胸部影像診斷

1、第二節(jié) 胸部一、支氣管疾?。ㄒ唬┲夤軘U張癥指支氣管內(nèi)徑的異常擴張。在形態(tài)學上，按照支氣管擴張的特點將其分為囊狀、柱狀和混合型擴張。在診斷上，高分辨CT已經(jīng)成為首選標準，它既能確定支氣管擴張的性質(zhì)，也能明確其范圍。支氣管造影由于操作繁瑣、損傷較大基本被淘汰。病例左肺上葉舌段及左肺下葉支氣管擴張1、雙肺高分辨CT掃描2、報告書寫要點 支氣管擴張診斷，一是要確定支擴的有無，二是要確定其范圍。在高分辨CT上，如果出現(xiàn)沿支氣管走行的囊柱狀影，并且周圍可發(fā)現(xiàn)伴行的較細血管影（印戒征）則診斷不困難。需要鑒別的是多發(fā)支氣管囊腫和其它彌漫性囊性病變，后者一般沒有伴行血管影。如果病變內(nèi)有氣液平面則說明支擴合并感

2、染。另外，在胸膜下區(qū)如果出現(xiàn)典型的小葉中央性圓形影，則應考慮細支氣管擴張的存在。同時，支擴的診斷應包括全肺各個區(qū)域，這對治療方案的制定很重要，因此必須進行全肺的高分辨CT掃描。3、報告示范 肺窗：左肺下葉可見沿支氣管走行多發(fā)囊狀病變，病變大小不均，從中央到外周逐步增多。上葉舌段亦可見少量圓形囊狀影。病變周圍可見伴行血管影，部分呈印戒征。病變內(nèi)壁光滑，未見氣液平面。其余肺組織透過度良好，血管及支氣管紋理未見異常?？v隔窗：縱隔未見增大淋巴結，肺窗所見病變范圍減小并且顯示不清。二、肺疾病（一）感染性疾病肺部感染性疾病可由細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌和寄生蟲等引起，無論何種原因，其病理改變可分為病

3、原體造成的破壞和免疫反應兩種，其中較大的病原體，如寄生蟲可造成明顯的組織破壞，而多數(shù)影像學可見的改變是由免疫反應造成的，主要是滲出、壞死和增生。 由于病原體和免疫反應之間的不同強度及免疫反應地不同階段，出現(xiàn)不同的病理表現(xiàn)，并在影像學上表現(xiàn)出不同的形態(tài)。 在CT上，除平片上可以觀察到的基本形態(tài)外還可以觀察到一些細微結構，特別是在HRCT上，可以觀察到肺的亞顯微結構改變，如小葉中央結節(jié)、胸膜下結節(jié)、小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增生、細支氣管擴張、小囊泡性改變等。這些改變對提示病變性質(zhì)比平片更有意義。1、急性肺炎 急性肺炎這一概念主要包括細菌和病毒性肺炎及真菌性肺炎等常見的急性感染性肺炎，也包括原發(fā)性肺

4、結核等常見慢性疾病的急性期。從形態(tài)學上，可表現(xiàn)為大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎，但目前臨床上更趨向于進行病原體診斷，如鏈球菌肺炎、支原體肺炎等。形態(tài)學表現(xiàn)與病原體雖然有一定相關性，但并無必然的固定關系，這就要求診斷中必須密切結合臨床表現(xiàn)和相關的實驗室檢查，特別是病原體檢查。（1）大葉性肺炎：這是一類以累及肺泡為主，而大氣道不受累的滲出性炎癥性疾病，病原體常見為肺炎鏈球菌，也可以是溶血性鏈球菌或其它細菌，常見于青壯年。因這類細菌可以產(chǎn)生溶血物質(zhì)，使病變不容易局限，而是通過肺泡間隔孔擴散，因此形態(tài)學上表現(xiàn)為早期多中心滲出實變并融合成較大甚至填充整個肺段、肺葉的實變影。按照病變形態(tài)變化的過程，通

5、常分成充血期、肝變期或實變期及消散期。這類疾病一般平片即可診斷，有時需要通過CT鑒別于肺發(fā)育異常和局限性纖維化等。CT上可見中心密度均勻而邊緣模糊的實變影，其內(nèi)可見典型的支氣管氣相。病例大葉性肺炎（實變期）胸部CT平掃報告書寫要點 滲出所在部位、病變的形態(tài)及病變內(nèi)密度的高低及周圍肺容積變化是判定其性質(zhì)主要依據(jù)。書寫時應著重強調(diào)病變的形態(tài)及大小、病變密度的高低及發(fā)生的部位，特別是有無肺不張、肺膨脹不良及支氣管氣相。同時，應注意描述充氣支氣管內(nèi)有無支氣管擴張、縱隔淋巴結增大，以便于與慢性炎癥和其它疾病相鑒別。報告示范 肺窗：右肺上葉后段可見實變影，其前緣不規(guī)則，前段可見散在小片狀滲出影，后緣以斜裂

