詳細(xì)地填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)CT室醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充追問(wèn)病史與體格檢查。2.需增強(qiáng)掃描者應(yīng)禁食4-6h，增強(qiáng)前作碘過(guò)敏試驗(yàn)。 3.檢查前要求患者胸部無(wú)產(chǎn)生偽影的物品，如膏藥、金屬物品等。4.掃描前要訓(xùn)練病人呼吸，以取得配合，避免遺漏病灶。二、掃描與技術(shù)1. 體位一般情況下，采用將雙手置頭上的仰臥位，由于受重力作用的影響，肺內(nèi)血流分布會(huì)隨體位的改變而有所變化，即所謂“墜積效應(yīng)”，應(yīng)注意識(shí)別。2. 增強(qiáng)掃描目的在于增加病變與正常組織的密度差，鑒別病變與血管斷面，觀察病變血供情

2、況，血管本身有無(wú)病變。.下列幾種情況可選用造影劑增強(qiáng)：A.缺少脂肪患者平掃時(shí)難以分辨縱隔結(jié)構(gòu)；B.縱隔腫塊或淋巴腫難以與大血管區(qū)分；C.復(fù)雜的大血管畸形或病變；D.腫塊合并肺不張時(shí)顯示腫塊的大小范圍。.灌注及多期動(dòng)態(tài)掃描：A.近年來(lái)，針對(duì)肺部孤立結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷，可采用肺結(jié)節(jié)灌注掃描和多期動(dòng)態(tài)掃描，通過(guò)測(cè)量和觀察肺結(jié)節(jié)的灌注參數(shù)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線和CT凈增值的變化，對(duì)原發(fā)性肺癌、結(jié)核瘤、炎性假瘤等疾病的鑒別提供更多的信息。B.造影劑增強(qiáng)時(shí)，CT圖像上血管增強(qiáng)最明顯，腫塊或淋巴結(jié)可輕度增強(qiáng)或不增強(qiáng)，但有時(shí)血管豐富的腫塊可明顯增強(qiáng)而與鄰近血管結(jié)構(gòu)不易區(qū)分。C.掃描時(shí)根據(jù)檢查目的進(jìn)行單期掃描或多時(shí)期

3、掃描，掃描層面與平掃層面應(yīng)保持一致。D.在進(jìn)行多時(shí)期掃描時(shí)，為減少放射輻射對(duì)患者的危害，可進(jìn)行病灶局部掃描，但應(yīng)保證一期（通常是主動(dòng)脈期）包括全肺。必要時(shí)采用多時(shí)段掃描。 3.高分辨率薄層掃描采用薄層掃描技術(shù)，高分辨率(骨重建)重建法，能夠清晰顯示肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，幾乎達(dá)到顯示與大體解剖標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變，主要用于肺部彌漫性疾病、局限性孤立性小結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張的診斷。第二節(jié) 胸部正常CT解剖一、縱隔主要層面的CT解剖1胸骨切跡平面 此層面相當(dāng)于第2胸椎平面。.氣管居中，呈卵圓形低密度影，后緣因缺乏軟骨稍平坦。.氣管前方以及兩側(cè)方緊鄰甲狀腺，因后者含碘量較高，而呈高密度影。.位于兩側(cè)還有3對(duì)血

4、管斷面：頸總動(dòng)脈位于氣管旁；其后外為鎖骨下動(dòng)脈；頸總動(dòng)脈前外為頸內(nèi)靜脈，位于鎖骨后。.氣管與椎體之間為食管，腔內(nèi)可含有氣體，易于識(shí)別。2胸鎖關(guān)節(jié)平面 即無(wú)名動(dòng)脈平面，相當(dāng)于第2-3胸椎之間。.氣管居中略偏后，其周圍可見5條血管斷面。.氣管前方粗大的血管為無(wú)名動(dòng)脈，其左側(cè)為左頸總動(dòng)脈，再往左后為左鎖骨下動(dòng)脈。.兩側(cè)無(wú)名靜脈前為鎖骨，后為肺前緣。此層多能示左無(wú)名靜脈自左向右跨越無(wú)名動(dòng)脈前，與右無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。.氣管的左后方鄰接食管。3主動(dòng)脈弓平面 相當(dāng)于第4胸椎平面。.主動(dòng)脈弓在氣管前方，從右前方斜向左后方。上腔靜脈呈橢圓形，位于主動(dòng)脈弓右側(cè)。4主肺動(dòng)脈窗平面 相當(dāng)于第4-5胸椎間隙平面。

5、.氣管前方較粗的圓形高密度影為升主動(dòng)脈。.胸椎左前方圓形高密度影為降主動(dòng)脈，兩者之間的低密度區(qū)為主肺動(dòng)脈窗。肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常累及此間隙。.升主動(dòng)脈的右后方為上腔靜脈，胸椎的右前方為奇靜脈，有時(shí)可見奇靜脈前行構(gòu)成奇靜脈弓，奇靜脈下連下腔靜脈系的右腰升靜脈。.胸椎左前方見有食管影，胸椎正前方為氣管，此層面氣管稍擴(kuò)大呈橫橢圓形。.胸骨后方可見兩側(cè)胸膜在中線相會(huì)構(gòu)成的前縱隔線。 5左肺動(dòng)脈平面 相當(dāng)于第5胸椎平面。.右主支氣管的斜切面呈長(zhǎng)橢圓形，左側(cè)主支氣管因走向較直，斷面呈橢圓形，位于胸椎體前方，兩者之間后方有食管影。.左肺動(dòng)脈由前方向左后外斜行，構(gòu)成縱隔左側(cè)緣，其后端位于左主支氣管外側(cè)，為左肺門的

6、主要組成部分。.縱隔右側(cè)緣從前向后依次為升主動(dòng)脈、上腔靜脈、右上肺動(dòng)脈前支、右上葉支氣管。.奇靜脈位于脊柱右前方。奇靜脈右側(cè)鄰接肺野稱為奇靜脈食管隱窩。降主動(dòng)脈位于食管左側(cè)。6右肺動(dòng)脈平面 .升主動(dòng)脈的左側(cè)為肺動(dòng)脈干，分出的右肺動(dòng)脈向右后行，形成半弧形，穿過(guò)上腔靜脈和右側(cè)中間段支氣管之間構(gòu)成右肺門的主要部分。.右肺中間支氣管前緣、上腔靜脈外側(cè)有右上肺靜脈通過(guò)構(gòu)成右肺門的前部；.左上葉支氣管的后方為左下肺動(dòng)脈。7主動(dòng)脈根部平面 .升主動(dòng)脈根位于縱隔中央，其左前方為肺動(dòng)脈干，構(gòu)成縱隔左緣的前部，右側(cè)為右心室，構(gòu)成縱隔右緣的前部。.升主動(dòng)脈根部的后方為左心房，有時(shí)可見肺靜脈匯入左房。.左心房之后有食

7、管、奇靜脈、降主動(dòng)脈。8心室平面.縱隔主要由左、右心室構(gòu)成，升主動(dòng)脈位于心腔上部的中央，右心室位于升主動(dòng)脈前部，左心室位于升主動(dòng)脈左側(cè)，右心房位于升主動(dòng)脈右側(cè)，左心房位于升主動(dòng)脈后方。.在心臟左緣心室間可見室間溝形成的小切跡，增強(qiáng)可見室間隔呈較低密度影。.在心包外側(cè)可見三角形小突系膈神經(jīng)影。.肺韌帶在縱隔外側(cè)呈鳥嘴狀或點(diǎn)狀，左側(cè)顯示率較高。二、縱隔重要間隙的CT解剖1血管前間隙.位于前縱隔，胸骨后方，向前延續(xù)為胸骨后間隙，在上腔靜脈、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓前方，兩側(cè)為肺組織。.這間隙通常呈三角形，它的大小和密度因不同人而差異較大，該間隙多呈脂肪密度。.除脂肪外的正常成分有頭臂靜脈和胸腺。隨著年齡增

