醫(yī)院他汀類藥物臨床合理使用問題答疑（匯總）.docx

1、XXXX醫(yī)院他汀類藥物臨床合理使用問題答疑（匯總）1、為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物？2、高血壓患者需要服用他汀嗎？3、查出頸動脈斑塊需要用他汀嗎？4、他汀需要吃多長時間？5、長期吃他汀，膽固醇會不會降得太低？6、聯(lián)合用藥的注意事項7、怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行？8、他汀治療會增高血糖嗎？9、肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？10、應用他汀治療時如何規(guī)避肌肉不良反應？11、安裝心臟支架后為啥還要吃他?。?2、老年人使用他汀的注意事項有哪些？1、為什么說他汀是最重要的降膽固醇藥物?目前我國臨床常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以可以顯著改善患者預后。研究顯示，LDL-C降低

2、1mmol/L,第1年內(nèi)心梗、腦梗與心血管死亡風險降低約10%，2年后降低約16%,3年后降低約20%,此后治療每延長年，這些嚴重事件風險進一步降低1.5%,治療5年后風險降低20%25%。貝特類與煙酸類藥物一直廣泛應用于臨床。近年來多項隨機臨床研胺碘酮等可增加他汀不良反應的風險，必要時應更換藥物、減小劑量并加強監(jiān)測。與此同時，應根據(jù)患者具體病情全面評估治療方案，優(yōu)先保證療效確切、且能夠改善預后的藥物，而停用或緩用那些療效不確切或僅能改善癥狀的藥物。大量飲酒與飲用大量西柚汁也可能增加他汀不良反應風險，需盡量避免。嚴重感染、創(chuàng)傷或接受大型手術治療期間對他汀的耐受性更差，必要時應考慮減量。高齡老人

3、中甲狀腺功能減退患病率很高，此類患者對于他汀的耐受性更差，因此應用他汀前應注意檢查甲狀腺功能，必要時予以藥物治療。高齡老年患者較少發(fā)生嚴重的高膽固醇血癥，其主要原因是飲食攝入膽固醇量減少、肝臟合成膽固醇能力減弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤為如此。因而多數(shù)患者經(jīng)過較低劑量的他汀治療即可使血脂達標。他汀的種類與劑量的選擇需要個體化，從小劑量開始用藥，在監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶的前提下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌肉無力、肌肉疼痛、肌肉酸軟、肌肉僵直、運動時或運動不久后肌肉痙攣等癥狀時需及時就診，并及時復查血清肌酸激酶水平，與老年性骨、關節(jié)和肌肉疾病鑒別。由于現(xiàn)有的大規(guī)模臨床試驗中較少包括80歲以上的高齡

4、老年患者,其降脂療效與安全性尚需更多的循證醫(yī)學證據(jù)。因此，對于這一人群應采取較為謹慎的干預策略：既要對所存在的血脂異常進行干預，又不提倡使用大劑量他汀類藥物。同時，在治療過程中應加強不良反應監(jiān)測，對于特別是體重較輕的女性患者尤應如此。究發(fā)現(xiàn)，貝特類與煙酸類藥物雖可對血脂譜產(chǎn)生有益影響，卻未能顯著減少主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預，除非患者甘油三酯（TG）嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當患者經(jīng)過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時02.3mmol/L）,可考慮在他汀治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。2、高血壓患者需要服用他汀嗎

5、？高血壓患者是否需要服用他汀，取決于患者具體情況：已經(jīng)發(fā)生冠心?。òㄐ墓＃⒛X梗死、頸動脈或下肢動脈狹窄超過50%,無論血脂水平如何，均應服用他汀，并將LDL-C降至1.8mmol/L以下；沒有上述疾病的患者，需要了解患者是否存在其他心血管危險因素：如果高血壓患者年齡超過45歲（男性）或55歲（女性），ALDL-C超過2.6mmol/L,應該服用他?。蝗绻哐獕夯颊哂形鼰煹牧晳T或者合并高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，也要按照上述標準決定是否用藥；如果高血壓患者同時存在上述三種危險因素（即年齡超過45歲（男性）或55歲（女性）、HDL-C降低、吸煙），都應該服用他汀。由上可見，多數(shù)高血壓

6、患者需要應用他汀治療，具體到每個人是否需要用藥需個體化決策。3、查出頸動脈斑塊需要用他汀嗎？這個問題無法一概而論，應結(jié)合患者的頸動脈狹窄程度、是否存在心血管病或心血管病危險因素以及LDL-C水平綜合考慮。若頸動脈斑塊導致了頸動脈明顯狹窄（狹窄N50%）,其處理原則與確診冠心病或缺血性卒中相同（均屬于ASCVD）,應該立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若頸動脈斑塊未導致明顯狹窄（狹窄程度50%）,則需要評估患者是否存在心血管病或其他心血管病危險因素。有以下幾種情況： 已確診冠心病或缺血性卒中，無論頸動脈有無明顯狹窄均應立即接受他汀治療，將LDL-C控制在1.8mmol/

