股骨干骨折圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案

1、股骨干骨折圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案一 診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZT/T001.9-94）進(jìn)行診斷。（1）股骨干骨折包括小轉(zhuǎn)子下25cm起及股骨髁以上24cm止之間的股骨骨折?；颊咭?0歲以下兒童多見。近年，交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢，男多于女。（2）病史：多有嚴(yán)重外傷史。（3）癥狀：局部疼痛、腫脹、出現(xiàn)短縮、成角、旋轉(zhuǎn)畸形，下肢功能喪失。（4）DR攝片檢查可明確診斷及類型。2.西醫(yī)診斷：參照實用骨科學(xué)第三版。（1）患者以10歲以下兒童多見。近年，交通事故的增多，成人發(fā)病比例有增多趨勢，男多于女。（2）局部疼痛、腫脹、出現(xiàn)短縮

2、、成角、旋轉(zhuǎn)畸形，下肢功能喪失。（3）患者大腿部腫脹明顯，觸壓痛明顯，局部皮下瘀斑，下肢外旋短縮畸形明顯。（4）拍攝DR片可明確骨折及分型。（二）骨折分型參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995年）中華中醫(yī)藥學(xué)會骨科分會制定的股骨干骨折的癥候分類標(biāo)準(zhǔn)。1. 上1/3骨折：近折端外展外旋移位，遠(yuǎn)折端向內(nèi)上方移位。2. 中1/3骨折：近折端外展移位，遠(yuǎn)折端向內(nèi)上方移位，使兩折端向前外成角。3. 下1/3骨折：近折端向前側(cè)移位，遠(yuǎn)折端向后側(cè)移位。銳利的骨折端可能刺傷腘動、靜脈。二、圍手術(shù)期中醫(yī)治療方案術(shù)前：（一）整復(fù)和固定1.整復(fù)1.1對于無移位的骨折無需整復(fù)1.2對于有移位的骨折可先行牽引，待3-4天腫

3、脹消退、縮短畸形矯正后，再運(yùn)用手法進(jìn)行整復(fù)。1.2.1牽引1）懸吊皮膚牽引 3周歲以下兒童，可用此法，先用膠布兩條，寬度以不超過大腿周長一半為宜，貼在兩下肢內(nèi)、外側(cè)，長度要超過骨折處3-5cm，或達(dá)到大腿根部。在足底遠(yuǎn)端約3cm左右，用帶孔小木板撐開膠布，并在膠布處鉆一孔，以作牽引繩穿過之用。將兩髖屈90°，垂直向上，雙下肢同時牽引，重量以能使患兒臀部離開床1-2cm為度。患肢可加或不加夾板。牽引過程要注意會陰部清潔及膠布脫落，并密切觀察雙下肢血運(yùn)情況。此法牽引復(fù)位，簡單方便，牽引架要輕，改用夾板固定至骨性愈合。2）水平皮膚牽引 適用于4-8歲患兒，重量一般2-3kg。上1/3骨折，

4、患肢屈髖、屈膝、外展、外旋；下1/3骨折，屈膝加大，以松弛膝后關(guān)節(jié)囊及腓腸肌，減少遠(yuǎn)端后移傾向；中1/3，患者屈髖、稍外展，牽引時，要加夾板固定，4-6周去除牽引，繼續(xù)用夾板固定至骨折愈合。3）骨骼牽引 8-12歲兒童，治療與成人相同，但穿針牽引位置不宜在脛骨結(jié)節(jié)部，應(yīng)選在低于脛骨結(jié)節(jié)下2-3橫指處，以免損傷骨骺。1.2.2手法整復(fù)適用于橫斷、斜形骨折，碎片不多者。1） 上1/3骨折 將患肢外展，略加外旋，然后由助手握近端向后擠按，術(shù)者握遠(yuǎn)端由后向前提。2） 中1/3骨折，將患肢外展，同時用手自斷端外側(cè)向內(nèi)推擠，再以雙手在斷端前后、內(nèi)外夾擠。3） 下1/3骨折 有兩種方法：1. 在維持牽引下，

5、膝關(guān)節(jié)徐徐屈曲，并以兩手置于腘窩內(nèi)作支點，將骨折遠(yuǎn)端由后前向近端推擠。2. 患者仰臥位，將患肢平放、膝屈曲位牽引。一助手或用布帶固定股骨近端，另一助手握小腿上段向遠(yuǎn)端牽引，第三助手握踝部向上牽引；在同時用力牽引，術(shù)者從腘窩處向前擠壓骨折遠(yuǎn)端向前，使之復(fù)位。若股骨干骨折重疊移位較多，手法復(fù)位未能完全矯正時，可用反折手法矯正；若有斜形、螺旋骨折背向移位時，可用回旋手法矯正，往往使嵌頓于斷端間的軟組織解脫；若有側(cè)方移位，可用雙手掌指合抱，肌力大的患者，還可用兩前臂或上臂相對夾擠；術(shù)者一臂置于近側(cè)骨折端的前外方，另一臂置于遠(yuǎn)端骨折的后內(nèi)方，雙手交叉，同時用力，在左右兩前臂之間，形成一個鉗式剪力，使骨折