6、為邊界與下葉形成清楚界線。雙側葉間裂基本對稱。實變影可見充氣支氣管影，支氣管壁光整，管腔無明顯擴張?？v隔窗：縱隔無明顯移位，縱隔內(nèi)未見確切增大淋巴結影。肺內(nèi)病變范圍小于肺窗，形態(tài)同肺窗一致，密度均勻一致。（2）支氣管肺炎：支氣管肺炎是以同時累及支氣管和肺的急性炎癥性疾病，以兒童和老年人等免疫力較差群體為常見。病變以累及終末細支氣管為中心，向周圍擴散至小氣道和肺泡。從病原體診斷上，這類炎癥包含了大多數(shù)肺內(nèi)感染性炎癥，包括細菌性肺炎，如金黃色葡萄球菌肺炎，格蘭氏陰性桿菌肺炎，部分病毒性肺炎，支原體肺炎和部分非感染性肺炎也可以出現(xiàn)同樣表現(xiàn)。病例支氣管肺炎胸部CT平掃報告書寫要點 報告中應重點描述病變

7、以小氣道為中心，多發(fā)病灶和沿支氣管分布的滲出性病變這些特點。同時局部的肺不張、肺氣腫和馬賽克樣灌注也是提示這類病變的特征。另外，如果出現(xiàn)一些對病原體診斷有一定幫助的征象也應重點描述。本病主要與非感染性彌漫性肺疾病相鑒別，要點是病灶以滲出性為主，如果出現(xiàn)樹枝芽孢征等提示感染性病變的征象應重點描述。報告示范 肺窗：雙肺血管紋理增粗，散在多發(fā)小片狀實變陰影伴有磨玻璃樣陰影，沿支氣管分布，雙側對稱分布。肺內(nèi)散在小葉狀分布低密度區(qū)，考慮為小葉性空氣潴留。（3）間質(zhì)性肺炎：本類疾病最常出現(xiàn)于病毒性感染，如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、SARS等，也可出現(xiàn)于細菌性感染和支原體感染及部分非感染性疾病。單純

8、病毒性肺炎的主要病理改變?yōu)榧氈夤芗捌渲車缀烷g質(zhì)性肺炎。在細支氣管可見上皮破壞、粘膜下層水腫、管壁和管周有以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤；在肺泡壁和肺泡間隔的結締組織中，有各種單核細胞浸潤；肺泡水腫被覆含蛋白和纖維蛋白的透明膜使肺泡彌散距離增厚。合胞病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒引起者，肺泡腔內(nèi)尚可見散在的多核巨細胞。腺病毒肺炎?？沙霈F(xiàn)肺實變，以左下葉最多見，并可超出某個肺葉，實變以外的肺組織可有明顯肺過度充氣。與慢性間質(zhì)性肺病相比，急性病變?nèi)狈w維化改變，這是兩類疾病的鑒別要點。病例間質(zhì)性肺炎胸部CT平掃報告書寫要點 這類疾病的描述中，應該重點突出其間質(zhì)性改變所造成的彌漫性磨玻璃樣陰影和小葉間隔

9、增寬、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚、中央性間質(zhì)增厚的特點，其分布規(guī)律的描述也很重要。同時，能與慢性間質(zhì)性肺炎相區(qū)別的缺乏牽拉性支氣管擴張和肺結構無扭曲變形的特點也應加以描述。再者，如果出現(xiàn)典型的散在片狀模糊影或小膿腫空洞，則提示有復合感染的可能。報告示范 肺窗：雙肺散在彌漫性分布磨玻璃樣陰影，以中外帶及胸膜下區(qū)多見，同時可見小葉間隔增厚及小葉內(nèi)間質(zhì)增生，部分磨玻璃樣陰影與網(wǎng)格影重疊，形成Crazy paving表現(xiàn)。全肺無明顯肺結構牽拉扭曲，未見牽拉性支氣管、細支氣管擴張。2、肺結核肺結核的影像表現(xiàn)是由結核桿菌感染及其產(chǎn)生的免疫反應在不同條件下產(chǎn)生的多種結局復雜多樣的表觀。經(jīng)典的肺結核表現(xiàn)為原發(fā)性肺結核、血

10、行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核和結核性胸膜炎。即使在同一類型的肺結核中，因結核菌毒力與免疫反應強烈程度不同而呈現(xiàn)不同的影像表現(xiàn)。（1）原發(fā)性肺結核：原發(fā)性肺結核是人體首次接觸結核桿菌產(chǎn)生的反應，這種情況通常見于兒童，少數(shù)也可見于成人。結核菌進入人體后會很快進入巨嗜細胞并引發(fā)T細胞介導的遲發(fā)性變態(tài)反應。最后一般形成結核肉芽腫，在大體上表現(xiàn)為干酪樣壞死。在影像上，原發(fā)的肉芽腫稱為Ghon灶。Ghon 灶一般以纖維包裹并進一步吸收。結核菌也可以進一步進入通過淋巴管和淋巴結擴散，當同時出現(xiàn)肺內(nèi)Ghon灶、肺淋巴管炎和縱隔肺內(nèi)淋巴結反應時，稱為原發(fā)綜合癥或Rank復合體（Rank complex）。當Gh

11、on 灶吸收后，僅余增大的縱隔淋巴結，此時稱為胸內(nèi)淋巴結結核。在影像學上，Ghon 灶多數(shù)表現(xiàn)為滲出性病變，邊界不規(guī)整，有時可占據(jù)整個肺葉。病例 原發(fā)性肺結核胸部CT平掃報告書寫要點 發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結增大是原發(fā)性肺結核的重要特征，如果有增強檢查，則結核淋巴結表現(xiàn)為典型的中央低密度而周圍環(huán)形強化，這是成人原發(fā)肺結核與其它原因造成的淋巴結增大的鑒別要點。肺內(nèi)病變表現(xiàn)為遮蓋血管紋理的滲出性病變。極少數(shù)可以看到條索狀的增粗淋巴管。報告示范 肺窗：右肺下葉背段及外后基底段可見大片狀實變影，病變以斜裂為邊界，未見明顯支氣管充氣征。相應肺容積無明顯縮小。其余區(qū)域肺血管紋理未見異常?？v隔窗：右肺下葉實變內(nèi)部密度

