臨床路徑標準制訂方法與實踐

1、臨床路徑標準制訂方法與實踐董軍劉亞平周亞春王欣2009 年 08 月 04 日 17:41 來源：人民網-衛(wèi)生頻道【字號大中小】打印留言論壇網摘手機點評糾錯 E-mail推薦：關鍵詞:臨床路徑制訂方法摘要目的：制訂科學、合理、實用的臨床路徑標準。方法：病例組合法、病案回顧調查法、統(tǒng)計學分析、循證醫(yī)學法以及持續(xù)質量改進。結果：（1）系統(tǒng)地闡述臨床路徑標準制訂主要方法。包括：組織架構、理念與方法、前期準備和制訂步驟。（2）以案例方式，詳細介紹臨床路徑病種選擇、診療項目和費用標準制定的過程與結果。結論：臨床路徑標準制訂必須充分發(fā)揮專家團隊作用，采用 PDCA 循環(huán)過程，應用循證醫(yī)學的最新成果，使得臨

2、床路徑標準更加合理有效。1臨床路徑標準制訂方法概要1.1臨床路徑標準制訂組織構架1.1.1 成立臨床路經專家團隊。臨床路徑作為一種標準化的臨床診療規(guī)范，應由具有臨床醫(yī)學資質和經驗的臨床醫(yī)學、藥學、護理、檢驗、營養(yǎng)等各專業(yè)專家共同制訂1。由于臨床路徑的目的是通過科學合理的規(guī)范化診療方案來提高醫(yī)療質量、控制醫(yī)療費用的過度增長，因此臨床路徑制訂的專家團隊，還應包括醫(yī)院管理、衛(wèi)生經濟、統(tǒng)計學和信息專業(yè)的專家。1.1.2充分發(fā)揮醫(yī)院的各種委員會作用。例如：醫(yī)院科學委員會、醫(yī)院質量委員會、藥事委員會等。賦予各委員會審核、批準臨床路徑的工作職能和權限。1.1.3建立醫(yī)院臨床路徑標準三級管理結構。”稿件來源：

3、中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）1.2臨床路徑標準制訂主要理念與方法1.2.1持續(xù)質量改進（CQI）2CQI 是醫(yī)院質量管理的一個永恒目標，也是制訂臨床路徑最重要的理念。通常采用 PDCA 循環(huán)法來實現持續(xù)質量改進。臨床路徑標準通過計劃（plan）、執(zhí)行（do） 、檢查（check）和總結（action）的循環(huán)過程不斷修訂和改進，使得臨床路徑標準逐步完善，最終達到科學、合理和實用目標。1.2.2數據化與統(tǒng)計學分析提供基于數據分析的事實依據對制訂臨床路徑標準很重要。因此，要建立醫(yī)院信息系統(tǒng)和病種數據庫，運用各種統(tǒng)計方法和工具進行病案回顧性調查分析。1.2.3循證醫(yī)學?！备寮碓矗褐袊t(yī)院雜志。（

4、詳細內容見該刊）1.2.4病例組合。病例組合（CaseMix）,是將病人按某些特征歸類分組，這些特征包括病人的臨床特征、醫(yī)療資源消耗以及與之相關的其他指標。DRGs 是由耶魯大學衛(wèi)生保健中心的 DobFetterh 和 JohnThompson 負責的研究小組經 10 年研究于 1976 年完成的， 是最早， 最具規(guī)模，也最為有名的病例組合方案。主要應用醫(yī)療費用償付標準體系。1.3臨床路徑標準制訂的前期準備1.3.1文獻回顧與學習。首先應系統(tǒng)地對臨床路徑文獻進行復習，吸取國內外臨床路徑標準制訂的方法，部分臨床路徑可直接借鑒和應用。1.3.2配套文件。，稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）

5、1.4臨床路徑標準制訂基本步驟1.4.1病種選擇4。（1）臨床路徑病種選擇的一般原則是：一是?？贫喟l(fā)病，常見?。欢菍？颇甓仁罩尾∪死龜递^多的病種；三是病死率較高的病種；四是診治中存在問題較多的病種；五是最能代表專科技術水平的病種。所選病種既有診治水平的代表性，又有較大的覆蓋率。（2）理想狀態(tài)下應選擇 DRGs 組，但目前國內尚未實現 DRGs 付費制度，因此可采用病例組合方法對臨床路徑病種分組。一是制定病種 ICD-10 和 ICD-9CM3 歸類標準，對疾病診斷進行病種分類；二是按治療方法將病種分為手術與非手術兩類；三是按病情和治療結果進行分類；四是按照消耗材料的種類和數量進行分類。1.4

