糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)技術(shù)方案

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)技術(shù)方案糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見致盲性眼病。中國是全球2型糖尿病患者最多的國家，隨著糖尿病患者的增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率、致盲率也逐年升高，是目前工作年齡人群第一位的致盲性疾病。循證醫(yī)學研究證明，高血糖、高血壓、高血脂及糖尿病病程是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的重要危險因素。因此,嚴格控制血糖、血脂、血壓等多種危險因素，同時進行眼底篩查,可顯著降低糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險性;對早期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采取有效的干預(yù)措施,可顯著降低糖尿病視網(wǎng)膜病變致盲率。通過分級診療制度的實施，利用眼底照相的技術(shù)優(yōu)勢，有利于糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)，降低群眾的疾病

2、負擔。 一、我國糖尿病視網(wǎng)膜病變的現(xiàn)狀 （一）患病率。目前我國糖尿病視網(wǎng)膜病變在糖尿病罹患人群中的患病率為24.737.5, 其中增殖期視網(wǎng)膜病變比例在3.3%7.4%，病程越長，患病率越高，病情越重。糖尿病黃斑水腫(DME)與臨床有意義的黃斑水腫(CSME)在糖尿病患者人群中的患病率分別為5.2%(3.1%7.9%)和3.5%(1.9%6.0%)。 （二）發(fā)病率。一項我國流行病學的薈萃分析顯示，我國糖尿病視網(wǎng)膜病變、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變在總體人群中的發(fā)病率分別為1.3%（0.53.2）、1.1%（0.92.1）和0.1%（0.10.3

3、），在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別是23.0%(17.829.2)、19.1(13.626.3)和2.8(1.94.2)?；谖覈鞯貐^(qū)流行病學調(diào)查顯示，糖尿病黃斑水腫與臨床有意義的黃斑水腫在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為5.2(3.17.9)和 3.5(1.96.0)。 （三）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者情況。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計結(jié)果顯示，截至2015年，我國糖尿病患者約1.1億人，按此推算我國糖尿病視網(wǎng)膜病變患者約2700萬人。目前，87%的糖尿病患者就診于縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)。但是糖尿病視網(wǎng)膜病變的基本診療措施和適宜技術(shù)卻在三級醫(yī)療機構(gòu)實施。 部分糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學結(jié)

4、果顯示：50%以上糖尿病患者未被告知應(yīng)定期眼底檢查。近70%的糖尿病患者未接受規(guī)范的眼科治療，約90%具有激光治療指征的糖尿病視網(wǎng)膜病變未治療。在應(yīng)接受激光治療的患者中僅有20%接受了規(guī)范的激光治療。 二、糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療服務(wù)目標、流程與雙向轉(zhuǎn)診標準 （一）目標。通過建立分級轉(zhuǎn)診體系，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生、護理人員與二級及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師（內(nèi)分泌科、眼科）共同組成的醫(yī)療團隊服務(wù)作用，達到糖尿病視網(wǎng)膜病變防控目標，降低致盲率。 （二）流程。 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科內(nèi)分泌科都應(yīng)告知糖尿病患者定期進行眼底檢查，有條件的可進

5、行初篩，并對初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變患者向上級轉(zhuǎn)診。圖1糖尿病視網(wǎng)膜病變雙向轉(zhuǎn)診流程圖（三）雙向轉(zhuǎn)診標準 1. 轉(zhuǎn)至二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的標準。 (1) 糖尿病患者通過眼底照相初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變陽性者。 (2) 無法完成糖尿病視網(wǎng)膜病變初篩的糖尿病患者。 (3) 特殊人群: 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者或兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者根據(jù)病情，需要由?？漆t(yī)師定期評估，輔助制定診斷治療方案。 (4) 醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。 2. 轉(zhuǎn)至眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院的轉(zhuǎn)診標準。

6、 對于下列情況，二級綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院不具備治療能力的，應(yīng)當轉(zhuǎn)診： （1）中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑水腫需激光或眼內(nèi)注藥者。 （2）重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變需激光治療者。 （3）累及黃斑中心凹的糖尿病黃斑水腫急需治療者。 （4）增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變急需手術(shù)治療者。 （5）突發(fā)明顯視力下降、眼紅痛、眼前黑影飄動而原因不明者，需眼科確定診療方案。 （6）合并新生血管性青光眼等并發(fā)癥需進一步處理或醫(yī)生判斷患者合并需眼科處理的情況或疾病時。 3.轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科內(nèi)分