12、較均勻。右肺門增大，在上腔靜脈后可見一組增大并鈣化淋巴結。（2）血行播散性肺結核：本病可由原發(fā)肺結核播散或繼發(fā)肺結核侵犯血管造成播散，可以是短期內(nèi)播散，形成急性粟粒性肺結核；也可以是反復多次播散，形成亞急性和慢性血行播散性肺結核。此類疾病往往出現(xiàn)于免役力極度低下者。粟粒性肺結核表現(xiàn)為全肺彌漫性均勻分布的小結節(jié)，初期結節(jié)很小，可表現(xiàn)為彌漫性透過度下降，后期結節(jié)逐漸增大。急性和慢性血行播散性肺結核一般表現(xiàn)為雙側上肺結節(jié)較多、較大，也可出現(xiàn)空洞，下肺病灶較少，較小。鑒別上應結合病史、臨床檢查與慢性過敏性肺炎及少數(shù)病毒性肺炎、細支氣管肺泡癌等相鑒別。病例 粟粒性肺結核 胸部CT平掃報告書寫要點 高分辨

13、CT檢查是必要的。急性粟粒性肺結核的描述應重點突出病變的分布特點，即全肺均勻分布，無不受累區(qū)；病灶大小均勻；內(nèi)部密度均勻，邊界清楚的特點。亞急性播散則形成從上到下逐漸減輕，病灶分布與支氣管走形無關的特點。報告示范 肺窗：雙肺透過度下降，肺內(nèi)可見彌漫性分布1毫米左右小結節(jié)影，結節(jié)分布在肺內(nèi)外帶及上下肺均無差異。結節(jié)邊界清楚。肺容積及血管紋理形態(tài)無改變。未見小葉間隔增厚?？v隔窗：縱隔形態(tài)及大小未見異常，縱隔內(nèi)未見增大淋巴結。（3）繼發(fā)性肺結核：是成年結核中最常見的類型，由于病程和病菌毒力、機體抵抗力不同，可有多種表現(xiàn)。一般好發(fā)生于雙肺尖、鎖骨上下區(qū)和下葉背段。可表現(xiàn)為片狀影、腫塊（結核球）、空洞、

14、纖維化和沿支氣管播散等，多種病變也經(jīng)常同時存在于同一患者。表現(xiàn)為片狀影及支氣管播散者應與其它急、慢性炎癥相鑒別，表現(xiàn)為腫塊、空洞者應與腫瘤相鑒別。病例 繼發(fā)性肺結核，結核空洞，結核支氣管播散胸部CT平掃報告書寫要點 應注意病變多樣性的特點，描述是否存在提示慢性炎癥性病變的纖維化、鈣化、肺結構牽拉變形、牽拉性支氣管擴張、衛(wèi)星灶及對結核播散有提示意義的樹枝芽孢征等關鍵征象，在鑒別性描述中應提示是否存在支氣管充氣征、結核球的邊緣、內(nèi)部密度，空洞壁厚薄，內(nèi)壁是否光滑及是否有胸膜牽拉、胸膜下脂肪沉著等。報告示范 肺窗：雙肺尖可見條索狀影，左上葉可見4X5厘米大小空洞，空洞壁厚薄不均，內(nèi)外壁均不規(guī)則，內(nèi)壁

15、未見壁在結節(jié)?？斩粗車谓Y構牽拉變形，與外側壁胸膜之間可見明顯胸膜粘連。左舌段粘連、容積減小，局部形成牽拉性不張。雙下肺散在小葉中央性結節(jié)及樹枝芽孢征。病變均勻彌漫性分布?？v隔窗：縱隔內(nèi)未見增大淋巴結影。左上肺空洞壁為均勻軟組織密度，未見確切鈣化斑塊?？斩粗車男啬ふ尺B區(qū)內(nèi)可見胸膜下脂肪沉著。右側后胸壁胸膜肥厚。3、肺膿腫肺膿腫是由化膿性細菌引起的壞死性炎癥性疾病。在影像學上初期表現(xiàn)為急性滲出性病變，待病灶內(nèi)部發(fā)生壞死后則出現(xiàn)較低密度區(qū)，增強檢查出現(xiàn)環(huán)狀強化。隨著病變侵破支氣管形成引流，則病灶內(nèi)出現(xiàn)氣液平面，此時診斷已不難。慢性肺膿腫洞壁較厚，周圍存在纖維粘連，需要與肺結核和腫瘤相鑒別。病例

16、急性肺膿腫 胸部CT平掃報告書寫要點 肺膿腫的描述應重點突出壞死性炎癥的特點，即病變內(nèi)部存在壞死組織。壞死組織一般密度較低，如形成引流則形成氣液平面。另外，病灶為單發(fā)還是多發(fā)，病灶周圍邊界是否清楚，是否存在慢性纖維化、鈣化，肺結構牽拉等對提示病變的來源、病程有一定幫助。報告示范 肺窗：左肺下葉背段可見類圓形空洞，空洞壁較薄，可見氣液平面?？斩粗車吔缒：?，可見不規(guī)則磨玻璃樣陰影，周圍肺組織無牽拉變形，未見支氣管擴張及胸膜粘連。其余肺組織內(nèi)未見異常陰影?？v隔窗：縱隔形態(tài)正常，未見增大淋巴結影。左肺下葉背段空洞內(nèi)部密度1030Hu，洞壁未見鈣化。病灶靠近胸膜，胸膜下未見脂肪沉積。（二）肺彌漫性病變