6、對位，并可應(yīng)用此法，根據(jù)骨折的不同移位方向，改變前臂放置位置而糾正前后方或側(cè)方移位。2.固定固定方法：根據(jù)不同年齡，不同部位，選用不同的固定方法。新生兒產(chǎn)傷的移位不多或無移位骨折，可用竹簾或硬紙板固定2-3周；或?qū)⒒贾珮O度屈曲后固定于自己軀干上；移位較大者，可轉(zhuǎn)，一般都能自行矯正。兒童的穩(wěn)定骨折，用夾板固定三周即可，不穩(wěn)定骨折，則須夾板固定配合持續(xù)牽引。夾板固定：根據(jù)上、中、下1/3不同部位骨折而放置固定墊，然后放夾板固定。上1/3骨折，平墊放在近端的前方或外側(cè)；中1/3骨折，平墊放在斷端的外側(cè)和前方；下1/3骨折，平墊放在近端的前方。然后放置夾板。內(nèi)側(cè)板由腹股溝至股骨內(nèi)踝；外側(cè)板由股骨大轉(zhuǎn)子

7、至股骨外踝；前側(cè)板由腹股溝至髕骨上緣；后側(cè)板由臀橫紋至腘窩上緣。上1/3骨折加外展板。用脛骨結(jié)節(jié)牽引時，內(nèi)外側(cè)板遠(yuǎn)端稍凹即可，若股骨髁上牽引，則內(nèi)外側(cè)板要選用遠(yuǎn)端成叉狀的夾板，以免妨礙牽引。放好夾板后，用四道扎帶綁好。2.3內(nèi)固定術(shù)前術(shù)后：（二）藥物治療1.術(shù)前外治 1）骨折早期術(shù)前可外敷具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀功效的膏、散劑，如雙柏膏（散）、消瘀止痛膏、金黃膏（散）、傷科黃水等；我科自己調(diào)配消瘀止痛散組成：大黃、黃柏、乳香、沒藥、牡蠣、紅花、白芷、黃芩各等分共研細(xì)末。功效：涼血化瘀、消腫止痛。用法：用適當(dāng)藥粉與陳醋調(diào)勻成膏狀，敷于棉夾墊上，外敷骨折患處。術(shù)前覆于患肢腫脹明顯處，并可輔

8、以TDP治療促進(jìn)藥物吸收和滲透，加強(qiáng)療效。骨傷魚油正骨膏組成：伸筋草 30g,透骨草 30g,千年健 20g,威靈仙 30g,五加皮 20g,荊芥 20g,防風(fēng) 20g,桂枝 20g,蘇木 20g,三棱 20g,莪術(shù) 20g,生大黃 30g,桑枝 20g,延胡索 20g,川楝子 20g,乳香 20g,沒藥 20g,地膚子 20g,車前草 20g,紅花 20g功效：活血化瘀、續(xù)筋接骨用法：膏藥紗外敷患處，夾板或石膏繃帶外固定2）術(shù)后骨折中期可選用具有溫筋通絡(luò)、化瘀止痛、接骨續(xù)筋作用的膏、散劑，如活血散、接骨散、駁骨膏等。3）術(shù)后骨折后期可采用中藥湯劑熏洗局部，以舒筋通絡(luò)，如海桐皮湯、消腫I號方、

9、舒筋洗藥、四肢損傷洗方等，中藥熱毛巾熱敷于患肢遠(yuǎn)端，配合TDP，改善下肢循環(huán)、消腫止痛。4）備注：有嚴(yán)重張力性水泡和使用傷膏后過敏則應(yīng)避免使用。2.術(shù)前內(nèi)服中藥按骨折三期辨證施治進(jìn)行分期治療。（1） 骨折初期術(shù)前：治法：行氣活血，消腫止痛。方用：桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、活血止痛湯加減方藥：桃仁10g 紅花10g 牛膝15g 乳香10g 沒藥10g 當(dāng)歸15g 丹參15g 獨(dú)活10g 木香10g 赤芍10g 甘草6g中成藥：正骨紫金丹、七厘散術(shù)后可予活血止痛湯：（2） 術(shù)后骨折中期：治法：合營止痛。方用：和營止痛湯加減方藥：赤芍15g 當(dāng)歸15g 川芎15g 蘇木10g 陳皮10g 桃仁10g

