臂叢神經阻滯麻醉

1、臂叢神經阻滯麻醉1、適應證與禁忌證上肢、肩關節(jié)手術。對精神高度緊張，不合作者不宜選用，小兒可在基礎麻醉下進行，年齡過大者，因頸部組織過分疏松，應慎用臂叢神經阻滯肌間溝法。2、操作常規(guī)麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g或安定10mg肌注。備齊麻醉機、氧氣、氣管插管用具及急救藥品。測定基礎 BP、HR、SpO2，開放靜脈通道。肌間溝法：肩部和上臂手術的首選麻醉方法?；颊呷フ砥脚P，頭偏向對側，患側肩下墊薄枕，上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個三角形間隙，三角形底邊處可觸及鎖骨下動脈搏動，穿刺點即相當于環(huán)狀軟骨邊緣第六頸椎水平。常規(guī)消毒皮膚、鋪無菌巾。左手食指

2、固定皮膚，右手持7G注射針頭，垂直皮膚刺入此溝，略向下向后方(約C5橫突)推進，穿過淺筋膜后有脫空感。若同時患者有異感則為較可靠的標志，若無異感，亦可緩慢進針，直達C6橫突，稍稍退針，接局麻藥液注射器，回抽無血液，無腦脊液，無大量氣體，即可注人局麻藥1525ml（成人）。不宜同時進行兩側阻滯。腋路法：適用于上臂下13以下部位手術或骨折手術復位，以手、腕和前臂尺側部手術為首選?；颊咂脚P去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀，完全顯露腋窩，在腋窩處摸到腋動脈搏動，取動脈搏動最高點為穿刺點。常規(guī)消毒，鋪無菌巾：左手固定腋動脈，右手持7G注射針頭，垂直刺入皮膚，斜向腋窩方向，針與

3、動脈夾角20度，緩慢進針，直到有筋膜脫空感，針頭隨動脈搏動擺動或出現(xiàn)異感，左手固定針頭，右手接預先備好的局麻藥液注射器，回抽無血，注入局麻藥2040ml。注射完畢腋部可出現(xiàn)一梭狀包塊，證明局麻藥注入腋鞘內，按摩局部，幫助藥物擴散。常用局麻藥：1)1利多卡因。2)2利多卡因+0.75布比卡因混合液?；?%利多卡因、0.25%布比卡因混合液。3)2普魯卡因。4）0.5%羅哌卡因（注：兩種藥物混合應該用原有藥物的最大濃度，因為混合原兩種藥物被相互稀釋，否則不應用“+”號）。以上藥液內含120萬腎上腺素。注意事項同頸叢神經阻滯。3、主要意外與并發(fā)癥局麻藥中毒反應：腋路阻滯時，左手固定針頭不穩(wěn)，導致穿刺

4、針誤入腋動脈內是常見原因，肌間溝法有誤人椎動脈的可能,預防與處理同頸叢阻滯。肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經和膈神經阻滯等意外與并發(fā)癥，預防及處理同頸叢阻滯。氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應進行兩肺聽診對比，患側呼吸音明顯減弱，伴呼吸困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮20可進一步觀察，吸O2，待其自然恢復。若氣胸肺壓縮20并有明顯癥狀應使用閉式引流術。肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應加強對意識、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測。避免同時做雙側肌間溝法，以防膈神經和喉返神經阻滯造成呼吸抑制需做雙側臂叢阻滯麻醉，應一側肌間溝法另一側

5、為腋路法或鎖骨下法，嚴格控制單位時間用藥劑量，二者用藥時間需間隔1040min以防局麻藥中毒，或一例用1%利多卡因另一側用2%普魯卡因。鎖骨上法。鎖骨下法。肌間溝臂叢法阻滯法如何定位臂叢神經阻滯方法很多，每種入路進針點的定位方法也是各家自有妙招，以前實習醫(yī)院的骨科是全國很有名氣的，那里的骨科手術自然很多，而斷指再植更是他們的招牌，所以麻醉科的臂叢水平也應該還過得去，帶教老師各有自己的風格，而等到我實習結束的時候也算是有點心得了：1.根據(jù)手術需要和病人實際情況結合自己業(yè)務特長選擇阻滯方法，有的病人比較胖，肌間溝不好定位，做的又是前臂橈側手指的手術，那選擇腋路法是否更好一點呢。就我個人來說，更擅長