17、肺彌漫性病變的概念由間質(zhì)性肺疾病、膠源性肺病、肉芽腫性肺病等多種概念衍生發(fā)展而來，從疾病譜上講，它包括部分感染性疾病，如病毒性肺炎等；肉芽腫性疾病，如結節(jié)病、嗜酸細胞肉芽腫等；間質(zhì)性肺疾病，如間質(zhì)性肺炎，肺間質(zhì)纖維化，肺泡蛋白沉著癥等，還有很多非特異性改變，如藥物性肺炎，風濕性疾病的肺內(nèi)表現(xiàn)等。這類疾病的共同特點是病變分布一般比較廣泛，病灶形態(tài)往往多種多樣，往往需要高分辨CT才能顯示病灶的亞微觀結構，各種表現(xiàn)之間鑒別困難。因此，要描述這類病變就要抓住主要的基本形態(tài)，各種形態(tài)之間的鑒別要點，病變的分布特點，有無相關的改變，如縱隔淋巴結增大，食道、胸壁改變等。根據(jù)胸部高分辨CT的基本形態(tài)特征，可以

18、把這類疾病劃分為以網(wǎng)格、條索狀改變?yōu)橹鞯募膊?、以網(wǎng)狀、結節(jié)性病變?yōu)橹鞯募膊?、以實質(zhì)性病變?yōu)橹鞯募膊『鸵阅倚圆∽優(yōu)橹鞯募膊〉葞最悺?、以網(wǎng)格、條索狀改變?yōu)橹鞯募膊【W(wǎng)格和條索狀改變的病理基礎主要是肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增生、小葉不張、肺纖維化等間質(zhì)改變。常見的以間質(zhì)改變?yōu)橹鞯募膊“]有確切病因的疾病，如隱源性纖維化性肺泡炎（IIP）中的常見型（UIP）、脫屑型（DIP）和非特異型（NSIP）、隱源性肺纖維化（IPF）；和已經(jīng)明確病因的疾病，如風濕類疾病的肺內(nèi)表現(xiàn)、放射性肺炎、石棉肺及相關疾病和藥物所致肺改變。為了觀察亞顯微結構，高分辨CT掃描是必須的。盡管如此，影像學診斷往往只是上述疾病多種

19、診斷標準之一，其它相關資料，如病史和實驗室檢查也扮演著同樣甚至更加重要的角色。病例 UIP（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 對于彌漫性網(wǎng)格條索狀疾病的描述，重點應突出病變的主要構成元素和分布特點。一般說來UIP以雙肺下野外周分布的小葉間隔增厚和蜂窩肺為特點，如果同時出現(xiàn)磨玻璃樣改變則考慮為DIP，至于NSIP則缺乏特征性改變。放射性肺炎具有病變范圍與放射野一致的特點。其它疾病則主要通過病史及其它檢查最終診斷。（3）報告示范 肺窗：雙肺可見彌漫性性小葉間隔增厚及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，病變主要分布于雙肺下葉和部分右肺上葉，呈外周性分布，胸膜下區(qū)可見蜂窩肺樣改變。血管支氣管束未見明顯增粗。雙肺結構扭曲

20、，下葉支氣管輕度牽拉擴張。雙肺未見實變及磨玻璃樣改變?？v隔窗：縱隔內(nèi)未見增大淋巴結，主動脈及冠狀動脈區(qū)可見多發(fā)鈣化斑塊。胸膜未見明顯增厚。2、以網(wǎng)狀、結節(jié)性病變?yōu)橹鞯募膊∵@類疾病包括范圍較廣，包括淋巴系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯陌┬粤馨凸苎?、腫瘤的淋巴系統(tǒng)轉移、淋巴增生性疾病、結節(jié)病、塵肺中的鈹肺、硅肺及肺細支氣管改變?yōu)橹鞯闹夤芊窝住⒗^發(fā)性肺結核、肺真菌感染和委氏肉芽腫等。前者多形成胸膜下結節(jié)，同時可伴有小葉間隔增厚，后者多形成小葉中央性結節(jié)，有時可伴有肺內(nèi)滲出和纖維化性改變。診斷通常需要結合病史和實驗室檢查。病例結節(jié)病（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 本類疾病的檢查中高分辨CT掃描是必要的，描寫重點

21、是結節(jié)的特點，即小葉中央結節(jié)、胸膜下結節(jié)還是隨機分布結節(jié)；結節(jié)的分布特點，是局限性還是彌漫性；纖維化的有無及是否存在相關的其它改變。（3）報告示范 肺窗：雙肺彌漫性結節(jié)，結節(jié)主要分布于胸膜下及血管支氣管束周圍。上肺多于下肺，部分病變?nèi)诤铣善瑺铌幱?，結節(jié)周圍不光滑，可見肺結構扭曲、小葉間隔增厚及血管支氣管束增粗。3、以實質(zhì)性病變?yōu)橹鞯募膊嵸|(zhì)性病變主要包括彌漫性實質(zhì)性結節(jié)、滲出和磨玻璃樣改變。以這類改變?yōu)橹鞯募膊“ㄟ^敏性肺炎、嗜酸細胞性肺病，間質(zhì)性肺泡炎中的急性間質(zhì)性肺泡炎（AIP），阻塞性細支氣管炎機化性肺炎（BOOP）和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、肺泡蛋白沉著癥、彌漫性肺泡出血和肺水腫

