面部淺二度燒傷臨床路徑

1、面部淺二度燒傷臨床路徑（2016年版）一、面部淺二度燒傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為面部淺二度燒傷（無(wú)嚴(yán)重眼角膜燒傷，無(wú)中、重度吸入性損傷）（ICD-10：T20.201）2.行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)、敷料更換、外用藥治療。（二）診斷依據(jù)。1.病史：熱液或火焰等原因燙（燒）傷病史。2.體征：面部可見(jiàn)燒傷創(chuàng)面，表皮完整或脫落，基底潮紅，皮溫高、痛觸覺(jué)敏感，面部水腫明顯，若眼瞼燒傷，可出現(xiàn)睜眼困難。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南-燒傷外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.傷后創(chuàng)面可立即冷療，采用冷水濕敷創(chuàng)面1小時(shí)左右，并盡早行面部燒傷創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)，清潔五官

2、分泌物，必要時(shí)剃盡頭發(fā)，減少污染。根據(jù)創(chuàng)面大小、范圍和患者年齡等選擇暴露、半暴露或包扎療法，創(chuàng)面可采用燒傷外用藥外涂以及抗菌敷料等覆蓋。2.患者全身狀況良好，血壓無(wú)明顯降低，呼吸平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)禁忌癥；3.征得患者或家屬的同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷為面部淺二度燒傷（無(wú)嚴(yán)重眼角膜燒傷，無(wú)中、重度吸入性損傷），符合ICD-10：T20.201疾病編碼；2.年齡 7歲且60歲；入院時(shí)間在傷后72小時(shí)內(nèi)，且無(wú)明顯創(chuàng)面感染者；3.面部燒傷創(chuàng)面中有明顯深二度創(chuàng)面的病例不進(jìn)入路徑；4.合并有除面部外的其他部位燒傷者不進(jìn)入路徑；5.合并嚴(yán)重眼角膜燒傷的病例不進(jìn)入路徑；6.合并

3、中、重度吸入性損傷的病例不進(jìn)入路徑；7.采用燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥治療；8.合并其他臟器疾病，病情復(fù)雜或嚴(yán)重，影響住院治療及恢復(fù)過(guò)程的，不進(jìn)入路徑。9當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后完善各項(xiàng)檢查1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)（2）凝血功能（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（4）血型（5）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（6）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏；（2）面部創(chuàng)面激光多普勒血流成像檢測(cè)；（3）支纖鏡檢查（4）C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、內(nèi)

4、毒素檢測(cè)（七）入院后創(chuàng)面處理第1-14天1.初次創(chuàng)面處理：急診清創(chuàng)手術(shù)。2.體位護(hù)理：墊高頭面部，盡可能坐位（端坐位），減輕頭面部水腫。3.注意呼吸情況：面部燒傷后腫脹明顯，有時(shí)可出現(xiàn)頸部和后咽部水腫，導(dǎo)致呼吸道梗阻。4.后期創(chuàng)面清創(chuàng)換藥：根據(jù)創(chuàng)面滲濕情況、選擇創(chuàng)面覆蓋物種類等情況決定換藥時(shí)間。5.清創(chuàng)及換藥方法：去除創(chuàng)面分泌物及已脫落污染的表皮，用紗布或棉球蘸上稀釋絡(luò)合碘溶液消毒創(chuàng)面，創(chuàng)面采用藥物外敷、抗菌敷料覆蓋后暴露、半暴露和包扎處理。（八）入院后全身治療1.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，因面部燒傷系開(kāi)放性創(chuàng)面，且容易受到五官

5、分泌物污染，可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，總的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，遇有創(chuàng)面污染嚴(yán)重，感染跡象明顯者可延長(zhǎng)至第7天。2.其他藥物的使用：（1）破傷風(fēng)抗毒素的使用（2）輸液治療及維持水電解質(zhì)平衡治療（酌情），一般持續(xù)35天（3）鎮(zhèn)痛、止吐藥物的使用（酌情）（4）后期抗瘢痕藥物的使用（酌情）（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，生命體征正常；2.面部創(chuàng)面全部愈合或基本愈合；3.大部分創(chuàng)面已愈，小部分創(chuàng)面正在愈合過(guò)程中，患者及家屬要求提前出院；4.沒(méi)有需要住院處理的有關(guān)并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.創(chuàng)面尚未開(kāi)始愈合，患者要求出院。2.患者自身其他疾病需治療,可能造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出參

6、考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因。4.患者其他方面的原因。二、面部淺二度燒傷臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為面部淺二度燒傷（ICD-10：T20.201）：行燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)換藥治療（ICD-9：000000 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14 天時(shí)間住院第1天住院第1天住院第1天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成入院病歷書寫 開(kāi)具化驗(yàn)單及相關(guān)檢查 擬急診手術(shù)清創(chuàng)，入院后立即完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)及麻醉同意

7、書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、高值耗材使用協(xié)議書 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對(duì)） 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 燒傷重建外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 普通飲食 患者既往合并用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 必須檢查項(xiàng)目： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、胸片、心電圖、 根據(jù)病情可選擇項(xiàng)目： 創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏； 創(chuàng)面激光多普勒血流成像； 支纖鏡檢查； C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、內(nèi)毒素檢測(cè)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往合并用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 備皮 術(shù)前禁食禁飲（全麻時(shí)） 其它特

8、殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻或局麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 禁食禁飲（全麻當(dāng)日） 吸氧（酌情） 心電監(jiān)護(hù)（酌情） 抗生素（3天） 注意呼吸情況 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍用藥（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 導(dǎo)尿（酌情） 輸液、維持水電平衡 酌情使用止吐、鎮(zhèn)痛藥物 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁飲） 沐浴、剪指甲、更衣 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 術(shù)后生活護(hù)理 術(shù)后疼痛護(hù)理 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（術(shù)后第1-3日）住院第5-7天（術(shù)后第4-6日）住院第8-14天（術(shù)后第

9、7-13日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察傷口敷料滲濕情況 注意呼吸情況 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察傷口敷料滲濕情況及創(chuàng)面氣味等 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行創(chuàng)面上皮化情況評(píng)估及觀察創(chuàng)面愈合情況，確定有無(wú)創(chuàng)面感染和創(chuàng)面愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診時(shí)間，避免過(guò)多日曬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 普通飲食 留置導(dǎo)尿管（酌情） 抗生素 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物（酌情） 注意呼吸情況臨時(shí)醫(yī)囑： 輸液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛 換藥（根據(jù)創(chuàng)面敷料滲濕情況決定換藥時(shí)間及次數(shù)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)創(chuàng)面敷料滲濕情況決定換藥時(shí)間及次數(shù)）臨時(shí)醫(yī)囑： 普通飲食出院醫(yī)囑： 保護(hù)已愈合創(chuàng)面 抗瘢痕治療 避免過(guò)多日曬 定