8、長(zhǎng)，胸腺逐漸退化并被脂肪替代。.血管前間隙正常可見些小淋巴結(jié)，其短徑通常為36mm。這些小淋巴結(jié)可鈣化或無(wú)鈣化。2主肺動(dòng)脈窗.位于主動(dòng)脈弓下，左肺動(dòng)脈上方，下段氣管和食管的左側(cè)，左肺的內(nèi)側(cè)，向外前方與血管前間隙相通。.為混雜性密度，常見線條狀偽影，此間隙內(nèi)含有淋巴結(jié)、動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶和喉返神經(jīng)。3氣管前間隙.位于氣管前壁與大血管之間，右側(cè)為上腔靜脈，左前方為主動(dòng)脈弓及其3個(gè)分支，其內(nèi)除脂肪組織外，還有淋巴結(jié)，如位于奇靜脈內(nèi)側(cè)的奇靜脈淋巴結(jié)。.相當(dāng)于氣管下端水平，升主動(dòng)脈后方有心包的上隱窩。CT上大約50% 65%正常人可見這一結(jié)構(gòu)，呈橢圓形，邊緣清楚，高于脂肪密度的低密度影，緊貼升主動(dòng)脈后壁，容易

9、被誤認(rèn)為淋巴腫。4隆突下間隙.前為右肺動(dòng)脈，兩側(cè)為左、右主支氣管，后方是食管和奇靜脈，左側(cè)是左上肺靜脈的縱隔段。.此區(qū)的后外側(cè)界為右肺和縱隔，后界為降主動(dòng)脈和脊柱。.該區(qū)含脂肪和結(jié)締組織，密度不甚均勻，有35個(gè)淋巴結(jié)。5膈腳后間隙.膈腳起于腰椎前縱韌帶的肌腱，膈腳后間隙的前面和兩側(cè)是膈腳，后面是脊柱。.含有脂肪、降主動(dòng)脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管和淋巴結(jié)。.有時(shí)膈腳內(nèi)側(cè)部分呈卵圓形，勿誤為腫大的淋巴結(jié)，除主動(dòng)脈外，膈腳后間隙內(nèi)其他結(jié)構(gòu)均小于6mm。6奇靜脈食管隱窩 縱隔在右側(cè)支氣管后有一凹陷，凹陷周圍為奇靜脈、食管和突入隱窩內(nèi)的右肺下葉背段的肺嵴。三、肺門的CT解剖 肺門主要由動(dòng)脈和靜脈的主支構(gòu)成，肺動(dòng)

10、脈及其分支較為恒定，靜脈的變異較大，左肺門血管空間關(guān)系比右側(cè)變異多。1支氣管分叉層面 支氣管分叉層面，相當(dāng)于隆突水平。.兩側(cè)主支氣管呈環(huán)形低密度影。.右主支氣管前外方可見上葉尖段支氣管斷面，內(nèi)側(cè)為尖段肺動(dòng)脈斷面，外側(cè)為右上肺靜脈后支的斷面。.左肺門見有尖后段支氣管斷面，其前方為尖后段動(dòng)脈，后方為左上肺尖靜脈支。2右上葉支氣管層面 相當(dāng)于左肺動(dòng)脈層面，在支氣管分叉平面下1cm處。.右上葉支氣管自右主支氣管分出，其后緣鄰接肺組織，前方為右上肺動(dòng)脈的前支，呈卵圓形。.外側(cè)為右上肺靜脈后支，位于前段和后段支氣管的夾角內(nèi)。.左肺門見左肺動(dòng)脈主干，其外側(cè)可見尖后段支氣管斷面，其前、后方分別為左上肺動(dòng)脈支和

11、左上肺靜脈支的斷面。3右中間支氣管層面 相當(dāng)于右肺動(dòng)脈層面。.右中間支氣管指的是上葉支氣管開口至中葉、下葉支氣管開口之間，長(zhǎng)約3cm，CT顯示其圓形橫切面像。.右下肺動(dòng)脈位于中間支氣管的前外側(cè)；右上肺靜脈的尖前支和后支位于右下肺動(dòng)脈的前方和外側(cè)匯合成右上肺靜脈，并與右下肺動(dòng)脈共同構(gòu)成中間支氣管前方的塊狀影，邊緣不整齊。.左側(cè)主支氣管后方有左下肺動(dòng)脈，在左支氣管后壁形成一輕微壓跡，該動(dòng)脈及其分支造成左肺門上部輪廓不整。左支氣管的前方為左上肺靜脈。.必須指出：左上肺靜脈恒定位于左上葉支氣管前方，左下肺動(dòng)脈則位于左上葉支氣管后方和下葉支氣管的外側(cè)。4右中葉支氣管層面 .中間支氣管遠(yuǎn)端分出中葉、下葉支

12、氣管，分叉處為三角形軟組織影稱中葉嵴，嵴尖有薄層軟組織分隔中、下葉支氣管。.右下肺動(dòng)脈位于中葉嵴的外方，呈卵圓形，右上肺靜脈位于中葉支氣管內(nèi)側(cè)，進(jìn)入左心房的上部。.左側(cè)上葉支氣管往往呈縱斷面，34的人可顯示前段與后段支氣管。.舌段支氣管靠近下葉背段支氣管，而且有舌葉動(dòng)脈伴行。.左下肺動(dòng)脈在左下葉支氣管后外方下行。5左右肺下葉支氣管層面 相當(dāng)于背段支氣管開口以下約1 cm。.下葉支氣管分出前后基底干，基底干分支方式變異大，但在同一層面中易于辨認(rèn)。.下肺靜脈由后下向前內(nèi)上斜行進(jìn)入左心房。.動(dòng)脈分支走行相當(dāng)于同級(jí)支氣管外后方，與相應(yīng)支氣管伴行，靜脈則行于內(nèi)后方。.基底段支氣管由外向內(nèi)是前、外、后、內(nèi)

13、基底支，由前向后是前、內(nèi)、外、后基底支。四、肺的CT解剖1. 凸向肺內(nèi)的結(jié)構(gòu)：.胸廓內(nèi)血管表現(xiàn)為在肺野前方胸骨旁有兩側(cè)對(duì)稱的軟組織影像凸向肺內(nèi)。.第1肋軟骨有時(shí)也突入肺內(nèi)。2.區(qū)分肺葉：.肺野內(nèi)可見少血管帶為葉間裂影，薄層掃描可見葉間裂呈細(xì)線狀高密度影。各葉位置根據(jù)它們與葉間裂的關(guān)系進(jìn)行確定。.絕大多數(shù)病人能明確辨認(rèn)出斜裂的位置，故兩肺下葉很容易確定。.右上葉和右中葉可根據(jù)水平裂的位置進(jìn)行推測(cè)，但當(dāng)出現(xiàn)肺不張或水平不易確定時(shí)，區(qū)別右上葉與右中葉比較困難。.據(jù)HRCT上右上葉和右中葉各亞段支氣管與其伴隨肺動(dòng)脈位置關(guān)系的不同可以判斷，即有上葉前段的內(nèi)亞段支氣管位于其伴隨肺動(dòng)脈分支的外側(cè)，而右中葉外

14、側(cè)段的內(nèi)亞支和內(nèi)側(cè)段的上亞支，下亞支均位于其伴隨肺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，應(yīng)用這一標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別右上葉和中葉，準(zhǔn)確率可100%，而且不受肺不張或肺動(dòng)脈解剖變異的影響。.左上葉與左舌葉的位置只能根據(jù)各自支氣管的位置及走行方向進(jìn)行估計(jì)。3.肺段：.支氣管肺段和亞肺段的CT表現(xiàn)與支氣管、血管的走行有關(guān)：.如肺段軸線與身體長(zhǎng)軸平行，CT斷面像見支氣管為環(huán)狀，動(dòng)脈為點(diǎn)狀，例如右上葉尖段和右下葉內(nèi)側(cè)基底段的動(dòng)脈斷面都表現(xiàn)為點(diǎn)狀；. 肺段軸線如與身體長(zhǎng)軸垂直，則支氣管分支為縱行斷面，如右上葉前段。4.肺血管：.肺門周圍大血管分支呈圓形或卵圓形致密影，肺動(dòng)脈影通常與支氣管影伴行，血管影的管徑與伴隨支氣管管徑大約相等。.肺野的血