22、等等。在診斷上，臨床檢查仍然是不可缺少的。但其中肺水腫特征性分布和肺泡蛋白沉著癥的地圖樣分布的Crazy paving樣改變對診斷具有一定特征性。病例 肺泡蛋白沉著癥（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點本類疾病的報告書寫應圍繞病變的形態(tài)特點及分布特點，即病變是實變還是磨玻璃樣改變，病變是局域性還是彌漫性，病變的分布趨勢，是以某一肺野為主還是均勻分布。尤其是對于具有一定特征性的網(wǎng)格與磨玻璃樣陰影重疊形成的Crazy paving樣改變更應突出描述。（3）報告示范 肺窗：雙肺可見散在磨玻璃樣密度影及小葉中央性結節(jié)影，此外可見片狀不連續(xù)分布的Crazy Paving樣改變。病變內(nèi)肺結構無扭曲，未見牽

23、拉性支氣管擴張。病變外肺野紋理走行及透過度良好。4、以囊性病變?yōu)橹鞯募膊∵@類疾病相對較為簡單，主要包括肺氣腫和肺組織細胞病X(朗哥罕組織細胞病)，另外還有非常少見的淋巴管平滑肌瘤病。本類疾病最常見的是肺氣腫，肺氣腫是由各種疾病造成不可逆性地肺內(nèi)過度充氣及肺泡壁組織破壞稱為肺氣腫。多發(fā)生于慢性阻塞性肺疾病、長期吸煙等患者。在影像學上，由于無法鑒別單純的空氣潴留和肺氣腫性改變，所以往往把二者劃歸為一個統(tǒng)一觀念。呼氣位CT檢查對肺氣腫的診斷可能比常規(guī)的吸氣位CT更準確。肺組織細胞病X的肺內(nèi)表現(xiàn)為不規(guī)則囊狀影，全肺分布，但一般肋膈角區(qū)不受累。淋巴管平滑肌瘤病則表現(xiàn)為全肺均勻受累的圓形囊狀透光區(qū)。病例

24、雙肺彌漫性小葉中央型肺氣腫 （1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 描述這類病變要包括病變的分布特點，如彌漫性或局限性、上肺為主或下肺為主；病變的類型，如肺氣腫為小葉中央型，間隔旁型、全小葉型、肺大泡等。另外，在描述中還需要鑒別限局性氣胸，肺彌漫性囊性疾病，限局性肺灌注異常等。（3）報告示范 肺窗：雙上肺可見彌漫性分布低密度區(qū)，病灶大小為820mm不等，光滑無邊緣，主要分布于雙肺上葉及下葉背段。相應區(qū)域肺紋理稀疏，雙側分布對稱。大血管紋理無明顯改變。雙下肺紋理及密度正常。（三）肺腫瘤1、良性腫瘤肺部腫瘤中，良性腫瘤比較少見，常見的良性腫瘤有錯構瘤、炎性假瘤，其它如乳頭瘤、平滑肌瘤、軟骨瘤、纖維瘤

25、則更少見。良性腫瘤在形態(tài)上缺乏特異的診斷征象，其中錯構瘤由于有多種組織來源而呈現(xiàn)復雜密度，部分病例有典型的爆米花樣鈣化，對診斷有提示作用。對于較小的腫瘤，為了準確觀察，高分辨檢察是必需的。一般良性腫瘤邊界銳利光滑，形態(tài)圓形或橢圓形，內(nèi)部密度較均勻，增強檢查無明顯強化。但較小的惡性腫瘤很可能具有相同特征。如果可能，則CT灌注檢查對鑒別良惡性腫瘤有一定意義。 病例肺內(nèi)錯構 （1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 腫塊的形態(tài)，包括邊緣、形狀、內(nèi)部密度應是描述的重點。也應該注意腫塊與周圍的關系，是否存在肺組織侵犯、肺結構的牽拉。如果靠近血管紋理，則應描述與血管之間的關系。還應該注意腫塊為單發(fā)還是多發(fā)，縱

26、隔肺門內(nèi)有無淋巴結增大。如果有增強檢查，則病灶的增強程度、方式都應該重點描述。（3）報告示范 縱隔窗：縱隔形態(tài)正常，未見增大淋巴結，右肺中葉可見2X2.5厘米大小類圓形腫塊，腫塊邊界整齊，未見臍凹及明顯分葉，腫塊內(nèi)部呈軟組織密度，其內(nèi)可見不規(guī)則低密度區(qū)，CT值在-40-0之間。部分邊緣可見小鈣化點。增強：增強后縱隔窗觀察腫塊整體無明顯強化，與平掃相比CT值無明顯變化。腫塊內(nèi)未見增強血管影。2、原發(fā)惡性腫瘤胸部惡性腫瘤有肺癌和肉瘤，另外還有兩種混合性腫瘤，即癌肉瘤。其中多數(shù)病例為肺癌。肺癌按照發(fā)生部位可分為中心型肺癌、周圍型肺癌及彌漫性癌。中心型肺癌指發(fā)生于段以上支氣管的肺癌，其最常見的表現(xiàn)往往

