脛骨平臺(tái)骨折臨床路徑

1、脛骨平臺(tái)中醫(yī)骨折臨床路徑一、脛骨平臺(tái)骨折中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10：S82.10）行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.36)。（二）診斷依據(jù)。西醫(yī)診斷：參照臨床診療指南骨科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)X線片顯示脛骨平臺(tái)骨折。中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)證候診斷：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的脛骨平臺(tái)骨折中醫(yī)診療方案（試行）。骨斷筋傷，氣滯血瘀證瘀血未盡，筋骨未愈證肝腎不足，氣血

2、虧虛證（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2.無(wú)手術(shù)禁忌證。3.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-28天。部分病人患側(cè)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重腫脹，需要等待2周方能手術(shù)。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.10脛骨平臺(tái)骨折疾病編碼。2.閉合性脛骨平臺(tái)骨折。3.除外病理性骨折。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5.中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（六）術(shù)前

3、準(zhǔn)備0-14天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；（4）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）骨科CT檢查、膝關(guān)節(jié)MRI、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺病史者）；（2）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-

4、4次給藥；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克

5、史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第1-14天（急診手術(shù)為入院當(dāng)天）。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。 2.手術(shù)方式

6、：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘，必要時(shí)植骨。 4.輸血：視術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。 2.必要時(shí)查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、雙下肢深靜脈彩超。3.術(shù)后處理：（1）抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議。（3）術(shù)后康復(fù)：以主動(dòng)鍛煉為主，被動(dòng)鍛煉為輔。（十）中醫(yī)治療：1.辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥。2.外治法。3.功能鍛練。4.其他療法。5.護(hù)理調(diào)攝。（十

7、一）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況），無(wú)皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十二）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。3.內(nèi)植物的選擇：由于骨折類(lèi)型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十三）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：15000-

8、25000元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費(fèi)用存在差異）。二、脛骨平臺(tái)骨折中醫(yī)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脛骨平臺(tái)骨折（ICD-10：S82.10） 行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3：79.36)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-28天時(shí)間住院第1天住院第1-13天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查、化驗(yàn)單 臨時(shí)患肢石膏/牽引固定 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記

9、錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及/或家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定 患者既往基礎(chǔ)內(nèi)科疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能、感染性疾病篩查、肝功能、腎功能、電解質(zhì) 胸片、心電圖 膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢石膏/牽引固定臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：擬明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定/植骨術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮

10、試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第0-14天（手術(shù)日）住院第1-15天（術(shù)后第1日）住院第2-16天（術(shù)后第2日）主要診療工作 手術(shù) 向患者及或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征

11、情況等并作出相應(yīng)處理 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí) 補(bǔ)液 止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理 傷口換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 留置引流管并記引流量 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn)痛等

12、對(duì)癥處理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護(hù)理 觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2. 無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名.醫(yī)師簽名日期住院第3-17天（術(shù)后第3日）住院第4-18天（術(shù)后第4日）術(shù)后第5-28日（術(shù)后第5-14日，出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等所有病歷資料 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 抗生素 下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理 飲食 患肢抬高、制動(dòng) 如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗生素治療 下肢功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血尿常規(guī)、