6、.2流程分析。主要包括：（1）患者住院全過程的診療項目與時限分析；（2）患者住院全過程的費用分析，包括：與費用相關的診療項目和非診療項目（材料）費用分析；（3）患者就醫(yī)過程中診療流程分析等。1.4.3臨床路徑手冊設計。，稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）1.4.4臨床路徑表內容與格式。（1）臨床路徑基本內容：一是預期目標：包括預期住院天數、費用和轉歸；二是日程或時段；三是診療項目：包括臨床評估、檢驗、藥劑、處置與手術、衛(wèi)生材料、營養(yǎng)、活動、護理處置、教育、入出院準備等；四是其他：如變異記錄、執(zhí)行者記錄和使用說明等。（2）臨床路徑的基本格式為表格式，表格的橫標題是住院時間順序，以天為單位

7、按日期排序，實際應用時常按入院時、術前、術中、術后等時段劃分。表格的縱標題是項目內容，這些內容要具體到可執(zhí)行。（3）標準的撰寫、審核、批準與修訂。強調標準的制訂應按照 PDCA 循環(huán)方式，每年對標準進行評估和修訂。2 案例分析由于住院診療過程十分復雜，因此，臨床路徑標準實際上是一個診療規(guī)范化的系統(tǒng)工程，本文僅針對臨床路徑的病種選擇、診療項目和費用的制訂方法舉例如下：病種選擇。采用病例組合法數據來源。提取某醫(yī)院 2005 年 4 月 1 日至 2006 年 5 月 31 日全部住院患者 2601例的病案首頁數據。病種編碼標準。 按照 ICD-9-CM 國際疾病分類對疾病手術名稱進行手術編碼手工分

8、類。 例如：房室間隔缺損修補術包括以下手術名稱與編碼標準見表 1。表 1房室間隔缺損修補術編碼組合標準手術名稱 ICD-9-CM 編碼心內膜墊缺損假體修補術 35.54房間隔缺損補片修補術 35.61室間隔缺損補片修補術 35.62房間隔缺損修補術/卵圓孔未閉縫閉術 35.71室間隔缺損修補術 35.72房室通道修補術 35.73病種病例組合分類框架設計（見圖 1）。病例組合結果。第一次分組：2601 例患者 100%的進入了分組，共分為 16 組。表 2 各手術構成比排序結果表明，前 10 位手術病種共 2475 例，占總數 95.16%,確定為醫(yī)院臨床路徑病種。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（

9、詳細內容見該刊）第二次分組：剔除年齡 R80 歲和 w3 個月、死亡、有院內感染和有搶救的病例 289 份，余 2312 例仍形成 16 個主要手術分類組。第三次分組：分別對瓣膜進行單瓣、雙瓣分類；對支架進行 PTCA、一支、兩支、三支、四支及以上多支分類。主要用于臨床路徑費用標準的對比分析。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）臨床路徑診療項目和費用標準制訂以冠狀動脈旁路移植術（CABG）為例，（1）采集某三級甲等醫(yī)院 2006 年 1 月 1 日12 月 31日出院主要診斷的第一手術診斷為冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者 175 例。分別采集醫(yī)院信息系統(tǒng)的病案首頁信息、ICU 醫(yī)

10、療護理信息、醫(yī)囑信息、檢驗信息、檢查信息和收費信息等。（2）建立 DBASE 資料數據庫，進行數據核查與醫(yī)囑標準化處理。（3）采用病案回顧性調查分析法、統(tǒng)計學分析和循證醫(yī)學等方法。用藥標準5。（1）首先，藥師認真學習和分析臨床醫(yī)師制訂的用藥方案。選擇資質為主管以上藥師 3 人，分別對臨床醫(yī)師制定的 CABG 臨床路徑的用藥方案進行分析，主要內容是藥物使用的安全性、有效性、合理性及濟性，評估分析其適應癥、不良反應、相互作用及觀察指標等；最后藥師從藥學專業(yè)角度對臨床醫(yī)師制訂用藥方案進行修改。例如：用單硝酸異山梨醇酯緩釋片（索尼特）替代單硝酸異山梨醇酯片（欣康），因為緩釋制劑使用方便，效果好。（2）

11、第二步進行病案回顧性調查。使用隨機數法從中選取 30 份病例的醫(yī)囑的用藥項目，按術前、術中、術后三個時段，采用帕累托（Pareto）法6,逐一計算使用頻數、使用率和累計使用率。分別列出累計使用率在 0-80%和 80%-90%的藥物，計算出其占用藥總項目數的比例。按照帕累托（Pareto）法則（20/80 定律）“關鍵的少數”和“次要的多數”原則，選擇使用率在 0-80%之間的藥物，確定為路徑方案的用藥。對與臨床實際應用有差異的藥物進行增加和刪除的修正。例如，住院第 78 天，手術后止血藥使用率約為80%,未列入路徑用藥方案中。（3）第三步采用美國心臟病學會（ACC）/美國心臟病協(xié)會（AHA）