27、是支氣管阻塞和刺激造成的呼吸困難和刺激性咳嗽。在影像學上，尤其是平片上，最容易發(fā)現(xiàn)的往往是由腫瘤繼發(fā)造成的肺不張、肺膨脹不良及阻塞性肺炎。CT則可以準確判斷腫瘤的大小，與周圍重要臟器的關系及是否存在局部轉移，這對判斷手術指征十分重要。周圍型肺癌指發(fā)生于段以下支氣管的腫瘤，臨床上癥狀不明顯，往往在腫瘤生長到很大或出現(xiàn)局部、遠隔轉移時才來診。近年來，在國外逐步推行的對重點人群的CT健康體檢對早期發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌可能有很大幫助。彌漫性肺癌，主要指細支氣管肺泡癌，是腺癌的一種特殊類型，某些病例表現(xiàn)為肺葉或全肺多發(fā)小結節(jié)病變，與肺結核播散或某些炎癥性疾病難以鑒別。病例1 中央型肺癌（左肺上葉中心型肺癌伴縱

28、隔淋巴結轉移，左肺上葉不張）（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 中心型肺癌的描述中首先應該突出腫瘤的惡性征象，即腫瘤對支氣管的侵犯破壞，對縱隔的侵犯，是否存在增大的淋巴結，是否造成遠端的肺氣腫、肺不張或阻塞性肺炎。同時還應盡量準確描述病變的位置、范圍，是否侵犯大血管和重要器官，是否存在胸水或胸膜肥厚，胸骨、胸椎和肋骨破壞。這對腫瘤的分期及決定治療方案很有意義。如有增強檢查，則更可以明確淋巴結轉移的范圍、數(shù)量。（3）報告示范 肺窗：左上肺塌陷，肺內(nèi)未見含氣組織，左上肺支氣管閉塞。縱隔輕度左移。左后側胸壁增厚。其余肺組織內(nèi)未見異常。縱隔窗：左主支氣管自隆突部至上葉分叉部可見狹窄，周圍可見腫塊影，

29、自左上葉支氣管開口部起支氣管完全閉塞，氣管壁增厚，遠段肺組織內(nèi)未見充氣支氣管征。遠端不張的肺組織密度均勻。主肺動脈窗間隙內(nèi)可見數(shù)個增大淋巴結影。左后側壁胸膜肥厚。骨窗：各胸骨、肋骨和胸椎未見確切骨質(zhì)異常。病例2 右側周圍型肺癌伴縱隔淋巴結轉移，胸腔積液 （1）胸部CT平掃（1）報告書寫要點 周圍型肺癌的描述中，腫塊本身的形態(tài)特點應當是重點部分，包括腫塊本身的大小、內(nèi)部密度是否均勻，有無空洞和空泡征，如有空洞，則空洞壁的厚薄、是否均勻，有無壁結節(jié)，有無氣液平面都應該進行描述；腫塊的邊緣特點，是否分葉、有無臍凹、有無胸膜凹陷征、有無血管集束征。另外，對周圍結構有無侵犯，是否存在淋巴結、胸腔積液和遠

30、隔轉移都應該有明確描述。如果進行增強掃描，則腫瘤的強化程度對性質(zhì)判定有一定幫助。（2）報告示范 肺窗：右肺上葉可見3X3厘米大小類圓形腫塊，腫塊邊緣不規(guī)則，可見網(wǎng)格狀影，腫塊向中央侵犯至尖段支氣管血管束旁。腫塊周圍未見明顯血管牽拉。其余肺野內(nèi)未見異常陰影?？v隔窗：氣管前腔靜脈后間隙可見直徑1.5厘米大小淋巴結。右肺上葉腫塊內(nèi)部呈均勻軟組織密度，未見空洞及空泡。腫塊大小與肺窗相近。腫塊向外側達到胸膜下，胸膜無明顯增厚。右側后胸壁可見細小弧形水樣密度影。骨窗：各胸骨、肋骨和胸椎未見確切骨質(zhì)異常。3、轉移瘤肺部是全身各器官腫瘤的最常見轉移部位之一，多數(shù)腫瘤是通過血行轉移到達肺部，也有少數(shù)通過淋巴系統(tǒng)

31、或直接蔓延到肺部。對于血行轉移的病例，典型表現(xiàn)為雙肺多發(fā)球形軟組織病灶，也可以表現(xiàn)為片狀或不規(guī)則形狀病變。病灶多分布于中外帶及胸膜下區(qū)。少數(shù)單發(fā)病例需要結合病史才能考慮。骨肉瘤的轉移灶可以表現(xiàn)為存在鈣化或骨化的病灶。如果存在典型病史和影像表現(xiàn)，診斷多不困難。病例肺轉移瘤（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點主要突出肺內(nèi)多發(fā)、形態(tài)類似的病變這一特點，如果沒有經(jīng)過放療和化療，肺內(nèi)不會出現(xiàn)纖維化和滲出性病變。血行性轉移很少出現(xiàn)縱隔淋巴結增大和其它淋巴系統(tǒng)轉移的征象。（3）報告示范 肺窗：右肺中葉、右肺下葉及左肺上下葉均可見圓形小結節(jié)影，病灶多位于雙肺外帶，大小從5毫米到1.5厘米不等，肺紋理形態(tài)未見異