15、管影多呈點(diǎn)狀或小卵圓影，分布均勻，疏密適中，熟悉它們有助于鑒別和發(fā)現(xiàn)異常的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。直徑為1 mm以下的小結(jié)節(jié)及肺外圍長(zhǎng)為10mm、寬為1mm的小血管分支均屬肺小葉水平的動(dòng)脈和靜脈。血管影外緣光滑銳利。.當(dāng)支氣管周圍或血管周圍結(jié)締組織增厚時(shí)，這些血管和支氣管與相鄰肺組織的界面則變得不規(guī)則，稱為界面征。是間質(zhì)性病變的征象之一。.正常支氣管壁厚度相當(dāng)于其管徑的1/6-1/10，因此管徑<23mm和距胸膜面23mm以外的正常支氣管在HRCT上也不顯示。5. 肺段的識(shí)別.可依據(jù)肺段支氣管、肺動(dòng)脈分支走行，及其與葉間胸膜、肋胸膜、縱隔胸膜的關(guān)系而確定。.肺段支氣管與同名動(dòng)脈位于肺段中心，而肺靜脈

16、位于肺段邊緣(變異較大)。六、胸膜的CT解剖1.胸膜是包繞肺臟并襯在胸腔內(nèi)的一層漿膜，分為臟層與壁層。2.臟層胸膜包繞兩肺并伸入葉間裂，由肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈雙重供血；壁層胸膜襯于胸壁、縱隔與橫膈，由體循環(huán)供血。3.壁層胸膜的淋巴管與肋間、胸骨旁、縱隔的淋巴結(jié)相交；臟層胸膜有網(wǎng)絡(luò)肺表面的淋巴管層向肺門淋巴結(jié)引流的功能。4.斜裂在肺門上區(qū)可呈凹面向前的少血管帶或細(xì)線影，在肺門區(qū)凹面向前，在肺門下區(qū)表現(xiàn)為凹面向后。右肺水平裂多與CT掃描平面平行，多位于右中間段支氣管水平，呈三角形的少血管區(qū)，人們稱之為右中肺窗。5.右肺有時(shí)存在解剖學(xué)變異，如奇葉形成，則可見奇靜脈裂，呈從前向后，凹面向內(nèi)的弧線。七、橫

17、膈的CT解剖1.膈肌.是呈圓頂狀的肌肉片結(jié)構(gòu)把胸腔與腹腔分開。.膈肌的兩側(cè)半球形圓頂狀部分稱膈肌的左、右葉，左右葉之間的心臟下劍突后部分呈第三個(gè)小圓頂狀結(jié)構(gòu)，它包括中心肌腱和中心葉。.膈肌大部分緊貼周圍器官如肝臟、心臟和脾臟等，只有當(dāng)膈肌的腹側(cè)面有脂肪或氣體，胸側(cè)是充氣的肺或膈肌兩側(cè)均有脂肪時(shí)才能顯示。2. 膈肌裂孔.主動(dòng)脈裂孔約于第12胸椎水平，由其前方及兩側(cè)的隔腳及后方的椎體圍成，主動(dòng)脈裂內(nèi)有降主動(dòng)脈、奇靜脈和半奇靜脈、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)穿過(guò)。.食道裂孔位于主動(dòng)脈裂孔的前上方，相當(dāng)于第10胸推水平，有食道和迷走神經(jīng)通過(guò)。CT掃描中，主動(dòng)脈裂孔最容易顯示，食道裂孔在顯示食道與胃交界處可以顯示。.正

18、常人CT不能顯示下腔靜脈孔、胸骨兩側(cè)的胸骨旁裂孔和膈肌后外方的胸腹裂孔。八、縱隔大體解剖概要1.概述：.縱隔是胸腔中份的縱向分隔。.一般認(rèn)為縱隔介于兩側(cè)胸膜腔之間，并以兩側(cè)縱隔胸膜為其側(cè)界；前界為胸骨；后界為脊柱胸段；上界為胸廓上口，即由第1胸椎的上緣、第1肋骨的內(nèi)側(cè)緣和胸骨的頸靜脈切跡圍成，后高前低；下界是膈。.整個(gè)縱隔的形態(tài)很不規(guī)則，總的看來(lái)是上窄下寬，前短后長(zhǎng)。2縱隔線及縱隔間隙前聯(lián)合線，是由兩側(cè)肺的前內(nèi)部分匯合于中線其胸膜互相接觸所形成，當(dāng)較多脂肪充填于兩肺之間，此線就不存在，此線位于升主動(dòng)脈前方從鎖骨頭水平斜行下達(dá)心臟水平，于右側(cè)不超過(guò)正中線lcm，于左側(cè)不超過(guò)正中線2cm。當(dāng)一側(cè)肺

19、體積減少或膨脹，如果胸廓對(duì)稱，前聯(lián)合及氣管將明顯移位；如胸廓對(duì)稱，氣管位置正常而前聯(lián)合線明顯移位則提示有前縱隔疝。后聯(lián)合線，是由于兩側(cè)肺的后內(nèi)份在食管與脊柱之間處匯合、其胸膜相互接觸而成，它位于頭臂血管的后方，從肺尖水平到主動(dòng)脈弓頂部水平。3胸腺. 胸腺起源于兩側(cè)第三對(duì)咽囊，隨心包下降人胸腔，所以上自胸腔人口下至心臟大血管根部均可見胸腺影像。. 新生兒至青春期是胸腺生長(zhǎng)發(fā)育最旺盛的階段，青春期以后胸腺不斷萎縮，逐漸為脂肪組織所代替。. 正常胸腺的CI_表現(xiàn)隨年齡而變化，一般10歲以下兒童胸腺呈四方形，前緣抵胸骨之后，后緣與縱隔大血管接觸往往呈波浪狀，密度均勻一致，與胸壁肌肉的密度相仿或稍高。.

20、 3歲以內(nèi)胸腺肥大很常見，但3歲以后平靜吸氣狀態(tài)下胸腺影像一般不突向兩側(cè)超出縱隔血管邊緣。由于兒童期胸腺形態(tài)表現(xiàn)各異，但胸腺的厚度即垂直于胸腺寬度（每葉胸腺的最大經(jīng)線）的最大徑長(zhǎng)度相對(duì)穩(wěn)定，一般不超過(guò)22mm。. 10歲以后胸腺漸呈三角形或雙葉形，一般在20歲前其密度仍不發(fā)生改變。. 20歲以后胸腺逐漸萎縮、退化，部分腺體由脂肪取代，密度略低于肌肉，形狀多為三角形，其側(cè)緣平直或稍凹陷。. 40歲左右胸腺組織大部分為脂肪組織代替。. 60歲以后胸腺組織完全萎縮。第三節(jié) 肺部基本病變CT表現(xiàn)一、支氣管病變1.管腔內(nèi)軟組織腫物. 氣管、主支氣管及中間段支氣管內(nèi)軟組織腫物呈息肉狀、結(jié)節(jié)狀和腫塊狀。.