12、CABG 新指南循證，提出：一是所有接受 CABG 治療的患者均應給予他汀類藥物治療，除非存在禁忌癥（證據級別：A）;二是阿司匹林應該無限期長期應用（證據級別：A）。應在術后 48 小時內常規(guī)給予阿司匹林治療7。（4）最后經過醫(yī)院管理管理委員會和藥事管理委員會聯(lián)合會議審議通過，形成CABG 臨床路徑用藥方案，見表 3。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）檢驗、檢查、監(jiān)護、護理項目標準8。從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取 175 例患者住院期間的各個時段的醫(yī)療護理信息、醫(yī)囑、檢驗、醫(yī)技檢查和監(jiān)護信息。按帕雷托（VilfredoPareto）法，選擇和確定主要項目、次要項目和必要時項目。表 4 以 C

13、ABG 術后 ICU 診療項目確定為例。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）平均住院天數與費用標準。 175 例患刪除極值后獲得 160 例患者， 分別統(tǒng)計平均住院日和平均醫(yī)療費用。依據表 5 結果，確定 CABG 平均住院天數與費用參考標準和控制范圍表 6。即選擇中位數作為參考標準，上、下四分位為標準上、下限。表 5160 例 CABG 患者住院天數與費用統(tǒng)計分析指標平均值標準差最小值最大值下四分位上四分位中位數住院天數 22.167.839.0046.0017.0025.0020.00住院總費用 54758.8213335.1134146.0897553.01CABG 臨床路徑住院

14、天數與費用參考標準指標參考標準控制范圍下限上限住院天數（天）201725住院總費用（元）5300046000620003 討論關于臨床路徑費用標準明確臨床路徑產生的目的。20 世紀 80 年代末，美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提高衛(wèi)生資源的利用率，于 1983 年 10 月 1 日，正式采用 DRGs-PPS 用于老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）方案的住院醫(yī)療費的支付。即：同一種 DRGs 病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際的服務成本無關。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于 DRGs-PPS 的標準時，醫(yī)院才能盈利。在這樣的背景下，1985 年美國

15、馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心第一個運用臨床路徑，這種方法被證實既可縮短住院天數，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果9。由此可見，臨床路徑初衷的目的十分明確，是為實現醫(yī)療保險的預付制度這一預期目標的一種保證措施或者手段。明確臨床路徑費用標準的用途。需要明確醫(yī)院制訂的臨床路徑費用標準不是醫(yī)療保險機構的支付標準。在我國目前還未實現 DRGs-PPS 制度、醫(yī)療保險制度大多按項目付費、采用部分疾病按病種付費的情況下，醫(yī)院制訂臨床路徑費用標準目的和用途：第一，是保證醫(yī)院的疾病支付費用能夠在醫(yī)療保險的付費標準之內；第二，是醫(yī)院了解、分析和掌握醫(yī)院本身的疾病和其費用范圍情況。明確臨床路徑費用標準制訂

16、的基礎。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。（詳細內容見該刊）關于臨床路徑診療標準隨著 I 臨床路徑的應用擴展，其目的已經遠遠超過當初控制醫(yī)療費用，而臨床路徑的主要目的和用途是作為規(guī)范臨床疾病診斷治療的標準。關鍵是可執(zhí)行性。為了使得臨床路徑能夠達到預期目標，有人將臨床路徑定義9為由組織內的一群成員根據某種疾病或某種手術方法制訂的一種治療模式，讓病人由住院一開始到出院都依據此標準模式接受治療，并且任何醫(yī)師都需要按此模式進行，路徑完成后再根據臨床標準治療路徑的結果分析、評估，以此方式來控制整個醫(yī)療成本并維持或改進醫(yī)療45518.6661976.4952243.29質量。從這個定義看，制訂臨床路徑診療標準：(

17、1)要涵蓋所有診療過程項目；(2)要細化到可操作性；(3)要能對照、分析和評估。由此可見，臨床路徑標準與臨床指南不同，臨床路徑是一種可實施的臨床疾病診療標準，并具有確定的法規(guī)性質，也就是說，它是預先制訂的診療過程具體實施的“醫(yī)囑”，執(zhí)行者必須嚴格執(zhí)行。前提是診療規(guī)范化。,稿件來源：中國醫(yī)院雜志。(詳細內容見該刊)結束語臨床路徑標準制訂是一個復雜的過程，必須充分發(fā)揮專家團隊作用，采用 PDCA 循環(huán)過程，應用循證醫(yī)學的最新成果，同時，在應用的實踐中不斷修訂和改進，使得臨床路徑標準更加合理有效。參考文獻1張宏雁，董軍.臨床途徑在醫(yī)院管理中的應用【J】.國外醫(yī)學醫(yī)院管理分冊，2001,(3):981012王復蘇.醫(yī)院全面品質管理實施手冊【Ml.北京：民主建設出版社，2002,941003孫忠實，朱珠.循證醫(yī)學與藥學服務J.中國藥學雜志，2001,36(6):361.4王冬，朱士俊，董軍，曹秀堂.臨床路徑開發(fā)與對象的選擇J.解放軍醫(yī)院管理雜志，2003Apr,10(2):128-1295王欣，侯杰，肖麗，董軍.冠狀動脈旁路移植術臨床路徑用藥方案制訂J.中國醫(yī)院，2007,11(9)20-226曹榮桂，朱