土木工程施工質(zhì)量管理論文.docx

1、土木工程施工質(zhì)量管理論文摘要土木工程項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)于施工質(zhì)量的管控是 必不可少的，尤其是隨著當(dāng)前土木工程項(xiàng)目實(shí)施構(gòu)建中復(fù)雜性越來(lái)越 突出的發(fā)展趨勢(shì)， 這種質(zhì)量方面的影響因素同樣也越來(lái)越多， 進(jìn)而也 就更加需要從質(zhì)量管理方面入手進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)和控制。本文就重點(diǎn)針對(duì)土木工程項(xiàng)目施工質(zhì)量管理工作的落實(shí)， 從現(xiàn)階 段存在的各類(lèi)問(wèn)題以及相應(yīng)的解決優(yōu)化措施入手進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析 和論述。關(guān)鍵詞土木工程施工項(xiàng)目；質(zhì)量管理；影響因素；對(duì)策 1 引言在 當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展過(guò)程中， 相應(yīng)的土木工程項(xiàng)目越來(lái)越多， 這 些土木工程項(xiàng)目的具體施工建設(shè)確實(shí)也在較大程度上有效促進(jìn)了我 國(guó)社會(huì)的快速發(fā)展， 并且在很

2、多方面都發(fā)揮出了較為理想的積極作用 價(jià)值，需要引起高度重視。當(dāng)然，相應(yīng)土木工程項(xiàng)目作用效果的呈現(xiàn)還需要以其具備較高的 質(zhì)量為基本前提， 這也就需要在土木工程項(xiàng)目施工過(guò)程中， 切實(shí)做好 對(duì)于質(zhì)量方面的管控， 促使其能夠形成較為理想的施工質(zhì)量效果， 有 效規(guī)避以往施工操作過(guò)程中可能最為常見(jiàn)的一些缺陷影響。2土木工程施工項(xiàng)目質(zhì)量影響因素分析結(jié)合現(xiàn)階段土木工程項(xiàng)目 施工建設(shè)工作的實(shí)施操作過(guò)程來(lái)看，為了較好提升其質(zhì)量管理效果， 盡可能確保相應(yīng)土木工程項(xiàng)目施工建設(shè)能夠具備理想的質(zhì)量水平， 必 須要促使相應(yīng)質(zhì)量管理工作具備理想的方向性， 這種方向性方面的明 確也就需要針對(duì)相應(yīng)的各個(gè)影響因素進(jìn)行分析， 當(dāng)前比

3、較突出的土木 工程施工質(zhì)量影響因素有以下幾點(diǎn) 1 設(shè)計(jì)方面的影響。對(duì)于土木工程項(xiàng)目實(shí)施操作工作的具體落實(shí)而言， 其施工操作的 執(zhí)行主要就是參考設(shè)計(jì)方案進(jìn)行處理， 由此可見(jiàn)， 如果設(shè)計(jì)方案中存 在著較為明顯的缺陷問(wèn)題的話， 勢(shì)必會(huì)影響到最終土木工程項(xiàng)目的施 工效果，產(chǎn)生一些質(zhì)量問(wèn)題，這一方面的影響是比較常見(jiàn)的。圍繞著設(shè)計(jì)方面存在的問(wèn)題和影響因素來(lái)看， 其一方面和設(shè)計(jì)單 位存在著密切的聯(lián)系， 如果設(shè)計(jì)單位的能力不理想， 導(dǎo)致其設(shè)計(jì)方案 中存在著較多的缺陷問(wèn)題， 錯(cuò)漏百出， 最終也就必然會(huì)帶來(lái)施工質(zhì)量 方面的不利干擾； 另外一方面， 施工人員對(duì)于設(shè)計(jì)方案的了解不準(zhǔn)確 同樣也是比較重要的一個(gè)影響問(wèn)題表

4、現(xiàn)， 尤其是不注意設(shè)計(jì)圖紙中的 相應(yīng)標(biāo)注內(nèi)容， 僅僅依據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行施工處理， 進(jìn)而也就容易產(chǎn) 生理解偏差。2 施工材料方面的影響。從土木工程項(xiàng)目施工質(zhì)量的影響因素方面進(jìn)行分析， 其施工材料 方面的干擾和影響同樣也是必不可少的一個(gè)突出問(wèn)題， 尤其是隨著當(dāng) 前土木工程項(xiàng)目對(duì)于施工質(zhì)量要求的不斷提升， 相應(yīng)的施工材料方面 需求也正在不斷加強(qiáng)， 如果隨意選擇和應(yīng)用施工材料的話， 很可能會(huì) 導(dǎo)致其施工質(zhì)量受損。另外，從當(dāng)前我國(guó)施工材料市場(chǎng)的發(fā)展中來(lái)看， 隨著相應(yīng)施工材 料種類(lèi)的不斷增加， 以及施工材料售賣(mài)方的增加， 其中必然也會(huì)導(dǎo)致 其充斥著較多的劣質(zhì)產(chǎn)品， 這些劣質(zhì)產(chǎn)品的存在也就很可能會(huì)導(dǎo)致其 在