7、L以下； 無冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血壓，也應服用他汀將LDL-C控制在1.8mmol/L以下; 年齡N40歲的糖尿病患者，且LDL-O2.6mmol/L,需要接受他汀治療； 慢性腎?。↖II期或IV期）且LDL-O2.6mmol/L,需要接受他汀治療； 存在高血壓或其他危險因素、且LDL-O3.4mmol/L,建議應用他汀治療將LDL-C降至V3.4mmol/Lo以上是一種簡單的判定方法，在臨床上還應全面分析患者其他情況綜合判斷。4、他汀需要吃多長時間？服用他汀后膽固醇會明顯降低，這種情況下應該繼續(xù)服藥，不能停藥。因為停藥后膽固醇會重新升高，心臟或腦血管的粥樣斑塊將會繼續(xù)加重。

8、只要沒有明顯副作用，絕大多數(shù)人需要長期吃下去，不能擅自停藥。實際上，多數(shù)心血管病如高血壓、冠心病、糖尿病等都需要終身服藥，因為目前尚沒有根治這些疾病的辦法。有些虛假廣告聲稱能夠根治高血壓、冠心病、糖尿病等等，這是騙人的，不能相信。5、長期吃他汀，膽固醇會不會降得太低?他汀可以顯著降低LDL-C水平，預防新發(fā)斑塊，并避免已有的動脈斑塊進一步增大；還能使粥樣斑塊變得更穩(wěn)定，不易破裂（斑塊破裂是發(fā)生急性心梗和腦梗的主要原因）。因而對于已經(jīng)發(fā)生冠心病和腦梗死的患者，長期服用他汀非常重要。這些患者的LDL-C需要降低到1.8mmol/L以下。血脂化驗單上的所謂正常值沒有意義，不要理會它，更不要自行停藥。

9、擅自停藥可以顯著增加發(fā)生心肌梗死和腦梗死的危險。即便冠心病患者LDL-C水平已經(jīng)低于目標值，仍應接受他汀治療。這些患者宜選用較低治療強度的他汀。治療過程中若LDL-C降低到1mmol/L以下，可以進一步減小他汀劑量。但是只要沒有不良反應，所有患者均應長期服用他汀治療。關于LDL-C最低可以降到多少，目前還沒有一致意見?，F(xiàn)有研究顯示，將膽固醇降得更低一些，發(fā)生心腦血管疾病的危險就更低。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)把膽固醇降到很低的水平會有不利影響，并且服用中等劑量的他汀不會使膽固醇降到太低的水平，因而不必擔心這個問題。當服用他汀把膽固醇降到理想范圍內(nèi)之后，繼續(xù)服用藥物會不會使膽固醇進一步降低？不會的，常規(guī)劑量

10、他汀沒有這么強的作用，因而這種顧慮是不必要的。6、聯(lián)合用藥的注意事項不合理的聯(lián)合用藥可能增加他汀類藥物肝損害和肌肉損害的風險。臨床上，心血管病患者常同時應用多種藥物，因而需注意這些藥物對于他汀代謝的影響，以降低他汀不良反應事件的發(fā)生率。 避免聯(lián)合使用的藥物：吉非貝齊與洛伐他??；吉非貝齊與普伐他??；吉非貝齊與辛伐他汀。 聯(lián)用時需要限制劑量的他汀：與胺碘酮合用：洛伐他汀40mg/日，辛伐他汀20mg/日；與氨氯地平合用：洛伐他汀與辛伐他汀均W20mg/日；與地爾硫卓合用：洛伐他汀W20mg/日，辛伐他汀W10mg/0；與決奈達隆合用：洛伐他汀與辛伐他汀均10mg/0；與雷諾嗪合用：洛伐他汀與辛伐他

11、汀均W20nig/日；與替格瑞洛合用：洛伐他汀與辛伐他汀均W40mg/日；與維拉帕米合用：洛伐他汀W20mg/日，辛伐他汀W10mg/日。7、怕他汀有副作用，用其他藥物降脂行不行？不行，除非確認有嚴重不良反應而不能繼續(xù)使用他汀治療。雖然目前臨床應用的降脂藥還有很多種，但其療效均不如他汀可靠?？陀^的講，目前沒有任何藥物能夠代替他汀。少數(shù)人應用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些副作用，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些副作用都比較輕微，在醫(yī)生指導下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。8、他汀治療會增高血糖嗎？是的?，F(xiàn)有研究顯示，長期應用他汀類藥物治療可能會增加新發(fā)糖尿病風險。應用大劑量