21、良性腫瘤邊緣光滑，病變多在2cm以下。見于乳頭狀腺瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和軟骨瘤等。. 惡性腫瘤邊緣光滑或不光滑，基底部較寬，常合并管壁增厚。. 氣管、主支氣管內(nèi)黏液栓有時(shí)類似軟組織腫物，其CT值為液體密度，咳嗽后消失。2.氣管、支氣管狹窄和梗阻. 氣管和大支氣管狹窄分為局限性和彌慢性狹窄。. 腫瘤引起的狹窄為局限性的。惡性腫瘤引起管壁增厚。. 彌慢性狹窄累及肺葉和肺段支氣管，見于支氣管結(jié)核、肺淀粉樣變等。. 肺葉、肺段支氣管局限性狹窄見于支氣管肺癌和良性腫瘤。3.氣管、支氣管管壁增厚. 正常氣管、主支氣管的管壁厚度為1mm左右。. 氣管、主支氣管惡性腫瘤使管壁增厚，為局限性或環(huán)形增厚。

22、常合并管腔狹窄及管外腫塊。. 復(fù)發(fā)性多發(fā)性軟骨炎的氣管、主支氣管軟骨腫脹、增厚。. 良性腫瘤的氣管壁無(wú)明顯增厚。. 肺葉、肺段支氣管管壁增厚合并支氣管狹窄及阻塞見于中央型肺癌。4.氣管、支氣管腔增寬. 正常氣管腔寬度為1520mm，男性平均19.5mm，女性平均17.5mm。. 主支氣管管腔寬度為右側(cè)平均15.3mm，左側(cè)平均13mm。. 巨氣管支氣管癥可使主支氣管及左、右主支氣管增寬。. 肺段以下支氣管增寬見于支氣管擴(kuò)張癥。二、肺部病變（一）、結(jié)節(jié)和腫塊肺結(jié)節(jié)和腫塊主要有肉芽腫、支氣管肺癌、 錯(cuò)構(gòu)瘤 、轉(zhuǎn)移瘤 和支氣管腺瘤。CT檢查是肺內(nèi)孤立腫瘤及腫瘤樣病變鑒別診斷的主要方法，在直徑2cm以

23、下肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的各種影像檢查中CT是最為有效的診斷技術(shù)。1.結(jié)節(jié)的密度 可分為實(shí)性密度、磨玻璃密度和混合密度。.實(shí)性密度結(jié)節(jié)見于各種良、惡性腫瘤。.磨玻璃密度結(jié)節(jié)可見于炎癥、局灶性腺瘤增生和肺癌。.鈣化為病變中的高密度灶，CT值一般為IOOHu以上。2cm以下的肺癌很少有鈣化。直徑2cm以下結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化多為結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤。有鈣化的良性病變中2cm以下者占96.7%。.脂肪在結(jié)節(jié)內(nèi)表現(xiàn)為CT值為-50-90Hu的低密度區(qū)，見于錯(cuò)構(gòu)瘤。.空泡征是指結(jié)節(jié)內(nèi)的小病灶性透光區(qū)，直徑約數(shù)毫米?？张菡髟诜伟┲幸娪谠缙谀[瘤，有此征的早期肺癌約占1/5至半數(shù)。良性結(jié)節(jié)中局灶性機(jī)化性肺炎可有此征。.支氣管氣像或細(xì)

24、支氣管氣像是結(jié)節(jié)內(nèi)寬度為1.5cm以上的條狀含氣影像，也見于早期肺癌，在良性病變中偶見于慢性炎性腫塊。MPR重建表明有些空泡征是結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管的橫斷面影像。2.結(jié)節(jié)的邊緣征象 邊緣毛糙，表現(xiàn)為病變邊界有細(xì)小的毛刺，此為肺癌的常見征象 .良性病變邊緣毛糙不清，見于炎癥及肉芽腫。邊緣清楚的結(jié)節(jié)以良性病灶多見，但轉(zhuǎn)移瘤的邊緣多較清楚。部分周圍型肺癌，特別是4cm以上的病變也可表現(xiàn)為邊緣清楚。病灶邊緣是否清楚或毛糙對(duì)腫塊結(jié)節(jié)病灶良、惡性鑒別有重要意義，但不是絕對(duì)指征。.分葉征是指腫瘤邊緣呈分弧狀輪廓。肺癌分葉征較良性病變多見。肺癌分葉征是因腫瘤各部生長(zhǎng)速度不同所致。良性球、塊形病變肺葉比較少見。但有

25、少數(shù)良性病變邊緣有輕度的凹凸不平表現(xiàn)。較大的結(jié)核球可由多個(gè)病灶融合而成，在Cr及X線上均可見有明顯的分葉表現(xiàn)。3.結(jié)節(jié)周圍的征象血管集束征是指病變鄰近的血管向腫瘤集聚，此征象在肺癌比良性結(jié)節(jié)多見。4.胸膜凹陷征 .與胸膜之間的線形或三角形影像，2cm以下的肺癌多見，約占半數(shù)左右。.肺結(jié)核及其他炎性結(jié)節(jié)因纖維粘連也可形成類似影像，但發(fā)生率較肺癌為低。.肺癌的胸膜凹陷征可表現(xiàn)為凹陷的胸膜伸入到腫瘤內(nèi)，腫瘤表面形成凹陷切跡，稱為“胸膜凹陷相關(guān)切跡”。這是由于肺癌的胸膜凹陷是由腫瘤內(nèi)部的瘢痕牽拉所致。而結(jié)核球引起的胸膜凹陷僅到病變邊緣，這類胸膜凹陷是由于病變表面的纖維組織牽拉所引起。.病灶周圍的衛(wèi)星灶

26、多見于結(jié)核球，發(fā)生率為39.1%一80%。5.引流支氣管為與病灶相連的支氣管影像。正常時(shí)支氣管不能顯示。由于結(jié)核球內(nèi)干酪樣壞死物經(jīng)支氣管引流，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核，使管壁增厚，因而可使支氣管影像顯示。6.肺內(nèi)單發(fā)球形病灶的CT征象有十余種。對(duì)于鑒別良、惡性結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值的征象不僅從形態(tài)上，而且從發(fā)生率上予以重視。其中邊緣征象為87%特征密度征象為35%，病灶周圍征象為50%。對(duì)于周圍型肺癌有診斷意義的征象為分葉征，邊緣毛糙等，發(fā)生率共為90%。而對(duì)于良性腫塊、結(jié)節(jié)病灶有診斷意義的征象為邊緣光滑，清楚，或邊緣模糊不清，其占84.2%。在病變密度上，空洞和（或）鈣化在良性病變較多見，而空泡征是周圍型

27、肺癌的早期表現(xiàn)，衛(wèi)星灶在結(jié)核球多見，胸膜凹陷征在惡性病變較良性多見。胸膜凹陷相關(guān)切跡是肺癌的特點(diǎn)。（二）、空洞和空腔病變1空洞病變多見于肺結(jié)核、肺癌、肺膿瘍。其他病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫及肺吸蟲病等也可表現(xiàn)為空洞影像。.根據(jù)空洞的數(shù)目可對(duì)于病變進(jìn)行分類。A.單發(fā)空洞的常見疾病為肺結(jié)核、肺癌和肺膿瘍。B.多發(fā)空洞為肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲病。多發(fā)空洞中，肺結(jié)核以中上肺野多見，血源性的肺膿腫，轉(zhuǎn)移瘤可位于各個(gè)部位，但以中下肺野多見。肺吸蟲為兩肺多發(fā)。.空洞的部位對(duì)于診斷有參考價(jià)值。A.肺結(jié)核空洞好發(fā)于兩肺上葉尖、后段和下葉背段。下肺結(jié)核空洞較少見。B.肺膿瘍空洞以肺的下垂部多見，但也見于

28、其他部位。C.肺癌空洞可發(fā)生在任何部位，和結(jié)核相比，下部較多見。.空洞壁厚度及壁結(jié)構(gòu)也有重要的參考價(jià)值。A.空洞壁的厚度一般以3mm為界，薄壁空洞小于3mm，見于肺結(jié)核。B.厚壁空洞大于3mm，見于肺結(jié)核、肺癌及肺膿瘍。C.肺結(jié)核厚壁空洞外緣光滑、清楚，內(nèi)緣可凹凸不平或較平滑。D.肺癌空洞外緣具有周圍型肺癌的特點(diǎn)，即有分葉、毛糙，但也可清楚，其壁薄厚不均，內(nèi)緣凹凸不平，可見壁結(jié)節(jié)。E.急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤(rùn)陰影，內(nèi)壁光滑。F.空洞內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形病變者見于肺結(jié)核、肺膿瘍，為殘存的壞死物或合并霉菌球。G.空洞內(nèi)有液平面似肺膿瘍?yōu)槎嘁姟?空洞周圍病變：A.肺結(jié)核空洞有引流支氣管連向肺