5、施工過(guò)程中表現(xiàn)出一定的質(zhì)量問(wèn)題，施工效果不佳。3 施工現(xiàn)場(chǎng)方面的影響。對(duì)于土木工程項(xiàng)目施工質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)生來(lái)看， 其在施工現(xiàn)場(chǎng)方面 同樣也存在著較多的影響因素和問(wèn)題， 并且該方面的表現(xiàn)同樣也是比 較復(fù)雜的， 土木工程項(xiàng)目自身規(guī)模的提升， 更是會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)的施工 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境方面出現(xiàn)較多的隱患問(wèn)題， 對(duì)于最終施工質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。結(jié)合這種施工現(xiàn)場(chǎng)存在的影響因素來(lái)看， 其主要表現(xiàn)在施工現(xiàn)場(chǎng) 內(nèi)以及外界環(huán)境兩個(gè)方面， 施工現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)部的影響主要就是指其在施工 材料的堆放以及施工技術(shù)的操作落實(shí)中存在著一些不合理之處， 進(jìn)而 帶來(lái)較為直接的施工質(zhì)量問(wèn)題； 而對(duì)于施工現(xiàn)場(chǎng)外界環(huán)境因素的干擾 和影響來(lái)看，其則主要就是

6、指一些天氣變化或者是不可抗力的產(chǎn)生而 對(duì)于土木工程項(xiàng)目施工質(zhì)量產(chǎn)生較大干擾。4 施工管理方面的影響。對(duì)于土木工程項(xiàng)目施工過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的產(chǎn)生和遺漏來(lái)看， 其必 然也會(huì)和管理不全面和不嚴(yán)格存在較為直接的聯(lián)系， 這種施工管理方 面的影響在當(dāng)前同樣也存在著較為突出的表現(xiàn)。從現(xiàn)階段土木工程項(xiàng)目施工管理的執(zhí)行中來(lái)看， 其雖然可供選擇 和應(yīng)用的管理手段越來(lái)越先進(jìn)，但是其落實(shí)效果卻并不是特別理想， 依然存在著較多的不恰當(dāng)之處。這種施工管理方面的問(wèn)題主要表現(xiàn)在施工質(zhì)量管理制度不完善 以及施工質(zhì)量管理人員能力不佳， 施工質(zhì)量管理制度的不完善也就很 可能導(dǎo)致一些施工對(duì)象得不到有效監(jiān)管， 最終形成質(zhì)量缺陷問(wèn)題， 而

7、 施工質(zhì)量管理人員自身的能力和素質(zhì)不佳， 則會(huì)導(dǎo)致其相應(yīng)的管理任 務(wù)落實(shí)不理想，最終同樣也會(huì)形成一定的干擾和影響。3土木工程施工項(xiàng)目質(zhì)量管理對(duì)策圍繞著上述土木工程項(xiàng)目在施工建設(shè)過(guò)程中能夠影響其質(zhì)量效果的各個(gè)因素來(lái)看， 為了較好提升其 施工質(zhì)量水平， 必須要從管理方面予以控制， 其中比較有效地管理對(duì) 策可以從以下幾個(gè)方面入手 1 加強(qiáng)設(shè)計(jì)方案的審查分析。為了確保后續(xù)土木工程項(xiàng)目在實(shí)施過(guò)程中具備較為理想的操作 效果，降低因?yàn)槭┕げ僮髌疃鴰?lái)的一些質(zhì)量問(wèn)題， 必須要首先明 確如何進(jìn)行施工處理， 尤其是對(duì)于施工操作過(guò)程中如何落實(shí)相應(yīng)的施 工技術(shù)手段進(jìn)行分析， 這也就需要從設(shè)計(jì)方案入手進(jìn)行審查， 促使

8、施 工人員能夠按照設(shè)計(jì)圖紙的具體指導(dǎo)和約束進(jìn)行落實(shí)。這種設(shè)計(jì)方案方面的審查工作需要協(xié)同設(shè)計(jì)人員進(jìn)行共同處理， 如此才能夠保障相應(yīng)設(shè)計(jì)方案能夠在實(shí)際的施工操作中得到有效應(yīng) 用。2加強(qiáng)對(duì)于施工材料的嚴(yán)格管理。為了較好規(guī)避施工材料方面帶來(lái)的不良威脅和影響， 還需要在整 個(gè)土木工程項(xiàng)目施工過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)于施工材料的嚴(yán)格管理和控制。這種施工材料的管理需要首先把好源頭關(guān)， 尤其是要重點(diǎn)針對(duì)施 工材料的采購(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審查， 對(duì)于所采購(gòu)施工材料的質(zhì)量進(jìn)行抽查和 試驗(yàn)檢測(cè)，進(jìn)而也就能夠規(guī)避可能出現(xiàn)的一些劣質(zhì)材料以次充好問(wèn)題； 此外，還需要在各類(lèi)施工材料的實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中進(jìn)行全方位管控， 確 保其在類(lèi)型以及數(shù)量方面均能