6、于肌間溝的入路，所以更多時候選擇肌間溝；2.藥物的選擇，包括量和質兩方面，且量比質要重要，肌間溝入路如果異感不是很明確，可以靠增加藥液的量來彌補，用到25-30ML，至于藥物根據(jù)手術長短來選擇，NAROPIN確是一個不錯的選擇，個人感覺不光阻滯時間長，毒性小，彌散的效果也不錯，可彌補手法的不足；3. 如果阻滯的效果不是很好，要分析原因，每種方法都有優(yōu)缺點，譬如說肌間溝的阻滯經常會尺側效果不佳，又或者尺神經和橈神經以及正中神經的阻滯效果不錯，但偏偏病人叫痛，會否是肌皮神經支配的區(qū)域呢？那這樣的話我們可以根據(jù)手術的范圍和阻滯的效果再追加前臂單獨的神經阻滯，譬如尺神經的阻滯啦，正中，肌皮神經等等；4

7、.關于肌間溝入路我是這樣定位的，胸鎖乳突肌鎖骨頭外緣鎖骨頭上1-2橫指，兩手指固定好皮膚然后往外側滑動，要用力壓緊皮膚，緊跟著再次陷入一個溝里的時候就是了，這時候可以囑病人做深吸氣，你的手指底下會有肌束滑動的感覺，那是呼吸輔助肌的緣故，這是更是可以確信，然后進針探吧，放心大膽的試直到有異感出現(xiàn)，然后注藥。但有幾點注意：A不要進針過深，防止氣胸，但實際上我到現(xiàn)在還沒有見過，而且即便發(fā)生了也不要慌，此種氣胸一般肺壓縮不會超過0.3，只要密切觀察就可以了，我之所以還要說，是要心中有數(shù)，也不要一味大膽的過了頭，而且只要不是太胖的人進針很淺就會碰到神經的B針的刺入方向垂直皮膚，方向向著對側腋窩或乳頭，會

8、增加成功的幾率C碰到神經后病人有異感后會有逃避反射，一定要固定好針頭（很重要），以免功虧一愧，建議可以用病房里輸液用的頭皮針D推藥前回抽，注藥，阻力很大，那樣的話效果應該不錯，如果病人還直叫喚“麻了”，那就肯定OK了E我一般找異感都要定位到手指，哪幾個手指，做哪一側的手術，那一側的手指異感肯定要有，一般至少找到3個以上F現(xiàn)在報道找異感會導致神經損傷，一直以來我的帶教老師和我都沒有經歷過，所以不是很在意，但我不否認完全有這個可能，現(xiàn)在有了神經刺激儀可以避免這種情況，如果有條件可以使用，有些時候找不到異感注藥后效果也很好，我確實見過，但個人沒有經驗，還是相信異感F多看書，掌握理論，自己多實踐比較，

9、總結一套適合自己的，然后刻意按照自己總結的方法去做，多做，還要有自信G還有一點忘記了，胖的病人有時肌間溝不太好找，探了半天也不行，但如果你擺好體位，重新定位，可能一下子就成功了。【解剖】 （一）臂叢神經 由頸58及胸1脊神經的前支所組成。上列脊神經自椎間孔穿出后，走行于頸椎橫突的前與后結節(jié)之間（結節(jié)間溝），離開橫突后，向下向外走行于前、中斜角肌之間（肌間溝），到達肩胛舌骨肌的后面時已基本匯集成束，繼續(xù)下行到達第一肋骨平面時，走行于鎖骨下動脈的外側，并與它并行繼續(xù)下行至腋窩頂，圍繞腋動脈的周圍，分為肌皮、橈、正中及尺神經等分布于上肢。（二）前斜角肌 起自頸椎36橫突前結節(jié)，垂直向下走行，最后匯集

10、成細腱而附著于第一肋骨面上的斜角肌結節(jié)，后者位于第一肋骨面上的鎖骨下動脈溝的內側。本肌肉的上部直接位于臂叢神經的前面，下行至第一肋骨的附著部時，它與臂叢神經之間被鎖骨下動脈所隔開。鎖骨下動脈則在本肌肉止點的內側（三）中斜角肌 起自頸椎27橫突的后結節(jié)，向下走行匯集成細腱，附著于第一肋骨面上，在臂叢神經的外側。本肌肉在上部直接位于臂叢神經的后面。 （四）鎖骨下動脈 由胸腔穿出，在相當于鎖骨中點處，跨過第一肋骨，并彎向腋窩頂方向走行，構成腋動脈。鎖骨下動脈在第一肋骨面上的位置恰好在鎖骨的中點，而臂叢神經則緊挨在它的外側伴行。 （五）從上述解剖看，臂叢神經阻滯的穿刺點可取以下四處：1. 前中斜角肌之