10、續(xù)斷30g 烏藥10g 乳香10g 沒藥10g 木通10g 甘草6g中成藥：接骨丹（3） 術(shù)后骨折后期治療方法：補(bǔ)益肝腎。方用：壯筋續(xù)骨湯加減方藥：當(dāng)歸15g 川芎15g 白芍15g 熟地20g 杜仲20g 川斷20g 五加皮20g 骨碎補(bǔ)15g 桂枝10g 黃芪30g 補(bǔ)骨脂30g 菟絲子30g 黨參30g 木瓜10g 劉寄奴10g 地鱉蟲10g中成藥：健步強(qiáng)身丸、續(xù)斷紫金丹（三）康復(fù)鍛煉1.功能鍛煉無論患者是否手術(shù)，都應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，有利于促進(jìn)局部功能康復(fù)及預(yù)防全身并發(fā)癥。練功治療是中醫(yī)一大特色，有利于促進(jìn)循環(huán)，消退腫脹；增強(qiáng)骨折部生理應(yīng)力，促進(jìn)愈合；促進(jìn)肢體功能恢復(fù)；防止關(guān)節(jié)粘連和強(qiáng)

11、直；防止廢用性肌萎縮和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的出現(xiàn)。早期練功活動應(yīng)在不負(fù)重狀態(tài)下開展，后期練功可借助康復(fù)器械鍛煉。（1） 牽引治療患者應(yīng)早期進(jìn)行床上功能鍛煉，牽引后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的屈伸活動；1-2周開始直坐床上抬臀運(yùn)動。3-4周后，兩手拉吊環(huán)，健足踏在床上，作抬臀活動，臀部可完全離開床，使身體與大腿、小腿成一平線，以加大髖、膝關(guān)節(jié)活動范圍。（2） 手術(shù)患者于術(shù)后6小時即可平臥位進(jìn)行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，第2天可半臥位進(jìn)行患肢CPM鍛煉。3天后根據(jù)病人情況可坐起，便于拍背，擦洗等護(hù)理，防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況，1周左右可在康復(fù)治療師的幫助下不負(fù)重行走

12、或坐輪椅戶外活動。隨著時間推移，負(fù)重逐漸增加，6-8周后可完全負(fù)重。外固定支架固定者一般10周后可拔除。2.注意事項 （1）扶拐行走要領(lǐng)：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。 （2）循序漸進(jìn)，負(fù)重練習(xí)。一般不宜負(fù)重太早，應(yīng)據(jù)DR片顯示愈合情況，再考慮患肢逐步負(fù)重鍛煉。（四）其他療法1、微波治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。2、紅外線治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。3、骨傷治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。4、氣壓泵治療儀，每日二次，每次30分鐘。5、中頻治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。6、脈沖治療儀治療，每日二次，每次30分鐘。以促進(jìn)炎癥消散、提高藥效、改善血液物質(zhì)循環(huán)、增加骨

13、痂生長、止痛、鎮(zhèn)靜、改善周圍血管功能和預(yù)防下肢深靜脈血栓。（五）并發(fā)癥及防治1、患處膝關(guān)節(jié)僵硬：多由于固定針對闊筋膜張肌運(yùn)動具有阻礙作用，且老年人對疼痛較為敏感，因而影響膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的進(jìn)行，容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的僵硬。防治方法；術(shù)中按膝關(guān)節(jié)活動時固定針于闊筋膜張肌上的活動軌跡充分松懈，術(shù)畢麻醉實效之前，充分活動患處膝關(guān)節(jié)；術(shù)后鼓勵患者早期開展自主的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2、支架針道感染：支架針長期暴露于體外，對皮膚，皮下組織及其它軟組織均產(chǎn)生較大壓迫，影響局部血液循環(huán)，且老年患者自我護(hù)理意識差，外固定針的長時間存在，作為異物對周圍組織刺激，使周圍組織抗感染能力降低。防治方法：術(shù)中充分松解支架針口周圍的皮

14、膚，防止壓迫產(chǎn)生；術(shù)中使用低速鉆，防止鉆頭產(chǎn)熱對皮膚燒灼；加強(qiáng)護(hù)理，應(yīng)用我院消腫殺菌的黃水紗外敷支架針口，促進(jìn)針口炎癥的吸收，減少感染機(jī)會；加強(qiáng)護(hù)理宣教，使患者養(yǎng)成規(guī)律護(hù)理支架針口的好習(xí)慣。3、髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形：由肢體剪力大、固定或牽引治療不當(dāng)以及肌力牽拉等因素導(dǎo)致。采用牽引術(shù)或支架外固定術(shù)，盡快恢復(fù)肢體的長度和力線，保持患肢于外展35°中立位。4、并發(fā)多種內(nèi)科疾病：本病多見于老年人，由于患者年老體弱，傷后容易出現(xiàn)呼吸、心血管、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等并發(fā)癥。防治方法：充分發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治的特長與優(yōu)勢，以扶正祛邪，辨證施治為用藥指導(dǎo)原則，局部與整體相結(jié)合；在允許的情況下，按照機(jī)體