7、泌科的轉(zhuǎn)診標準。 （1）無明顯的視網(wǎng)膜病變或輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（僅有微動脈瘤），已明確診斷和確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定，暫不需要激光或手術(shù)治療。 （2）輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、 中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（視網(wǎng)膜內(nèi)出血滲出輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）不伴有黃斑水腫，視力無明顯降低，已明確治療方案，暫不需要激光或手術(shù)治療。 （3）糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療或手術(shù)治療后恢復(fù)期，病情已得到穩(wěn)定控制。 4.轉(zhuǎn)至二級以上綜合醫(yī)院內(nèi)科/內(nèi)分泌科的轉(zhuǎn)診標準。 （1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙。 

8、（2）反復(fù)發(fā)生低血糖。 （3）血糖、血壓、血脂長期治療（36個月）不達標者。 （4）合并糖尿病腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變的治療方案的制定處理有困難者。 （5）糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者(急性心腦血管??；糖尿病腎病導致的腎功能不全；糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性癥狀；糖尿病足)。 （6）血糖波動較大，需要制定胰島素控制方案者。 （7）出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。 （8）醫(yī)生判斷患者合并需內(nèi)分泌科處理的情況或疾病時。 三、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的篩查、評估與診斷 （一

9、）糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查。眼底照相技術(shù)可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變轉(zhuǎn)診的敏感有效的篩查工具，有條件的機構(gòu)可配備眼底照相機。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生、二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科或內(nèi)分泌科醫(yī)生或護理人員經(jīng)培訓后，具備糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查技術(shù)（眼底照相）能力，對于眼底照相初篩糖尿病視網(wǎng)膜病變陽性的糖尿病患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)至眼科確診。不具備篩查能力的，將糖尿病患者向上級轉(zhuǎn)診，可予眼科醫(yī)師進行綜合眼科評估與診斷。 （二）糖尿病視網(wǎng)膜病變評估與診斷。糖尿病視網(wǎng)膜病變患者首診時應(yīng)該行詳細的眼科評估以全面了解雙眼視力情況，糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴重程度，是否伴有黃斑水腫以及黃斑水腫的分型。同時了解患者糖尿病

10、的病史以及治療情況。具體內(nèi)容見表1：表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變初次評估項目表病史(1)糖尿病病程；(2)既往和當前血糖控制(糖化血紅蛋白)和生化檢查結(jié)果；(3)藥物(尤其是胰島素、口服降糖藥、降壓藥和降脂藥和全身抗凝藥)；(4)全身病史(如腎臟疾病、系統(tǒng)性高血壓、血脂水平、妊娠)；(5)眼病史，眼和全身手術(shù)史。首次體格檢查(1)視力；(2)眼壓；(3)必要時行前房角鏡檢查(例如發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管或者眼壓升高時)；(4)裂隙燈生物顯微鏡；(5)眼底檢查。眼底檢查評估方法(1)最常用的兩個方法:散瞳后眼底照相和裂隙燈生物顯微鏡下眼底檢查；(2)眼底情況的檢查需要注意以下幾點：幫助糖尿病視網(wǎng)膜病變的診斷和

11、分期；周邊視網(wǎng)膜以及玻璃體檢查；黃斑水腫檢查建議采用OCT和FFA；新生血管檢查(NVD和NVE)必要時可用FFA；嚴重非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變征象；玻璃體積血或白內(nèi)障建議使用眼底超聲評估視網(wǎng)膜被牽拉和牽引性視網(wǎng)膜脫離。  注：OCT(光學相干斷層掃描儀)，F(xiàn)FA(眼底熒光造影)，NVE(視網(wǎng)膜新生血管),NVD(視乳頭新生血管)二級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院的眼科醫(yī)生對糖尿病視網(wǎng)膜病變確診和分級，并對轉(zhuǎn)診患者進行治療。對于復(fù)雜疑難病例或緊急病例應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院。具體診療方案參照中華醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變診

12、療指南(2014版)及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）。 四 、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療 （一）治療目標。在嚴格控制血糖、血壓、血脂等內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，對于高危糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，以及有臨床意義的黃斑水腫和前房角新生血管的患者規(guī)范使用激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)及抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥，有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變的進展，防治并發(fā)癥的發(fā)生，降低致盲率。內(nèi)科治療參見糖尿病分級診療服務(wù)技術(shù)方案治療細則。 （二）眼科治療。眼科治療包括激光治療，抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥，玻璃體切除手術(shù)等。資源充足的二級及以上綜合醫(yī)院眼科醫(yī)生經(jīng)

13、培訓考核合格后具備激光治療及抗VEGF玻璃體腔注藥及前房注藥能力，根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導患者使用藥物。復(fù)雜疑難病例或需行玻璃體切除術(shù)的病例轉(zhuǎn)入眼底病診療能力較強對綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院進一步處理。具體診療方案參照中華醫(yī)學會眼科學分會發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變診療指南(2014版)及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）。表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變分級治療標準糖尿病視網(wǎng)膜病變分級治療機構(gòu)轉(zhuǎn)診眼科與否治療無明顯的視網(wǎng)膜病變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)否內(nèi)科/內(nèi)分泌科控制血糖輕度NPDR基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院否內(nèi)科/內(nèi)分泌科控制血糖中度NPDR不伴有D