32、常?？v隔窗：肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)均為軟組織密度，病灶內(nèi)部未見空洞及鈣化影，病灶邊界光整?？v隔內(nèi)未見增大淋巴結影心臟及大血管影未見異常。（四）縱隔腫瘤1、前縱隔腫瘤前縱隔常見的腫瘤包括甲狀腺來源的腫瘤、胸腺來源的腫瘤和畸胎類腫瘤。其中甲狀腺腫瘤多數(shù)是由頸部的甲狀腺增大延續(xù)而來，位置較高，胸骨后甲狀腺。甲狀腺的增大可能由Goiter病、甲狀腺囊腫、結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺癌等疾病造成。胸腺腫瘤包括良性和惡性（侵襲性）胸腺瘤、胸腺癌、胸腺脂肪瘤等。畸胎類腫瘤主要包括良、惡性畸胎瘤、皮樣囊腫等。甲狀腺腫物一般從頸部漫延而來，連續(xù)觀察各個層面改變一般不難發(fā)現(xiàn)。胸腺腫物位置低于甲狀腺腫物，通過觀察密度是否均勻、是否

33、存在周圍侵襲征象，如軟組織侵犯、肋骨破壞、胸腔積液等對其良惡性判斷有一定幫助?；ヮ惸[瘤由多胚層組織構成，往往含有脂肪、軟組織和骨化鈣化組織等多種密度。病例 前縱隔腫瘤，侵襲性胸腺瘤 （1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 前縱隔腫瘤的描述中，應重點突出腫瘤的位置，即位于前上、前中還是前下縱隔，與頸部是否連續(xù)；腫瘤內(nèi)部密度特征，即密度是否均勻，有無鈣化及脂肪密度；腫瘤與周圍組織的關系，即是否存在骨質(zhì)破壞、胸膜增厚、胸腔積液。如果具有惡性征象，則腫物與心臟、大血管的關系應充分說明。增強檢查有利于觀察腫瘤的性質(zhì)及其與心臟大血管的關系。（3）報告示范 肺窗：雙肺透過度良好，肺血管紋理無明顯改變。前上縱

34、隔增寬。縱隔窗：前上縱隔位于主動脈和心臟影前方可見軟組織密度影，腫塊密度不均勻，局部可見水樣密度區(qū)，形態(tài)呈分葉狀。增強顯示腫塊明顯強化。腫塊與周圍組織有脂肪間隙。周圍骨組織密度未見異常。左后外側胸腔內(nèi)可見弧形水樣密度影。縱隔未見增大淋巴結。雙側肺門無明顯增大。大血管形態(tài)及走行未見異常。2、中縱隔腫瘤中縱隔結構較復雜，常見的腫瘤包括增大的淋巴結、支氣管囊腫、心包囊腫、脂肪源腫瘤、血管源腫瘤等。其中淋巴結增大最為常見，其原因也最復雜，常見的有肺內(nèi)腫瘤的淋巴結轉移、炎癥造成的反應性增生、淋巴瘤、肺結核和許多風濕類疾病如系統(tǒng)性硬化癥等都可能造成縱隔淋巴結增大。其中腫瘤轉移造成的淋巴結增大多為局部或單側

35、不對稱增大，淋巴瘤的特點往往造成多發(fā)淋巴結增大，結節(jié)病肉芽腫性疾病可造成多發(fā)對稱性淋巴結增大。支氣管囊腫和心包囊腫具有水樣密度，如果合并內(nèi)部出血則密度稍高，這類病變一般沒有癥狀，往往是在體檢或對其它疾病的檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。脂肪源性腫瘤多為良性，具有典型的脂肪密度，如含有軟組織密度則不能除外肉瘤。病例 中縱隔腫瘤，考慮為心包囊腫。（1）胸部CT平掃（2）病灶的密度和生長分布特點是中縱隔腫瘤的描述重點，通過密度特點可以確定是否為囊腫或脂肪性腫瘤，在軟組織腫瘤中，增大的淋巴結一般為多發(fā)，出現(xiàn)在典型的部位，有些淋巴結，如結核淋巴結，因內(nèi)部容易出現(xiàn)壞死而出現(xiàn)較低密度，增強檢查則表現(xiàn)為環(huán)形強化，而炎癥造成的

36、淋巴結反應性增生和腫瘤的淋巴結轉移及淋巴源性病變，如castelman病、貓抓病則多為均勻強化，它們之間很難鑒別。（3）報告示范 肺窗：雙肺透過度良好，肺野內(nèi)未見異常陰影。肺紋理走形正常，上縱隔增寬，左肺門增大?？v隔窗：氣管周圍、上腔靜脈后、主動脈弓旁及右肺門可見多組增大淋巴結影，上腔靜脈無明顯受壓狹窄。雙肺內(nèi)未見腫塊影，骨性胸廓未見破壞。增強后可見淋巴結明顯均勻強化，與平掃對比密度提高30Hu以上。3、后縱隔腫瘤后縱隔結構相對簡單，胸部檢查發(fā)現(xiàn)的最常見腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，還包括食道來源的腫瘤和后縱隔脊柱、軟組織來源的腫瘤。神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細胞瘤等，也可以有惡性神