29、門。B.肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。C.肺結(jié)核周圍有衛(wèi)星灶，為斑點(diǎn)狀或條索狀，有的空洞可見條索狀陰影，呈放射狀，與空洞相連，但其分布不均。D.肺癌空洞有阻塞性肺炎，其炎性影像多分布在病變的遠(yuǎn)肺門側(cè)。.空洞大?。悍谓Y(jié)核空洞以23cm多見，較大空洞少見。肺癌及肺膿瘍空洞空洞一般較大，多在4cm以上。2空腔.空腔壁較空洞壁薄，一般為1mm左右?？涨灰娪谙忍煨苑文夷[和肺大皰。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。這些病變均為單發(fā)或多發(fā)。.先天性肺囊腫可發(fā)生于肺部任何部位。肺大皰在肺尖和肺底胸膜下。.先天性肺囊腫大小可從12cm至lOcm以上。肺大皰可從數(shù)毫米至占據(jù)相當(dāng)一個(gè)肺葉范圍以上。.肺大

30、皰的壁較先天性肺囊腫薄，有時(shí)部分肺大泡壁顯示不清。.二者合并感染均可出現(xiàn)液平面。肺囊腫合并感染有時(shí)類似急性肺膿瘍。.肺囊腫內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形影像考慮為合并霉菌球。.若囊壁局限增厚或有壁結(jié)節(jié)為癌變表現(xiàn)。（三）、肺葉肺不張肺不張的CT形態(tài)為病變肺部體積減少及密度增高。肺葉肺不張分為阻塞性和瘢痕性肺不張。阻塞性肺不張常見原因?yàn)橹醒胄头伟?、支氣管?nèi)腫瘤、異物和支氣管內(nèi)膜結(jié)核。瘢痕性肺不張見于肺結(jié)核和慢性肺炎。綜合分析肺不張的形態(tài)、密度，支氣管和胸內(nèi)淋巴結(jié)的改變對(duì)于多數(shù)病變可做出正確診斷。1阻塞性肺不張.右上葉肺不張正常右上葉內(nèi)側(cè)為縱隔，上部及外側(cè)為胸壁，下方及后部分別為水平葉間裂及斜裂。A.輕度肺不張時(shí)右

31、上葉輕度向前移位。B.當(dāng)右上葉嚴(yán)重肺不張時(shí)，多數(shù)情況向內(nèi)上移位，形成與縱隔相連的帶狀或三角形影像。此種影像的形成一方面因右中葉代C.償性膨脹，主要是中葉外側(cè)段向上移位，另一方面是由于右下葉向上移位位于肺不張的后部，斜裂形成其后緣。D.右下葉背段的部分肺組織可位于肺不張后內(nèi)緣與縱隔之間，使肺不張形成較淺的“V”形后緣。E.有時(shí)右中葉肺組織上升至縱隔與肺不張之間，可使右上葉肺不張向前外或后方移位。F.如果原有右上葉與胸膜粘連，則限制右上葉的移動(dòng)使肺不張向胸膜粘連的部位移位。.中葉肺不張右中葉內(nèi)側(cè)為心臟，前外側(cè)為胸壁，上方及后方分別為水平葉間裂及斜裂。A.右中葉肺不張時(shí)呈三角形影像，其尖端指向胸壁，

32、底部與右心緣相連。B.右中葉體積嚴(yán)重縮小呈帶狀或線狀，相應(yīng)的葉間裂隨右中葉肺不張而移位。.下葉肺不張A.右下葉前緣為斜裂，后、外側(cè)為胸壁，內(nèi)及下方分別與縱隔及膈相鄰。B.右下葉肺不張時(shí)因前方的肺組織代償膨脹而向后內(nèi)側(cè)移位，甚者可收縮到脊柱旁。.右上葉及右中葉聯(lián)合肺不張A.右上葉及右中葉向前內(nèi)側(cè)移位，位于縱隔旁。B.在主動(dòng)脈上方CT層面，前部為肺不張影像，后半部為膨脹的右下葉，在氣管隆突平面肺不張呈三角形，與縱隔及前胸壁相連，尖端位于肺門側(cè)。.左上葉肺不張左上葉內(nèi)側(cè)為縱隔，前外側(cè)為胸壁，后部經(jīng)斜裂與左下葉毗鄰。A.左上葉肺不張時(shí)向前上方移位，在氣管分支以上的CT層面肺不張前緣與前胸壁相連，內(nèi)側(cè)連

33、向縱隔。B.肺不張的后緣形成“V”形輪廓，因其與斜裂為邊界，又稱“V”形斜裂，其尖端指向內(nèi)后方。“V”形輪廓的形成是由于左上葉肺不張時(shí)左下葉背段代償性膨脹，占據(jù)左上葉后部的空間。C.由于肺動(dòng)脈和支氣管的限制，肺不張的后緣受到牽拉，形成“V”形，尖端指向肺門方向。D.約有半數(shù)以上的左上葉阻塞性肺不張未能出現(xiàn)“V”形影像，可能原因?yàn)椴∽円鸬纳先~支氣管向內(nèi)移位，肺不張程度較輕或縱隔胸膜粘連。E.在較下部位CT層面，“V”形影像消失，肺不張與縱隔相連，這可能是在肺門處左上葉受到肺門結(jié)構(gòu)向內(nèi)的牽拉作用。.左下葉肺不張左下葉的前上方為斜裂，后外方為胸壁，內(nèi)側(cè)為心臟，下方為膈。左下葉肺不張時(shí)向后內(nèi)方移位，

34、位于主動(dòng)脈及脊柱旁。.瘢痕性的肺不張 A.瘢痕性肺不張由肺葉內(nèi)嚴(yán)重纖維化而引起氣腔萎陷及體積縮小。B.由于肺葉內(nèi)纖維化病變分布不均及各肺段內(nèi)病變嚴(yán)重程度不同，或合并胸膜粘連，可使肺葉支氣管移位，肺不張有可能向任何方向移位，以兩上葉及中葉表現(xiàn)最為明顯。C.和阻塞性肺不張葉相比，肺不張的體積減少較嚴(yán)重，邊緣有明顯凹陷狀，也可呈扁丘狀緊貼于胸壁或縱隔，有時(shí)類似肺尖部或胸膜病變。2肺不張的鑒別診斷.肺不張的密度肺不張影像內(nèi)有含氣支氣管影像，表明肺葉支氣管通暢，或有輕度狹窄，也偶見于支氣管嚴(yán)重狹窄、梗阻的早期階段，因氣體尚未完全吸收所致。肺不張影像密度均勻見于支氣管完全梗阻，多見于中央型肺癌，也見于支氣

35、管結(jié)核。肺不張內(nèi)有支氣管擴(kuò)張的含氣影像、空洞及鈣化，見于結(jié)核。.肺葉支氣管狹窄、梗阻肺葉支氣管局限性狹窄或突然截?cái)嘞涤芍醒胄头伟┧拢^長(zhǎng)范圍的狹窄，或同時(shí)累及主支氣管及肺段支氣管者見于支氣管結(jié)核合并結(jié)核性肺不張。.縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大縱隔淋巴結(jié)腫大以肺癌多見，也見于肺結(jié)核。肺門部腫塊突出于肺不張影像之外時(shí)，形成類似S形的表現(xiàn)。左上葉肺不張合并肺門腫塊時(shí)，肺不張的“V”形后緣與縱隔之間可見腫塊，或使“V”形的形態(tài)消失。肺門部腫塊見于中央型肺癌。.CT增強(qiáng)表現(xiàn)： A.阻塞性肺不張時(shí)CT增強(qiáng)檢查可見肺不張區(qū)域有明顯強(qiáng)化，阻塞的支氣管內(nèi)潴留黏液不能強(qiáng)化，因而形成條狀及結(jié)節(jié)狀低密度灶，此征象稱為黏液支

