急性胰腺炎及護(hù)理

1、 急性胰腺炎及護(hù)理1.急性胰腺炎是常見疾病之一，多見于青壯年，女性高于男性（約2:1）. 2.位置：胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。3.胰腺解剖學(xué)：胰腺是一個(gè)大的腺體，約15cm組成胰腺的大多數(shù)細(xì)胞可以產(chǎn)生為酶的消化性物質(zhì)，它們沿胰管進(jìn)入小腸以幫助降解食物，胰腺內(nèi)還包括含稱為胰島的成簇細(xì)胞，它們分泌兩種激素：胰高血糖素

2、和胰島素，這兩種激素在人體血糖水平的調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要作用。是上腹部腹膜后器官，細(xì)長，橫于胃和橫結(jié)腸后，在脾臟、左腎上級(jí)和十二指腸之間 4.胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日約750-1500ml，胰液中含大量水以外，還有無機(jī)成分和有機(jī)成分。無機(jī)成分: 胰液中主要的陽離子：Na+、K+ 主要的陰離子：HCO3-、 CL-有機(jī)成分：主要是蛋白質(zhì)，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等）。2.胰腺內(nèi)分泌： 源于胰島,在胰體尾部較多。 A細(xì)胞產(chǎn)生胰高糖素 B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素 D細(xì)胞產(chǎn)生抑

3、生長激素 D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽 F細(xì)胞產(chǎn)生胰多肽5. 概念*急性胰腺炎：是多種病因?qū)е乱认俜置诘南冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血胰酶升高為特點(diǎn)。6. 病因1、膽道疾?。耗懙澜Y(jié)石、膽道感染、膽道 蛔蟲癥等2、胰管阻塞3、酗酒和暴飲暴食4、其他：手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙（高脂血癥、高鈣血癥 ）、感染5、藥物、遺傳變異等6、特發(fā)性胰腺炎7.膽石癥：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素急性胰腺炎患者中30%60%可檢出結(jié)石重癥急性胰腺炎中有膽總管結(jié)石者高達(dá)60%我國人群中膽源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在5

4、0%以上 8.乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素和縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓增加9.長期飲酒者常有胰液內(nèi)蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，導(dǎo)致胰液排出不暢；10. 短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，同時(shí)刺激大量胰液與膽汁分泌，由于胰液與膽汁排泄不暢而引起胰腺炎；11. 腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起急性胰腺炎；12. ERCP檢查后，少數(shù)可因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。7.藥物 1.噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素2.四環(huán)素、磺胺藥機(jī)制1. 直接損傷胰腺組織2

5、.使胰液分泌增加3.使胰液粘稠度增加8.按病情輕重分型為：1.輕癥急性胰腺炎（MAP）：預(yù)后較好2.重癥急性胰腺炎（SAP）：病死率高關(guān)鍵：有無器官功能障礙或局部并發(fā)癥按病理改變分類1.急性單純水腫型胰腺炎(90%)：預(yù)后較好2.急性出血壞死型胰腺炎(少見)：病死率高9.癥狀1.腹痛、腹脹 為最主要癥狀，多為突發(fā)性上腹或左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，常在飽餐或飲酒后發(fā)生，伴有陣法加劇，可因進(jìn)食加強(qiáng)，可波及臍周或全腹。 2.惡心、嘔吐 大部分的患者有此癥狀，發(fā)作頻繁早期為反射性，內(nèi)容為食物、膽汁。3.發(fā)熱 多為中度熱，3839，一般35d逐漸下降。 4.黃疸 約20%的患者病后12d出現(xiàn)不同性程

6、度的黃疸。 5.其他癥狀：如水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓或休克 抽搐 急性呼吸衰竭 胰性腦病等10.體征1.輕癥：僅中上腹輕壓痛2.重癥：上腹廣泛壓痛 腹膜刺激征顯著 移動(dòng)性濁音 腸鳴音減弱或消失 腰部皮膚青紫色（Grey-Turner 征） 臍周皮膚青紫色（Cullen征）11.局部并發(fā)癥1.胰腺膿腫（胰腺及胰周壞死繼發(fā)感染）：重癥胰腺炎起病2-3周后，高熱、腹痛、上腹部腫塊、全身中毒癥狀；假性囊腫（胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰體部，大小幾毫米到幾十厘米，可壓迫臨近組織引起相應(yīng)癥狀。12.其他全身并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎，如：急性腎衰竭、急性