15、的抗病能力，盡早對骨折進(jìn)行復(fù)位和有效的支架外固定，恢復(fù)肢體的長度與力線，盡快進(jìn)行功能鍛煉，防止因臥床而出現(xiàn)的合并癥。（六）護(hù)理股骨干骨折主要并發(fā)癥是老年長期臥床引起的各種并發(fā)癥，易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此，護(hù)理對于股骨干骨折的治療及預(yù)后起重要作用。1. 骨折早期護(hù)理（1） 心理護(hù)理：兒童及青壯年患者顧慮多，對預(yù)后缺乏信心，對治療反應(yīng)消極，護(hù)理應(yīng)重點從心理上解除顧慮，與患者建立融洽友好的關(guān)系，取得患者的信任，使其積極配合治療。（2） 生活護(hù)理：給予安靜舒適的環(huán)境，保證其充足的睡眠，給予易消化食物，并注意預(yù)防臥床所帶來的并發(fā)癥，如肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。（3） 牽引護(hù)理：注意牽引針孔的護(hù)理，牽引的體位

16、應(yīng)始終保持患肢外展中立位，牽引重量一般為8-10kg。（4） 做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備對股骨干骨折甚為重要，應(yīng)詳細(xì)了解入院者的病情，聽其主訴時應(yīng)向家屬詢問清楚?；颊叻磻?yīng)遲鈍對病傷不敏感易掩蓋臨床癥狀，檢查時應(yīng)詳細(xì)全面了解其是否存在合并癥或內(nèi)科疾病，針對其合并癥，術(shù)前急早給予對應(yīng)處理。2. 骨折中期護(hù)理（1） 搬運(yùn)及臥位：術(shù)后病人麻醉作用未完全消失，肢體仍處于無自主狀態(tài)，搬運(yùn)時注意患肢體位切勿過度伸、屈及外展活動，一般采用三人平托搬運(yùn)，必要時給予牽引。（2） 支架針口的護(hù)理：注意觀察針口的滲出、感染情況，滲出多時應(yīng)及時更換敷料，針口感染多在術(shù)后3-7天出現(xiàn)，局部紅腫、疼痛是早期感染表現(xiàn)，懷疑針口感

17、染時，應(yīng)及時對癥處理。（3） 指導(dǎo)患者及時恢復(fù)功能鍛煉：具體鍛煉方法應(yīng)根據(jù)患者全身健康情況、傷情及手術(shù)固定穩(wěn)定性而區(qū)別制定。（4） 術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：術(shù)后常見并發(fā)癥為肺炎、褥瘡、泌尿系感染、心腦血管意外及針口感染等，針對這些并發(fā)癥精心護(hù)理非常重要。3. 骨折晚期護(hù)理（1） 下床活動時，務(wù)必有家人保護(hù)，注意安全，以防跌倒再次損傷。（2） 加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防各種并發(fā)癥（3） 定期門診復(fù)查，DR片骨折愈合牢固后，可棄拐負(fù)重行走。（4） 因在家活動量減少，故平時應(yīng)多飲水，防泌尿系感染。（5） 平時注意營養(yǎng)，多曬太陽，逐漸日常生活自理。三 療效評價（一）療效評價標(biāo)準(zhǔn)1.療效評價參照國家中醫(yī)藥管

18、理局中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯縮短，骨折成角小于5°，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限在15°內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在5°以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮小于2cm以內(nèi)，成角小于15°，膝關(guān)節(jié)活動受限在30°-45°以內(nèi)，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在10°-15°以內(nèi)。未愈：骨折對位對線差，髖內(nèi)翻25°以上，患肢縮短2cm以上，膝關(guān)節(jié)活動受限在45°以上，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限在15°以上，傷肢不能負(fù)重者。2.參照髖關(guān)節(jié)Harris評分系統(tǒng)評定。將髖關(guān)節(jié)的情況分為疼痛（44分）、功能（47分）、活動范圍（4分）、畸形（5分）四項，共100分（二）療效評價方法一般根據(jù)治療前后X線表現(xiàn)，及骨折愈合后與健側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行疼痛、功能、活動范圍、畸形、并發(fā)癥等方面進(jìn)行對照評價。四、難點分析及改進(jìn)措施通過對2013年我科股骨干骨折患者中醫(yī)療效分析，發(fā)現(xiàn)部分患者膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，