36、氣管征。黏液支氣管征見于中央型肺癌和支氣管內(nèi)膜結(jié)核。B.由于中央型肺癌的肺門腫塊增強(qiáng)不明顯，在肺不張影像內(nèi)形成低密度區(qū)。因而增強(qiáng)掃描可以顯示位于肺不張內(nèi)腫塊。C.CT增強(qiáng)在肺葉、肺段或其他形態(tài)病灶中出現(xiàn)血管強(qiáng)化影像，稱為血管造影征，見于細(xì)支氣管肺泡癌和惡性淋巴瘤。（四）彌漫性肺間質(zhì)病變CT影像為兩肺廣泛分布的肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)的異常，分為間質(zhì)纖維化及非間質(zhì)纖維化病變兩類。肺間質(zhì)纖維化包括多種慢性間質(zhì)性肺疾病。常見的有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管炎合并肺間質(zhì)纖維化、膠原病性肺間質(zhì)纖維化（結(jié)締組織病等引起）、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺炎的終末期及塵肺等。無(wú)纖維化的肺間質(zhì)疾病主要有間質(zhì)性肺水腫和癌性淋巴管炎等。1肺

37、間質(zhì)病變的HRCT征象.小葉核的異常小葉核增大表現(xiàn)為小葉中心點(diǎn)狀或“Y”形影像，病理上為小葉內(nèi)支氣管血管周圍間質(zhì)增厚。A.小葉核位于肺小葉中心部，距胸膜面或小葉間隔約lcm左右。相鄰小葉核之間距離約為一個(gè)小葉的寬度。B.小葉內(nèi)間質(zhì)增粗：表現(xiàn)為小葉內(nèi)的細(xì)線狀、細(xì)網(wǎng)狀 、放射線狀影像，也可使肺臟固有結(jié)構(gòu)如小葉間隔、支氣管血管束及胸膜邊緣毛糙，稱為界面征。.小葉內(nèi)間質(zhì)增厚的病理基礎(chǔ): 小葉內(nèi)細(xì)支氣管血管周圍間質(zhì)及肺泡間隔的間質(zhì)增厚。此征象主要位于肺的外圍部分。.小葉間隔增厚正常小葉間隔在HRCT上不易顯示。A.小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線狀影像，長(zhǎng)度約為2cm左右。B.小葉間隔模糊表示周圍肺泡

38、浸潤(rùn)及小葉間隔有纖維增生。C.具有結(jié)節(jié)及串珠狀改變的小葉間隔見于癌性淋巴管炎、塵肺及結(jié)節(jié)病，邊清、光滑者見于腫瘤或肺水腫。.支氣管血管束異常在肺間質(zhì)病變時(shí)支氣管血管束可增粗，變細(xì)或正常。但支氣管血管束正常寬度的標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)明確的指標(biāo)。氣管血管束明顯增粗多合并有形態(tài)的異常。A.支氣管血管束變細(xì)合并有分布稀疏多見于肺氣腫。B.支氣管血管束異常形態(tài)可有以下表現(xiàn)：邊緣毛糙，是因?yàn)橹夤苎苁車蟹伍g質(zhì)纖維化。小葉內(nèi)間質(zhì)增厚及蜂窩改變均可使支氣管血管束邊緣毛糙及呈不規(guī)則狀。C.合并結(jié)節(jié)：癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病及塵肺均可使支氣管血管束合并結(jié)節(jié)。D.支氣管壁增厚：多見于慢性支氣管炎合并的肺間質(zhì)病變，支氣管壁炎性

39、增厚，管腔擴(kuò)張，可出現(xiàn)軌道征。E.支氣管血管束均勻增厚，邊緣光滑，表示為血管病變，見于間質(zhì)性肺水腫。F.肺間質(zhì)病變引起的支氣管血管束異常多合并肺小葉內(nèi)間質(zhì)及小葉間隔的異常和蜂窩。G.非肺間質(zhì)病變引起的支氣管血管束增粗多不合并其他間質(zhì)性改變。.胸膜下弧線影像A.此征象為在胸膜下lcm內(nèi)與胸膜平行的線形影像。其長(zhǎng)度多為llOcm左右，以下葉后、外側(cè)基底段、背段，上葉后段多見，而位于肺臟前部的肺段少見.B.胸膜下弧線影像與生理性的肺下垂部線形影像不同，生理性的胸膜下線位于肺臟最下垂部，而胸膜下弧線影像，雖然在肺臟后部多見，但多超過(guò)一個(gè)肺段的范圍，并可位于肺部的非下垂部位，變換體位其形態(tài)及位置無(wú)變化。

40、C.此征象的病理基礎(chǔ)一般認(rèn)為是細(xì)支氣管周圍的纖維化病變及肺萎縮。D.胸膜下弧線影像多見于石棉肺患者、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原病性肺間質(zhì)纖維化、慢性支氣管合并的肺間質(zhì)纖維化、煤工塵肺、結(jié)節(jié)病及肺炎癥后的肺間質(zhì)改變。.蜂窩狀影像蜂窩為多發(fā)集聚的囊腔。A.囊壁為大量纖維組織增生的肺泡壁，肺泡導(dǎo)管壁及細(xì)支氣管壁，有些蜂窩表面有腺體化生、鱗狀上皮化生、纖毛柱狀上皮細(xì)胞或柱狀上皮細(xì)胞。B.根據(jù)蜂窩的大小，可分為直徑3mm以下，3Smm及5mm以上。膠原病肺間質(zhì)纖維化的蜂窩多在3mm以下，直徑5mm以上的蜂窩多見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。C.蜂窩好發(fā)于下葉、肺臟邊緣部及后部。D.蜂窩嚴(yán)重處因肺固有結(jié)構(gòu)破壞，肺間

41、質(zhì)病變其他表現(xiàn)如小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚及胸膜下弧線影像均不易顯示。.牽拉性支氣管擴(kuò)張此征象發(fā)生在肺間質(zhì)纖維化的嚴(yán)重部位。常與蜂窩同時(shí)存在。支氣管擴(kuò)張呈不規(guī)則的管狀。末稍支氣管擴(kuò)張有時(shí)也表現(xiàn)為蜂窩狀，但常合并不規(guī)則的支弋管形態(tài)。.磨玻璃密度呈小片、大片狀，彌漫分布，見于特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、膠原病的肺間質(zhì)病變的早期和活動(dòng)期。2病變的分布小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚、胸膜下弧線影像及早期的蜂窩表現(xiàn)多分布于肺臟的邊緣部位。這些CT征象的解剖基礎(chǔ)均位于小葉范圍內(nèi)，而肺小葉在肺臟的外圍部分發(fā)育完善。3動(dòng)態(tài)變化.間質(zhì)病變的早期改變一般為小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、小葉間隔增厚及胸膜下弧線影像，病變進(jìn)展后可發(fā)展到蜂

42、窩改變或牽拉性支氣管擴(kuò)張。.纖維化性肺間質(zhì)病變進(jìn)展緩慢，一般經(jīng)l一2個(gè)月無(wú)明顯動(dòng)態(tài)變化。.急性間質(zhì)性肺炎在一個(gè)月內(nèi)可有顯著的變化，非纖維化的間質(zhì)病變動(dòng)態(tài)變化較快。.間質(zhì)性肺水腫可在數(shù)日內(nèi)有顯著變化。.癌性淋巴管炎可進(jìn)行性加重。（五）、肺泡充實(shí)性病變1.概述：.表現(xiàn)為肺內(nèi)廣泛的肺泡實(shí)變影像及磨玻璃密度影像，病變范圍為肺葉、肺段或多葉、多段及彌漫多發(fā)。.主要見于各種病原菌引起的炎癥、過(guò)敏性肺炎、肺水腫、休克肺、肺泡蛋白沉著癥等。.主要病理改變?yōu)榉闻萸粌?nèi)充盈漿液性、滲出性或血性液體、炎性細(xì)胞或其他成分。.分析病變的CT影像形態(tài)，在肺內(nèi)的分布及動(dòng)態(tài)變化對(duì)于鑒別診斷有重要意義。2病變形態(tài).肺泡實(shí)變影像的