14、ME基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院否內(nèi)科/內(nèi)分泌科控制血糖伴有DME2級及以上綜合醫(yī)院或眼科?？漆t(yī)院是眼科治療（黃斑激光或抗VEGF）重度NPDR2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院是眼科治療(PRP)PDR眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院緊急轉(zhuǎn)診眼科治療(PRP/抗VEGF/玻璃體切除術(shù))不累及黃斑中心凹DME2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院是眼科治療（黃斑激光）累及黃斑中心凹的DME眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院緊急轉(zhuǎn)診眼科治療（抗VEGF） NPDR(非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變);PDR(增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變);DME(糖尿病黃斑水腫)；VEGF：血

15、管內(nèi)皮生長因子；PRP（全視網(wǎng)膜激光光凝）五、糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的隨訪管理 （一）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨訪。隨訪管理細則參見糖尿病患者分級診療服務(wù)技術(shù)方案之強化管理標準及全國防盲技術(shù)指導組發(fā)布的中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2017年基層版）。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生建立糖尿病患者病歷檔案時常規(guī)進行眼底照相并上傳至上級醫(yī)院。隨訪的內(nèi)容和頻次如下：表3  糖尿病視網(wǎng)膜病變分級隨訪管理分類視網(wǎng)膜表現(xiàn)隨訪無明顯的視網(wǎng)膜病變或輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變 （僅有微動脈瘤）無異?；騼H有微動脈瘤基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)測，隨訪1次/1-2年中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變不伴DME視網(wǎng)膜內(nèi)出血

16、、滲出、但輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，無黃斑水腫基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或2級及以上綜合醫(yī)院醫(yī)院眼科或內(nèi)科醫(yī)生或眼科?？漆t(yī)院隨訪1次/半年1年中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變伴DME視網(wǎng)膜內(nèi)出血、滲出、但輕于重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，伴黃斑水腫亞緊急情況，2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院數(shù)月隨訪一次重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（421改變）1個象限的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常2個象限明確的靜脈串珠樣改變或4個象限視網(wǎng)膜內(nèi)出血（每個象限出血點大于20個）并且無增殖性視網(wǎng)膜病變亞急情況，2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院數(shù)月隨訪一次增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜新生血管或視盤新生血管或玻璃體/視網(wǎng)膜前出

17、血緊急情況，盡快由眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院眼科醫(yī)生檢查不累及黃斑中心凹的糖尿病黃斑水腫黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但不累及黃斑中心凹亞緊急情況，2級及以上綜合醫(yī)院眼科或眼科?？漆t(yī)院數(shù)月隨訪一次累及黃斑中心凹的重度糖尿病黃斑水腫黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，累及黃斑中心凹緊急情況，眼底病診療能力較強的綜合醫(yī)院眼科?？漆t(yī)院眼科醫(yī)生檢查 （二）糖尿病視網(wǎng)膜病變患者教育。 基層衛(wèi)生機構(gòu)對患者進行定期健康教育，主要內(nèi)容如下： (1)與患者討論檢查結(jié)果及其意義。 (2)建議無糖尿病視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者每年接受一次散瞳檢查。 (3)告知患者糖

18、尿病視網(wǎng)膜病變的有效治療依賴于早期的治療，即使是有良好的視力且無眼部癥狀者也要定期隨診。 (4)告知患者降低血脂水平、維持接近正常的血糖水平和血壓的重要性，告知患者對不良情緒的掌控。 (5)與其內(nèi)科醫(yī)師或內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通眼部的相關(guān)檢查結(jié)果。 (6)為手術(shù)效果不好或無法接受治療的患者提供適當?shù)闹С?例如，提供咨詢、康復(fù)或社會服務(wù)等)。 (7)為低視力患者提供低視力功能康復(fù)治療和社會服務(wù)。  六、各級醫(yī)療機構(gòu)職責表4  糖尿病視網(wǎng)膜病變分級診療機構(gòu)職責匯總 分級診療機構(gòu)職責基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）二級及以上綜合醫(yī)院內(nèi)科/內(nèi)分泌科篩查：眼底照片（培訓后）隨訪管理：建立檔案，病情監(jiān)測治療：輕癥糖尿病視網(wǎng)膜病變（無黃斑水腫的輕度及中度NPDR）或激光手術(shù)后恢復(fù)期二級及以上綜合醫(yī)院眼科資源充足n 檢查設(shè)備：眼底照相、眼底熒光造影和/或光相干斷層掃描儀n 治療設(shè)備：眼底激光機n I級特別潔凈手術(shù)室n 眼科醫(yī)師診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變眼科明確診斷并分級；治療：1、糖尿