37、經(jīng)鞘瘤或節(jié)神經(jīng)母細胞瘤。其中最常見的是神經(jīng)鞘瘤，好發(fā)于脊神經(jīng)根和椎間孔段的肋間神經(jīng)。食道來源的腫瘤包括食道癌、食道平滑肌瘤及食道囊腫等。大部分食道腫瘤通過鋇餐檢查可以進一步定性。 病例 后縱隔神經(jīng)源性腫瘤 （1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 后縱隔腫瘤除腫瘤本身特點外，應重點描述其與周圍組織的關系，是否侵犯椎體、椎間孔改變、肋骨改變等，還應該注意其與食道、胸膜的關系。很多神經(jīng)源性腫瘤都存在骨質(zhì)改變。食道腫瘤造成食道壁單側或環(huán)形增厚，如果伴有食道狹窄，則近段可見食道擴張。如果為水樣密度腫塊則食道囊腫可能性大。（3）報告示范 肺窗：雙肺透過度良好，肺紋理走行未見異常。左側縱隔旁位于氣管隆突下水平

38、可見類圓形腫塊，腫塊邊界銳利光整，周圍肺紋理無改變?？v隔窗：縱隔未見增大淋巴結，左側縱隔旁腫塊呈均勻軟組織密度，邊界光整。腫塊內(nèi)側與椎體及胸壁關系密切，之間未見脂肪間隙。相應椎間孔明顯開大，可見腫塊部分突入。椎體、附件及周圍肋骨未見骨質(zhì)破壞。（五）先天性肺疾病1、肺發(fā)育異常由于特定因素使肺發(fā)育停止于胚胎發(fā)育的某些特定時段，產(chǎn)生不同類型的肺發(fā)育異常。當發(fā)育停止于肺發(fā)生早期，則出生后受累肺無支氣管、肺實質(zhì)及血管系統(tǒng)，這種情況稱為先天性不發(fā)育。如果發(fā)育停止于肺胚芽時期，出生后肺內(nèi)有支氣管殘端，但沒有肺實質(zhì)或血管系統(tǒng)發(fā)育，稱為先天性肺發(fā)育不良。如果發(fā)育停止于更晚期，則出生后肺內(nèi)存在支氣管、血管和肺實質(zhì)

39、，但發(fā)育不全，此時稱為肺發(fā)育不全。肺發(fā)育不全常伴有其它血管畸形，如鐮刀綜合征、肺動脈閉鎖等。 病例 右肺發(fā)育不良 （1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 先天發(fā)育異常的描述中應注意肺內(nèi)支氣管、血管和肺實質(zhì)的存在與否和形態(tài)是否正常，特別是支氣管的存在情況是肺發(fā)育異常與肺實變性疾病的鑒別要點。增強檢查可以除外是否同時伴有其它肺血管發(fā)育異常。（3）報告示范 肺窗：右側胸腔呈均勻一致軟組織密度，右肺容積減小，可見縱隔及心臟顯著右移，部分左肺疝入右側胸腔。右側主支氣管僅存部分殘端，遠段未見支氣管及含氣肺組織。2、肺隔離癥肺隔離癥是部分肺組織的發(fā)育異常，部分肺組織由體循環(huán)供血的疾病。異常肺組織與正常肺組織之

40、間可以沒有胸膜間隔，稱為肺內(nèi)型肺隔離癥；異常肺組織也可以與正常肺組織之間以胸膜間隔，此時肺組織亦沒有支氣管與氣道相連，肺組織形成完全孤立的團塊組織，稱為肺外型肺隔離癥。肺隔離癥的診斷中，發(fā)現(xiàn)來自體循環(huán)的異常供血動脈是關鍵，因此增強檢查是必不可少的。病例肺隔離癥（肺內(nèi)型）（1）胸部CT平掃（2）報告書寫要點 肺隔離癥診斷的描述重點是發(fā)現(xiàn)與體循環(huán)相連的供血動脈，此時增強檢查和血管的三維重建非常重要。體循環(huán)的供血可以來自增粗的支氣管動脈、肋間動脈，也可以直接起自胸腹主動脈。病變最常發(fā)生于左肺下葉，也可雙側發(fā)生，此時雙側病變一般由同一支動脈供血。病變的肺組織是否含氣是鑒別肺內(nèi)型肺隔離癥和肺外型肺隔離癥

41、的關鍵。（3）報告示范 肺窗：右下肺后肺野內(nèi)可見限局性高透光區(qū)，該區(qū)域為3X5厘米大小，橢圓形，內(nèi)部紋理明顯少于周圍肺組織。近椎體旁胸膜下可見增粗肺紋理影。其余肺野透過度良好，肺紋理走行正常。縱隔窗（增強）：縱隔內(nèi)未見增大淋巴結影，心影正常，雙肺門不大。右下肺所見增粗紋理為血管影。三維重建顯示有一支來自腹主動脈的血管供血該區(qū)域，同時，未見肺動脈供血。該區(qū)域由肺靜脈系統(tǒng)引流。（六）肺血管疾病1、肺栓塞肺栓塞是由各種原因造成的肺動脈梗阻，如果同時伴有支氣管動脈的梗阻則出現(xiàn)肺梗塞。栓塞的原因常見的有下肢靜脈血栓脫落或房顫造成的左房附壁血栓脫落，另外，腫瘤的栓子的脫落也常造成肺栓塞。少數(shù)靜脈注射物，如吸毒，也可以造成肺栓塞。肺栓塞在非增強掃描上可能出現(xiàn)血管紋理和肺透過度的改變，但根據(jù)這些改變不能診斷肺栓塞。作為定性和定量診斷，增強掃描是必不可少