43、密度比血管密度高，病變內(nèi)不能見到血管影像。病理基礎(chǔ)為肺泡腔氣體全部或大部被病理組織取代。病變內(nèi)可見支氣管氣相，即實(shí)變影像內(nèi)可見支氣管分支的透亮影。見于各種肺炎、肺水腫、肺出血性疾病等。.磨玻璃密度 A.磨玻璃密度是指肺部陰影密度低而且均勻，在其影像區(qū)可見血管影像。B.磨玻璃密度影像病理改變?yōu)榉闻萸粌?nèi)部分充盈炎性細(xì)胞或無(wú)定形物質(zhì)，肺泡壁及肺泡間隔輕度增厚。C.也有的作者認(rèn)為磨玻璃密度影像是肺間質(zhì)病變，病理上可見胸膜下及呼吸性細(xì)支氣管周圍巨噬細(xì)胞枳聚，肺間質(zhì)水腫，也可發(fā)生呼吸性細(xì)支氣管炎及中等量的肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集。D.某些活動(dòng)性但可以恢復(fù)的病變可產(chǎn)生磨玻璃密度影像，如肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、各

44、種原因的肺泡炎、過(guò)敏性肺炎等。也見于肺間質(zhì)病變的活動(dòng)期或早期階段。3病變分布肺泡病變一般按肺單位分布，即為腺泡、肺小葉、肺段或肺葉實(shí)變。.腺泡及小葉實(shí)變多沿支氣管走行分布。.有些肺泡病變?cè)趦煞稳诤铣纱笃瑺钣跋?，分布在肺野中?nèi)帶，其外帶病變較少或正常，稱為肺邊緣透明帶，此征象見于肺蛋白沉著癥及中央型肺水腫。4動(dòng)態(tài)變化.彌漫性肺泡病變動(dòng)態(tài)變化一般較快，在l2周內(nèi)病變可明顯吸收或增大，見于急性炎癥、肺水腫及肺出血性病變。.腺泡狀、小葉性影像可融合成較大的結(jié)節(jié)影。.肺段、肺葉影像吸收過(guò)程中經(jīng)歷小葉及腺泡影像的階段。（六）、多發(fā)性結(jié)節(jié)及粟粒病變 多發(fā)性結(jié)節(jié)及粟粒病變一般在HRCT清楚顯示。根據(jù)結(jié)節(jié)的分布

45、及來(lái)源不同可分為以下4種：.血源性的結(jié)節(jié)，如急性粟粒型肺結(jié)核，真菌及血源性轉(zhuǎn)移瘤。.淋巴管周圍結(jié)節(jié)，病變淋巴管周圍，如癌性淋巴管炎及結(jié)節(jié)病。.小氣管疾病結(jié)節(jié)，見于感染細(xì)支氣管炎，為末端細(xì)支氣管的黏液栓塞及擴(kuò)張。.小葉中心結(jié)節(jié)，如過(guò)敏性肺炎，呼吸性細(xì)支氣管炎，閉塞性細(xì)支氣管炎和導(dǎo)致機(jī)化性肺炎的閉塞性細(xì)支氣管炎。1. 病變分布 .血源性結(jié)節(jié)在肺內(nèi)均勻、彌散分布，并可達(dá)胸膜下及葉間裂。.淋巴管周圍結(jié)節(jié)分布較局限，可達(dá)胸膜，也沿小葉中心支氣管血管柬及小葉間隔分布，故稱為間質(zhì)性結(jié)節(jié)。.小氣道結(jié)節(jié)及小葉中心結(jié)節(jié)均位于小葉中心部位，距胸膜及小葉間隔約5-lOmm2.病變大?。?急性粟粒肺結(jié)核，約25mm大小

46、，且大小均勻。.轉(zhuǎn)移瘤大小不均，數(shù)毫米到數(shù)厘米。.小葉中心結(jié)節(jié)一般較大。3.病變邊緣：.小葉中心結(jié)節(jié)多為磨玻璃密度，邊緣模糊。.小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，結(jié)節(jié)呈圓形或短線狀，與支氣管血管束相連形成“樹芽”樣表現(xiàn)，稱為“樹芽”征 。.其他結(jié)節(jié)邊緣較清楚或較模糊。（七）肺氣腫肺氣腫分為小葉中心型肺氣腫，全小葉型肺氣腫、間隔旁肺氣腫和瘢痕旁肺氣腫等4型。1.小葉中心型肺氣腫 .CT檢查在肺內(nèi)可見散在的無(wú)邊緣的低密度氣囊，周圍的肺組織正?；蚧菊?。.常規(guī)CT可以發(fā)現(xiàn)直徑lcm以上的病變，HRCT能夠顯示23mm的低密度氣囊。.此型肺氣腫多見于中上肺，中內(nèi)帶比外帶多見。.病理上為23級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，其

47、位置相當(dāng)于小葉中央部位。.病變進(jìn)展后可累及全小葉。2.全小葉性肺氣腫.CT表現(xiàn)為兩肺廣泛性密度減低，肺內(nèi)支氣管血管束變細(xì)，稀疏，小葉間隔變薄、數(shù)目減少。.胸廓前后徑及橫徑增加。膈肌位置下降。可合并肺動(dòng)脈高壓及肺心病。.本病往往根據(jù)支氣管血管束、胸廓的改變結(jié)合肺密度異常才可診斷，對(duì)于輕度的病變CT診斷較為困難。3.間隔旁肺氣腫. CT表現(xiàn)為胸膜下局限性低密度區(qū)，一般為lcm以下，多數(shù)病變長(zhǎng)軸與胸膜平行，多個(gè)間隔旁肺氣腫可相互融合，其間有線形的分隔。. 病理上是肺氣腫位于肺小葉的外圍部肺泡。4.瘢痕旁肺氣腫. CT上此型肺氣腫為肺臟纖維化瘢痕病變周圍的異常的含氣腔隙。. 引起此型肺氣腫的纖維化或瘢

48、痕病變常見為肺結(jié)核、塵肺大塊纖維化灶。5.小葉中心型、全小葉型及間隔旁肺氣腫常見于慢性支氣管炎、各種原因的肺間質(zhì)纖維化及支氣管哮喘等。肺氣腫可融合成肺大皰，表現(xiàn)為含氣空腔影像，位于肺臟的邊緣部位。（八）肺門腫塊CT上判斷肺門腫塊是根據(jù)肺門的徑線增大、密度增高及肺門血管結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行綜合分析。肺門腫塊的常見原因有淋巴結(jié)腫大、支氣管腫瘤及血管異常。淋巴結(jié)腫大多見于結(jié)核、結(jié)節(jié)病、塵肺、轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤及巨淋巴結(jié)增殖癥等。腫瘤多為中央型肺癌，少數(shù)為腺瘤，血管性病變?yōu)閯?dòng)脈瘤及靜脈瘤。1病變部位.淋巴結(jié)腫大位于支氣管分叉部，支氣管腫瘤位于支氣管旁和周圍，血管性腫塊與肺動(dòng)脈和肺靜脈相連。.淋巴結(jié)腫大及血管性

49、腫塊可為單和雙側(cè)，支氣管肺癌、結(jié)核及轉(zhuǎn)移瘤一般為單側(cè)，結(jié)節(jié)病可為雙側(cè)。2病變形態(tài)A.淋巴結(jié)性腫塊為圓形或分葉狀。B.支氣管肺炎可為圍繞支氣管的球形或沿支氣管生長(zhǎng)的長(zhǎng)圓形，或?yàn)椴灰?guī)則狀。血管性腫塊為圓形。C.肺門腫塊為軟組織密度，但可發(fā)生鈣化。結(jié)核鈣化為斑片或斑點(diǎn)狀，塵肺鈣化為斑點(diǎn)狀，蛋殼狀或完全鈣化。少數(shù)中央型肺炎也可有鈣化，為斑點(diǎn)或斑片狀。.在分析肺門腫塊時(shí)還應(yīng)注意支氣管、肺內(nèi)及縱隔的異常。A.淋巴結(jié)性腫塊支氣管可正常，或僅有外壓性狹窄，可合并縱隔淋巴結(jié)腫大。B.中央型肺癌引起支氣管狹窄、阻塞及肺內(nèi)阻塞性改變，肺門及縱隔淋巴結(jié)常有轉(zhuǎn)移。C.血管性腫塊可合并血管栓塞。CT血管成像肺血管性腫塊可