12、他汀治療時對糖代謝的影響進一步增加。這種不良反應是他汀類藥物的類效應，與應用何種他汀無直接關系。需要指出的是，對于確診冠心病、腦卒中和外周動脈疾病的患者以及具有多種心血管病危險因素者，應用他汀治療的獲益是肯定的，其降低心血管事件發(fā)生率、改善遠期預后的有益作用遠超過因增加糖代謝異常所致的不利影響，因而不應因為過度擔憂這一不良反應而影響他汀類藥物的合理應用。在臨床上，無論是糖尿病高危人群還是已經(jīng)確診糖尿病的患者，只要具備他汀治療的適應證就一定要積極應用。對于這些患者，更應加強生活方式干預，特別是要囑咐患者加強飲食控制與合理運動并控制體重,以降低新發(fā)糖尿病風險。若他汀治療過程中出現(xiàn)血糖增高，可對其進

13、行相應的非藥物或藥物治療。9、肝功能輕中度異常能用他汀治療嗎？對于轉(zhuǎn)氨酶輕中度異常的患者，臨床醫(yī)生往往拒絕為其應用他汀治療。這種做法是不盡合理的。對于肝功能異常的患者，應鑒別其具體病因。若是由活動性肝炎等嚴重肝病所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，不應啟動他汀治療。但在臨床上，引起轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高的最常見原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明確因素所致的肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積），此類患者應用他汀治療不僅安全有效，還能改善肝臟功能。根據(jù)國內(nèi)外相關指南，不伴有肝臟損害其他證據(jù)的單純性輕中度轉(zhuǎn)氨酶升高（其中絕大多數(shù)屬于非酒精性脂肪肝）并非應用他汀的禁忌證。相反，由于非酒精性脂肪肝與動脈粥樣硬化性心血管疾病具有許多共同

14、的病理生理機制，如胰島素抵抗、氧化應激反應、脂代謝紊亂和脂質(zhì)過氧化等，應用他汀治療不僅不會加重肝臟損害，反而具有潛在治療作用。在臨床實踐中，從安全的角度上來說，不應將轉(zhuǎn)氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀的依據(jù)。若患者沒有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高和（或）凝血酶原時間延長等器質(zhì)性肝損害證據(jù)，應積極充分地使用他汀治療。此類患者在他汀治療過程中應加強監(jiān)測，在服藥48周后復查轉(zhuǎn)氨酶水平，只要后者無進行性升高（33倍正常上限），則應繼續(xù)用藥。10、應用他汀治療時如何規(guī)避肌肉不良反應？概括來講，高齡、女性、體形瘦小、亞裔這4類患者在接受他汀治療時發(fā)生肌肉不良反應的風險增高，這在日常臨床工作應引起注意。由于遺

15、傳學背景不同，我國人群對于他汀的耐受性較差，這一點在2013年美國成人降膽固醇治療指南中也有述及。HPS2-THRIVE研究（共納入25673例受試者，其中我國患者10932例）表明，在同等劑量他汀治療時，我國患者發(fā)生肌病的風險是歐洲患者的10倍。因此，在確定他汀治療劑量時，必須充分考慮到我國與歐美人種的差異，而不應盲從他國指南。在并存其他疾病時，患者對于他汀的耐受性也可能降低，進而增加肌肉不良反應的風險。例如急性感染、甲狀腺功能減退、嚴重肝腎功能減退、嚴重創(chuàng)傷等應激狀態(tài)、糖尿病、接受大型手術等患者，應用他汀治療時也應加強監(jiān)測，必要時減小劑量甚至暫停用藥。其中甲狀腺功能減退最值得關注。我國人群

16、，特別是中年患者中，臨床型或亞臨床型甲狀腺功能減退較為常見，由于不重視該病的篩查，很多患者不能得到及時診斷。對于準備啟動他汀治療的患者，應該將甲狀腺功能檢查作為必要的評估項目之一。確診甲狀腺功能減退者應首先進行治療，糾正甲狀腺功能后再啟動他汀治療。藥物之間相互作用是另一個值得關注的問題。多種常用藥物會對他汀的藥代動力學狀態(tài)產(chǎn)生影響，如鈣拮抗劑、卡維地洛、格列奈類、胺碘酮、普羅帕酮、酮康哇、氟康喳、紅霉素和吉非羅奇等。在應用他汀時，應盡量避免合并使用上述藥物，必須合用時應評估是否需要調(diào)整他汀的種類或劑量。11、安裝心臟支架后為啥還要吃他汀？安裝支架的目的是將原本狹窄或閉塞的冠狀動脈重新開通，使血流重新通暢，從而緩解心肌缺血。但這只是通過物理或機械手段解決了冠狀動脈狹窄的問題，對于形成動脈粥樣斑塊的根本機制并未產(chǎn)生影響。很多患者常存在多處動脈的多個斑塊，安裝支架只能解決一處或少數(shù)幾處已經(jīng)發(fā)生嚴重狹窄或閉塞的血管問題，對其他部位的斑塊沒有任