9、夠具備理想的作用效果， 避免使用出現(xiàn) 偏差的問(wèn)題。3 加強(qiáng)對(duì)于施工現(xiàn)場(chǎng)的全面管控土木工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的嚴(yán)格把關(guān)和控制同樣也是較好提升其 施工質(zhì)量效果的重要前提條件， 這種施工現(xiàn)場(chǎng)的管控同樣也需要從施 工操作基本環(huán)境以及外界環(huán)境兩個(gè)方面進(jìn)行分析控制。首先從施工現(xiàn)場(chǎng)入手進(jìn)行規(guī)范， 促使其材料的擺放、 施工現(xiàn)場(chǎng)電 力線路的鋪設(shè)、 機(jī)械設(shè)備的運(yùn)行以及施工人員的操作平臺(tái)， 都能夠得 到較好的設(shè)置，如此也就能夠保障施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)操作有序開(kāi)展的前提 下，確保施工質(zhì)量效果； 而對(duì)于外界環(huán)境方面存在的威脅和影響而言， 則需要重點(diǎn)加強(qiáng)全面監(jiān)控， 相應(yīng)的監(jiān)控操作也就可以為具體的預(yù)防提 供較強(qiáng)參考價(jià)值，降低其不利威脅和

10、影響。4提升自身管理水平。 從土木工程項(xiàng)目施工質(zhì)量管理水平提升方面進(jìn)行優(yōu)化也是比較 重要的一個(gè)方面， 這種自身管理水平的提升優(yōu)化需要首先把握好對(duì)于 施工質(zhì)量管理制度的完善和健全， 尤其是對(duì)于土木工程項(xiàng)目施工操作 過(guò)程中涉及到的各個(gè)管理任務(wù)， 必須要進(jìn)行細(xì)化， 將細(xì)化后的施工質(zhì) 量管理任務(wù)進(jìn)行有效分配，構(gòu)建較為合理的施工質(zhì)量管理責(zé)任制度， 進(jìn)而也就能夠依托這一責(zé)任制度進(jìn)行有序管控， 提升質(zhì)量管理的實(shí)效 性；另外，為了較好提升其施工質(zhì)量管理水平，還需要重點(diǎn)從施工質(zhì) 量管理人員入手進(jìn)行培訓(xùn)和教育， 促使其能夠具備較為理想的施工質(zhì) 量管理意識(shí)，并且能夠?qū)W會(huì)如何運(yùn)用各類(lèi)先進(jìn)的管理技術(shù)手段進(jìn)行現(xiàn) 場(chǎng)操作管

11、控，將各個(gè)方面的質(zhì)量干擾和影響降到最低。4 結(jié)束語(yǔ)綜上所述，對(duì)于土木工程施工項(xiàng)目的施工質(zhì)量管理工作 而言，其必要性是比較突出的，并且隨著當(dāng)前土木工程項(xiàng)目的發(fā)展， 其復(fù)雜性也正在不斷提升， 需要具體施工質(zhì)量管理人員不斷提升自身 管理能力和綜合素質(zhì)， 在此基礎(chǔ)上， 針對(duì)整個(gè)土木工程項(xiàng)目全過(guò)程進(jìn) 行有效管控和約束，盡可能降低質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)幾率。作者張杰群?jiǎn)挝回S和營(yíng)造集團(tuán)股份有限公司參考文獻(xiàn) 1 許長(zhǎng)江 談土木工程施工項(xiàng)目質(zhì)量管理的加強(qiáng) 四川水泥 ,20167218+572 徐 明晶提升土木工程施工項(xiàng)目質(zhì)量管理的對(duì) 策 住宅與房地 產(chǎn) ,201661423 廖翔如何加強(qiáng)土木工程的施工項(xiàng)目質(zhì)量管理 科技經(jīng)

12、濟(jì)導(dǎo)刊 ,201651984 張曉玲加強(qiáng)土木工程施工項(xiàng)目質(zhì)量管理的措 施企業(yè)科技與發(fā)展，20151797985胡春錦論加強(qiáng)土木工程施工 項(xiàng)目質(zhì)量管理的對(duì)策赤峰學(xué)院學(xué)報(bào)自然科學(xué)版,2015424266王 明， 鄧冬冬探討提升土木 工程施工項(xiàng) 目 質(zhì) 量管理 的 對(duì)策 門(mén) 窗,20131227+229本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) ,

13、 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為

14、一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) （含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳

15、嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg

16、/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP

17、相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，

18、 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性

19、淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高

20、的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎

21、支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿

22、病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)

23、生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特

24、別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)

25、防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí), 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約