50、有明顯強(qiáng)化。三、胸膜病變1.胸腔積液.CT可發(fā)現(xiàn)少量的胸腔游離積液，液體位于胸腔的外圍部及下部。.大量的胸腔積液時(shí)肺部受壓，引起外壓性肺不張，不張的肺臟向肺門方向移位，密度增高，可見含氣支氣管像。增強(qiáng)掃描時(shí)肺不張強(qiáng)化，可判斷液體與肺不張的界線。.包裹性胸腔積液的CT表現(xiàn)為胸壁下扁丘狀影像，液體周圍有一層軟組織密度的胸膜包裹。包裹的胸膜可較薄或較厚，也可發(fā)生鈣化。當(dāng)有氣體進(jìn)入形成氣液平，成為包裹性液氣胸。.葉間積液為位于水平葉間裂和斜裂內(nèi)的半圓形或梭形水樣密度影像，邊緣光滑，可合并葉間胸膜增厚。2.胸膜增厚.CT表現(xiàn)為胸壁下方的局限性和廣泛性高密度影像?？珊喜⑩}化，嚴(yán)重的胸膜增厚及鈣化可使胸廓變

51、小，肋間隙變窄縱隔向患側(cè)移位。.廣泛胸膜增厚可引起支氣管擴(kuò)張，并可合并肺內(nèi)病變。.HRCT能夠清楚的顯示肺與胸膜交界處的解剖形態(tài)，有助于輕微的胸膜增厚的診斷。輕度的臟層胸膜增厚在HRCT上表現(xiàn)為線形高密度影像，可顯示厚度為1mm左右的胸膜病變。.增厚的臟層胸膜與胸壁結(jié)構(gòu)之間有時(shí)可見薄層的脂肪影像。脂肪的厚度可為l4mm，使臟層胸膜與肋骨、肋問(wèn)肌、肋間靜脈及肌肉之間分界清楚。3. 胸膜結(jié)節(jié)及腫塊.局限性胸膜腫塊呈扁丘狀和半球形，基底位于胸膜，向肺內(nèi)突出。.常見的單發(fā)的胸膜結(jié)節(jié)及腫塊為局限性間皮瘤、畸胎瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。結(jié)核也可有此表現(xiàn)。.脂肪瘤的CT值在- 50Hu以下。.合并肋骨破壞者多為轉(zhuǎn)移瘤。

52、.多發(fā)、彌漫性胸膜結(jié)節(jié)及腫瘤多見于胸膜轉(zhuǎn)移瘤及彌漫性間皮瘤，多合并胸腔積液。.彌漫型間皮瘤常與胸膜廣泛增厚并存。4.氣胸及液氣胸.氣胸的CT表現(xiàn)為肺臟與胸壁之間的無(wú)肺結(jié)構(gòu)區(qū)域，肺臟不同程度受壓，氣體位于胸腔的上部。.少量氣胸時(shí)，肺臟輕度受壓。大量氣胸時(shí)，肺臟明顯受壓，縱隔向?qū)?cè)移位明顯，并可見縱隔疝。.液氣胸時(shí)可見氣液平。.縱隔氣腫時(shí)在縱隔周圍有氣腫帶，有時(shí)可形成皮下氣腫。5.膈病變 .形態(tài)異常膈胸膜增厚時(shí)可見膈的邊緣失去光滑的形態(tài)，表現(xiàn)不規(guī)則和有條狀影像，多見于結(jié)核及慢性炎癥。.膈的局限性腫塊為球形或扁丘形隆起，見于平滑肌瘤、囊腫、包蟲病及轉(zhuǎn)移瘤。.囊腫及包蟲病CT值為水樣密度，平滑肌瘤及轉(zhuǎn)

53、移瘤為實(shí)性腫塊，有強(qiáng)化。.位置異常：A.兩側(cè)膈位置下降見于肺氣腫。B.兩側(cè)膈的位置升高見于腹水、肺間質(zhì)纖維化、妊娠及腹部巨大腫瘤。C.一側(cè)膈位置升高見于肺不張、膈麻痹及腹部腫瘤。第四節(jié) 氣管、支氣管疾病一、氣管狹窄1.病理：.先天性氣管軟骨發(fā)育異?；蚺咛テ谇澳c分隔氣管與食管過(guò)程障礙可引起氣管狹窄。先天性氣管狹窄分為局限性與彌漫性兩種。A. 局限性氣管狹窄的氣管腔內(nèi)有環(huán)形或新月形膈膜。B. 氣管全長(zhǎng)均狹窄稱為彌漫性氣管狹窄，氣管狹窄程度從上端至分歧部逐漸加重。.后天的氣管病變?nèi)缤鈧?、手術(shù)及氣管內(nèi)長(zhǎng)期滯留導(dǎo)管可引起氣管狹窄。2.臨床表現(xiàn)：喘憋、呼吸困難及上呼吸道反復(fù)感染。3.CT表現(xiàn)：.氣管內(nèi)腔橫

54、斷面各個(gè)徑線變小，氣管軟骨的異常鈣化及軟骨環(huán)缺如。.氣管外傷性狹窄時(shí)氣管腔內(nèi)有肉芽組織或息肉形成的軟組織影像。.肺內(nèi)有肺氣腫或斑片狀炎癥影像。.螺旋CT掃描三維重建用以顯示氣管的形態(tài)。二、先天性支氣管閉鎖1.病理：.好發(fā)于兩肺上葉尖后段支氣管開口處，以左上葉尖后段多見。也可位于肺葉或次肺段支氣管。.閉鎖遠(yuǎn)端支氣管因黏液潴留而發(fā)生支氣管擴(kuò)張。相應(yīng)組織發(fā)育正常，由側(cè)支通氣而含氣。2.臨床：患者無(wú)特征性的病史和體征，約1/3病人有氣短、咳嗽等癥狀。3.CT表現(xiàn)：.黏液栓塞的支氣管與CT掃描層面平行時(shí)為“V”形、“Y”形或多個(gè)分支條狀影像。.支氣管與CT層面垂直時(shí)為結(jié)節(jié)狀影像，為黏液性密度，CT值為-

55、520Hu，黏液濃縮后為3050Hu。.遠(yuǎn)端肺組織密度減低。三、先天性支氣管囊腫1.病理：先天性支氣管囊腫又稱為先天性肺囊腫。先天性支氣管囊腫可發(fā)生在縱隔內(nèi)或肺內(nèi)（縱隔支氣管囊腫見縱隔病變），肺內(nèi)支氣管囊腫由小支氣管發(fā)生。.病理上見囊腫壁較薄，有軟骨、平滑肌和黏液腺體等結(jié)構(gòu)。.若囊腫不與支氣管相通則囊內(nèi)充滿黏液。囊腫與支氣管相通后形成含氣或液氣囊腫。.支氣管囊腫分為單發(fā)及多發(fā)囊腫，多發(fā)性支氣管囊腫可合并吏氣管肺發(fā)育不良。2.臨床：.患者多在30歲以下，可無(wú)癥狀。.較大囊腫壓迫肺臟引起呼吸困難。.反復(fù)感染可引起咳嗽、發(fā)熱、胸痛及咯血等癥狀。3.CT表現(xiàn)：.單發(fā)含液囊腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形囊狀影像，邊緣光滑清楚。大小一般為35cm，較大囊腫可占據(jù)一側(cè)胸腔。.少數(shù)囊腫因有間隔而呈淺弧狀。CT值為±10Hu左右。.單發(fā)含氣或液氣囊腫呈薄壁空腔，壁厚Imm或lrmn以下，邊緣清楚。含氣液囊腫可有大小不等量的液平。.合并急性感染者囊腫外緣模糊。反復(fù)感染后引起囊壁增厚。.多發(fā)性支氣管囊腫可發(fā)生在一個(gè)肺葉、一側(cè)肺或雙肺。多數(shù)囊腫為含氣或有液平。.合并支氣管肺發(fā)育不全使病變肺葉或肺體積縮小。反復(fù)感染者可使肺葉或肺段實(shí)變，其內(nèi)有單發(fā)或多發(fā)的囊腔。.增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。四、支氣管擴(kuò)