11、間，稱“經肌間溝法臂叢阻滯”。2. 鎖骨中點偏外第一肋骨水平上，稱“經鎖骨上法臂叢阻滯”。3. 腋窩頂腋動脈周圍，稱“經腋窩法臂叢阻滯”。4. 鎖骨下胸小肌三角區(qū)，稱“經鎖骨下法臂叢阻滯”（甚少采用）。這四處的神經束比較集中，局部的解剖標志也比較清楚，根據(jù)穿刺點的不同，臨床上分別予以上述命名。【局麻藥】 見下表?？筛鶕?jù)手術時間長短選用其一。麻藥中宜常規(guī)加用腎上腺素0.1 mg 。表 臂叢神經麻醉的常用麻藥局麻藥名稱劑量（成人）作用維持時間（小時）2%利多卡因20 ml35 h 2%普魯卡因2530 ml1.53 h 1%利多卡因、0.15%地卡因2030 ml2.55 h0.5布比卡因1520

12、 ml36 h 【操作方法】 一、【經鎖骨上法臂叢阻滯術】 （一）病人取仰臥，頭轉向對側，肩下垂，患肢貼向軀體。術者面向病人。囑咐病人一旦出 現(xiàn)放射異感時，立即告訴術者，但不能任意轉動頭部。（二）在鎖骨上緣的中點部位，認真摸清鎖骨下動脈的搏動點。以此點為準，在其外測0.5cm、上1 cm處做好標記，即為穿刺點。如果恰好有頸外靜脈通過此點，將穿刺點稍向外移。 （三）先作皮丘。術者左手食指按住鎖骨下動脈，右手持連接1 ml 注射器的22號注射針，刺入皮丘，而后向內、下、后方向緩緩刺入12.5 cm（其方向相當于指向第三胸椎椎體）。針刺入過程中一旦出現(xiàn)異感，表示針尖已接觸及臂叢神經，應穩(wěn)妥地固定好針

13、頭，抽吸證實無血或無氣后，緩緩注入麻藥，注藥中需隨時做抽吸試驗。如果在刺入過程中遇到骨質，即為第一肋骨，隨即可將麻藥注在第一肋骨面上，而不必勉強尋找異感，否則胸膜、肺組織或大血管損傷的機會大增。（四）注藥后520 min內，如果病人出現(xiàn)下列征象：患肢麻感，表淺靜脈擴張，皮溫上升，患肢上舉費力，痛覺明顯減退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍無上述征象者，表示麻醉失敗。（五）手術時間長，當麻醉作用接近消失時，可再次阻滯臂叢神經。方法如下：暫停手術，將患肢貼向軀體，術者站在病人的頭側。穿刺點進針方向及深度同首次阻滯，緩緩進針，不必尋求異感，當觸及第一肋骨后即注入2利多卡因1015 ml。醉作用可

14、在5 min內完全。注意隨時做抽吸試驗。? 二、【經肌間溝法臂叢阻滯術】 （一）體位：同鎖骨上法。 （二）穿刺點：有兩種定位方法。1. 在鎖骨上法穿刺點的直上11.5 cm，相當于肩胛舌骨肌的上緣，在此處可隱約觸到前、中斜角肌間溝，向頸椎橫突方向重壓時，有異感向前臂方向散射，即為穿刺點。此點有時與頸外靜脈重疊，可在后者的外側或內側緣進針。2. 摸出甲狀軟骨的下緣（相當于第六頸椎橫突水平），向外側摸到胸鎖乳突肌后緣，然后再稍稍向外側移動，所摸出的間隙即為前、中斜角肌肌間溝，向下摸到肩胛舌骨肌的上緣處，即為穿刺點。（三）穿刺及注藥：? 左手食指尖按住肌間溝，右手持稍長的注射針，刺過皮膚后向對側腋窩

15、頂?shù)姆较?，緩緩刺入約12 cm，病人主訴異感時即可停止進針而注藥。如果觸及骨質，為頸?6椎橫突，可稍退針少許，改變針向后或前在進針尋找異感。注藥完畢后，局部應看不見腫張，否則往往表示注藥部位不正確。（四）手術時間長者，術中可再次阻滯。只要將針觸及頸6椎橫突即可注藥，無需尋找異感三、【經腋窩法臂叢神經阻滯術】 在腋窩頂部，臂叢神經伴隨腋動脈下行，并與腋靜脈三者形成“神經血管束”，其外為深筋膜（即腋鞘）所包繞，將麻藥注入腋鞘管內，就可阻滯臂叢神經。本法尤其適用于小兒，但不宜用于肥胖或腋窩淋巴結增生的病例。（一）病人取仰臥，患側肩下墊薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

