珠海市未成年人醫(yī)療保險申報表

1、QR-GX-00佃（20140101）珠海市未成年人醫(yī)療保險申報表（申報須知附后）參保人員類型：未成年人 以母親名義參保的新生兒（請?zhí)顚懕敬螒言刑?shù)：胎）參保人姓名身份證號碼所屬學(xué)校（幼 兒園）年級班別年級班港澳臺、外籍參保人必填項出生年月年月日性別男女法定監(jiān)護人 （小學(xué)一年 級以下兒童 及以母親名 義參保的新 生兒填寫）姓名與參保 人關(guān)系身份證 號碼姓名與參保 人關(guān)系身份證 號碼戶籍類型 本市戶籍 非本市戶籍 港澳臺 外籍戶籍性質(zhì) 非農(nóng)業(yè)戶籍 農(nóng)業(yè)戶籍公安戶籍 編 號家庭居住地址郵政編碼聯(lián)系人家庭電話手機號碼繳費類型 普通參保人 低保”參保人 重度殘疾人員 低收入家庭參保人申報事項參保停保本

2、次申報開始繳費年月年月聲明第一條：申報人法定監(jiān)護人承諾本表所填內(nèi)容全部屬實，完全接受并認真履行本表背面申報須知中的 所有規(guī)定，同意珠海市社會保險基金管理中心委托銀行從如下賬戶中，扣取參保人應(yīng)繳的未成年人醫(yī)療保險費（含普通門診統(tǒng)籌費）。第二條：開戶人同意從本人的開戶戶名為開戶銀行銀行賬號（吉算存折賬號借記卡號）上扣取本家庭申報參保成員應(yīng)繳的未成年人醫(yī)療保險費 （含普通門診統(tǒng)籌費）。第三條：以母親名義參保的新生兒須知：1、新生兒父母任一方或雙方須為本市戶籍；2、新生兒出生后一年內(nèi)應(yīng)提供新生兒本市的戶口簿和出生醫(yī)學(xué)證明辦理參保人資料變更手續(xù)。特此聲明。申報人（法定監(jiān)護人）簽名： 開戶人簽名：年月日學(xué)

3、校（幼兒園）審核人：審核時間： 年 月 日學(xué)校（幼兒園）蓋章：說明：1請在“選擇項中打“V。2、以母親名義參保的新生兒，請?zhí)顚憫言刑?shù)，一胎繳納一份未成年人醫(yī)療保險費。3、以母親名義參保的新生兒，參保人姓名和身份證號碼填寫母親的姓名和身份證號碼，法定監(jiān)護 人須填寫新生兒父母信息。4、以母親名義參保的新生兒，不需填寫戶籍類型、戶籍性質(zhì)和公安戶籍編號。5、非本市戶籍的參保人，學(xué)?；蛴變簣@須在此申報表上加蓋公章。申報須知一、參保對象1、 18周歲以下尚未就業(yè)的人員：（1）在校、在園學(xué)生、兒童（其中市外戶籍、港澳臺地區(qū)、外籍 學(xué)生、兒童，需在本市學(xué)?；蛴變簣@就讀滿一年以上）；（2）本市戶籍的不在校、未

4、入園的未成年人。2、18周歲以上仍在我市高中或職中、技校、中專就讀的學(xué)生。3、父母任一方為本市戶籍的新生兒，出生后入籍本市的，在母體妊娠期內(nèi)可以母親名義參保。二、繳費標(biāo)準(zhǔn)1、 參保人按繳費年度一次性繳費，繳費年度是每年的7月1日至次年6月30日。2、個人繳納的費用包括未成年人醫(yī)療保險費及普通門診統(tǒng)籌費，繳費標(biāo)準(zhǔn)按市政府規(guī)定執(zhí)行。3、 參保時距繳費年度末 6個月以上按全額繳費，6個月以內(nèi)（含6個月）未成年人醫(yī)療保險費按 50%繳費。4、本市的低?！奔彝?、重度殘疾和低收入家庭參保人個人不繳費。二、繳費方式珠海市社會保險基金管理中心委托銀行從參保人提供的個人結(jié)算存折（或借記卡）賬戶上扣繳應(yīng) 繳的社保

5、費=未成年人醫(yī)療保險費+普通門診統(tǒng)籌費。四、參保須提供的材料1、 珠海市未成年人醫(yī)療保險申報表（以下簡稱申報表）。2、戶口簿。（以母親名義參保的新生兒提供新生兒父母的公民身份證原件）3、參保人或法定監(jiān)護人在市內(nèi)農(nóng)行、工行、交行、建行、農(nóng)商銀行網(wǎng)點開設(shè)的個人結(jié)算存折（借 記卡）原件。4、屬低?！奔彝⒈Ｈ隧毺峁┟裾块T的最低生活保障金領(lǐng)取證原件及復(fù)印件。重度殘疾參 保人須提供珠海市殘疾人聯(lián)合會出具的殘疾人證原件及復(fù)印件，重度殘疾是指一級、二級的肢體 殘疾、精神殘疾、視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾。屬低收入家庭的參保人須提供民政部門的相關(guān)證明。五、停保須提供的材料提供參保人身份證、戶口簿或

6、社?？?。（以母親名義參保的新生兒，出生后非入籍本市，提供新生兒母親的身份證辦理停保。）六、辦理程序到戶籍所在轄區(qū)的街道（鎮(zhèn)）勞動保障事務(wù)所和社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。在校在園的學(xué)生兒童，也可 以由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一收集材料并審核后，到上述經(jīng)辦部門辦理。七、注意事項1、 新參保的在參保申報的次月5日前扣取當(dāng)年度的社保費（節(jié)假日順延），以后每年6月25日前扣繳下一年度的社保費。申請當(dāng)年度參保的請于扣繳下一年度社保費前（即6月25日前）申報辦理。繳費賬戶余額不得少于應(yīng)繳社保費+保留銀行賬號費用1元。2、 參保人應(yīng)當(dāng)在扣費賬戶上存足余額，保證銀行從賬戶上正常扣取到社保費。超過2個月扣取不 到的，作停保處理，不

7、再另行通知。3、 參保繳費后未申請停保的，視為自動續(xù)保，直至參保人年滿18周歲自動停保。18周歲以上仍 在本市高中或職中、技校、中專就讀的學(xué)生，需辦理續(xù)保手續(xù)。4、申報下一年度停保的，參保人應(yīng)在扣繳下一年度的社保費前（即6月25日前）申報辦理。5、 屬外籍、港澳臺的，身份證號碼”欄填寫個人身份證件號碼，同時必須填寫出生日期及性別。6、 以母親名義參保的新生兒出生后非入籍本市的或由于流產(chǎn)等各種原因?qū)е挛茨艹錾模埣皶r 辦理停保手續(xù)。7、 以母親名義參保的新生兒出生后須入籍本市，否則不能享受未成年人醫(yī)療保險待遇且繳納的社 保費不能退款。新生兒出生后一年內(nèi)，應(yīng)提供新生兒本市的戶口簿和出生醫(yī)學(xué)證明辦理參保人資 料變更，資料變更前因疾病發(fā)生的醫(yī)療費用等資料變更后按未成年人醫(yī)療保險規(guī)定報銷。如出生后一年內(nèi)未辦理參保人資料