322多發(fā)跖骨骨折臨床路徑

1、多發(fā)跖骨骨折臨床路徑（2016年版）一、標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為多發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301）行切開復位內(nèi)固定術(shù)(ICD-9-CM-3:79.37019)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患足腫脹、疼痛、活動受限。3.輔助檢查：足部X線片顯示多發(fā)跖骨骨折。（三）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：S92.301跖骨骨折疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路

2、徑流程實施時，可以進入路徑。3.閉合性多發(fā)跖骨骨折，有明確手術(shù)指征。4.除外病理性骨折。（四）標準住院日。9-16天。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心電圖；（6）單足正側(cè)斜位片。2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對于合并糖尿病的情相關(guān)科室調(diào)整血糖；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相應科室會診。（六）治療方案的選擇。切開復位內(nèi)固定術(shù)，或視情況選擇的其他固定方式。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。術(shù)前

3、半小時及術(shù)后24小時預防應用抗菌素。（八）手術(shù)日。為入院第3-5天。1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或腰麻，或者其他麻醉方式。 2.手術(shù)方式：多發(fā)跖骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、克氏針等。 4.輸血：無。（九）術(shù)后恢復。4-16天（十）出院標準。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮膚壞死。3.術(shù)后X線片證實復位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：傷口感染、皮下血腫等造成住院日延長和費用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管

4、或心血管病、糖尿病、血栓等，手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。二、多發(fā)跖骨骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為多發(fā)跖骨骨折（ICD-10：S92.301） 行切開復位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.37019）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 16天日期住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估 確

5、定診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知情同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 完成各項術(shù)前準備 手術(shù) 向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 根據(jù)病情：肺功能、超聲心動圖、長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī)

6、一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 止吐、止痛、消腫等對癥處理主要護理工作 入院介紹 入院護理評估 做好備皮等術(shù)前準備 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術(shù)后心理護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠端感覺運動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)

7、師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情復查血常規(guī)（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（酌情） 換藥 鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 換藥 止痛、消腫等對癥處理 復查X線片主要護理工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情 術(shù)后心理與生活護理

8、指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7天（術(shù)后第4日）住院第8天（術(shù)后第5日）住院第9-16天（術(shù)后第6-14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛、消腫等對癥處理（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（必要時）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間） 出院后骨科和/或康