16、（二）在胸大肌肱骨端止點的下緣，探觸腋動脈的搏動，并向腋窩頂方向追蹤到搏動接近消 失處，即為穿刺點。（三）左手食指固定腋動脈，右手持24號針頭，在腋動脈的上緣緩緩刺入，當感到有戳破紙樣的阻力驟減感時，示針尖已刺透腋鞘，此時病人可能出現(xiàn)異感，同時可見針頭隨腋動脈搏動而明顯擺動。固定好針頭，抽吸證實無血后即可注入麻藥。如需縛扎止血帶，注藥后將針退止皮下，注入23 ml麻藥，可阻滯肋間臂神經，以防止止血帶疼痛。因小兒皮下菲薄，針尖進入腋鞘后往往垂倒，因而不易觀察針頭的擺動。此時，如果將穿刺針上方的皮膚稍稍拉緊，使針直立，擺動與否可因之明確。? 如果穿刺及血管而出血，應立即拔針，壓迫3分鐘后重新穿刺。

17、（四）局麻藥劑量和容積多少系根據(jù)腋鞘管容積而定，如18個月幼兒為69 ml，3歲為812ml，4歲為1016 ml，成人為3440 ml，詳見表。表 經腋窩法臂叢阻滯術常用的麻藥 局麻藥名稱成人一次量小兒一次量作用時間1%利多卡因40 ml按0.81 ml/kg，利多卡因總量不超過810 mg/kg，體重超過30 kg者，仍按30 kg計算藥量1.52 h? 1%利多卡因、15%地卡因40 ml按0.8 ml/kg計算，地卡因總量不超過1.8 mg/kg，體重超過30 kg，仍按30kg計35 h 局麻藥內宜加用腎上腺素0.1 mg。為延長麻醉作用時間，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，則麻醉作用

18、時間可延長一倍左右。一般于注藥510 min后麻醉完全。由于麻藥被吸收入血液，可同時產生鎮(zhèn)靜和睡眠作用。? 【并發(fā)癥】 （一）氣胸或張力性氣胸? 主要發(fā)生于鎖骨上法，余兩法中無這種并發(fā)癥。常因針尖越過第一肋骨的內緣而刺破胸膜，甚至肺組織而造成。針尖在刺破胸膜的瞬間，有時病人主訴胸痛，或出現(xiàn)咳嗽，應引起高度警惕，宜立即將針退出。單純氣胸一般無明顯不適現(xiàn)象。如系張力性氣胸，可在手術后期或手術后數(shù)小時內出現(xiàn)呼吸困難，氣管偏向健側，聽診患側肺呼吸音減弱或消失，叩診患側呈鼓音，X線透視肺臟呈明顯壓縮。此時，應在第二肋間胸骨緣外34 cm處作胸腔穿刺抽氣，并施行胸腔閉式引流23天，一般均可痊愈。預防：穿刺

19、點定位必須正確，在未摸清鎖骨下動脈搏動之前，不盲目進行穿刺。注意針刺入的深度和方向，一般不必勉強尋找異感。將注射器連接于穿刺針后再作穿刺，可預防氣體進入胸膜腔。重視病人的胸痛主訴和咳嗽征象，一旦發(fā)生立即退針。（二）急性局麻藥中毒 為麻藥被誤注入血管內所造成。病人表現(xiàn)興奮、不合作、面肌痙攣，甚至全身驚厥，最后呼吸循環(huán)衰竭。為此，在注藥過程中病人一旦出現(xiàn)興奮時，應立即停止注藥，并給鎮(zhèn)靜藥。如果出現(xiàn)肌張力亢進或驚厥征象，應立即靜脈慢注2.5%硫噴妥鈉，并以面罩吸氧，維持滿意的呼吸交換量。只要及時采取上述措施，一般均可解除。為預防局麻藥急性中毒，在注藥前及注藥中，必須穩(wěn)妥地固定好針頭，并隨時作抽吸試驗。穿刺中如果出血，應立即拔針，并在局部壓迫23 min，調整穿刺點及方向后重新穿刺。如仍出血應放棄本麻醉。（三）鄰近的其它神經被阻滯? 多見于肌間溝法或鎖骨上法。最常見的為星狀神經節(jié)阻滯，出現(xiàn)荷奈氏征群（即同側眼裂縮小、