7、呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭、消化道出血、胰性腦病、DIC、肺炎、敗血癥、高血糖等13.全身并發(fā)癥1.急性呼吸衰竭（ARDS）突然發(fā)作，進(jìn)行性呼吸窘迫、紫紺等，常規(guī)氧療不能緩解2.急性腎功能衰竭少尿、蛋白尿和進(jìn)行性血尿素氮、肌酐升高；3.消化道出血應(yīng)激性潰瘍或粘膜糜爛所致，下消化道出血可由胰腺壞死穿透橫結(jié)腸所致；4. 心律失常和心功能衰竭心包積液、心率失常和心功能不全、血容量不足、心肌灌注不足血管活性肽、心肌抑制因子、激活的胰酶損害心肌、抑制心肌收縮、毒素?fù)p害心肌5.胰性腦病表現(xiàn)為精神異常和定向力障礙6.敗血癥及真菌感染 以革蘭氏陰性桿菌為主，后期常為混合菌，且敗血癥常和胰腺膿腫混合存在，嚴(yán)重病例

8、可發(fā)生真菌感染； 7.高血糖多為暫時(shí)性8.慢性胰腺炎少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?4.輔助檢查 1.B 超：有助判斷有無膽道疾病可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度影 2.腹部 X 線平片：胃腸道充氣擴(kuò)張等 3.腹部 CT：助診斷、明確壞死部位和胰外侵犯程度 4.血、尿淀粉酶測(cè)定具有重要意義。15.治療原則1. .非手術(shù)治療方法 包括：解痙鎮(zhèn)痛，控制飲食和胃腸減壓，應(yīng)用抗生素、胰酶抑制藥，給予抗膽堿藥物，中藥治療等。 2.手術(shù)治療 適用于：重癥胰腺炎伴嚴(yán)重休克，彌漫性腹膜炎，胰周膿腫及消化大出血者，非手術(shù)治療無效等疾病患者。16.輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)1.禁食和胃腸減壓2

9、.靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡3.解痙止痛（ 杜冷丁、654-2、）4.抗感染5.抑酸17.重癥急性胰腺炎1.抗休克及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2.營養(yǎng)支持3.抗感染治療 4. 減少胰腺分泌5. 抑制胰酶活性 18.手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥 1.胰腺壞死合并感染：壞死組織清除或引流2.胰腺膿腫：手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流3.胰腺假性囊腫：手術(shù)或經(jīng)皮、內(nèi)鏡引流4.膽道梗阻或感染：內(nèi)鏡EST、手術(shù)。5.診斷不明，疑腹腔臟器穿孔或腸壞死：探查 19.病情觀察1.觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。2.觀察腹部癥狀、體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。20.護(hù)理評(píng)估1.- 發(fā)病原因和誘因：有無膽道疾

10、病、酗酒、飲食不當(dāng)、胰腺外傷、腹部手術(shù)、感染及用藥等誘發(fā)因素發(fā)病情況（如腹痛腹脹、惡心嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、性質(zhì)、部位等）了解特殊檢查、血清淀粉酶、脂肪酶及有關(guān)手術(shù)耐受性檢查的情況等21.身體評(píng)估癥狀癥狀： - 局部: 腹痛、腹脹、胃腸道癥狀 - 全身：發(fā)熱體征: - 局部：腹部檢查 - 全身：生命體征、意識(shí)、皮膚粘膜、尿量、營養(yǎng)22.常見護(hù)理診斷·問題1.疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)2.有體液不足的危險(xiǎn) 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等 有關(guān)3.體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào) 與惡心、嘔吐、禁食和應(yīng)激消耗有關(guān)5.恐懼/緊張 與病情進(jìn)展急驟或腹

11、痛劇烈有關(guān)6.知識(shí)缺乏: 缺乏相關(guān)疾病防治及康復(fù)的知識(shí)7.潛在并發(fā)癥: 急性腎衰竭、心功能不全、敗血癥等23.護(hù)理措施1.禁食、胃腸減壓2.臥床，彎腰、屈膝側(cè)臥位 3.遵醫(yī)囑予以藥物和相應(yīng)護(hù)理（禁用嗎啡-以防引起Oddi括約肌痙攣） 4.變換體位、按摩背部 防止長期臥床壓瘡發(fā)生5.維持水電解質(zhì)平衡： 密切觀察（嘔吐物、胃腸減壓、24h出入量、生命體征、準(zhǔn)確判斷、及時(shí)糾正)6.防治低血容量性休克：密切觀察 . 配合搶救7.控制感染，降低體溫：8.監(jiān)測(cè)體溫和血 WBC9.根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗菌藥 10.加強(qiáng)口腔護(hù)理11.體溫38.5：降溫措施、補(bǔ)充液體24.胃腸減壓的目的和注意事項(xiàng)*禁食和胃腸減壓是

12、治療急性胰腺炎的重要措施，一般為23周，通過胃腸減壓可減少胰泌素和膽囊收縮素-促胰酶素的分泌，減少胰腺外分泌，并減輕胃潴留和腹脹疼痛注意事項(xiàng)：1. 應(yīng)用前應(yīng)了解病人有無上消化道出血史、嚴(yán)重的食道靜脈曲張、食管梗阻、鼻腔出血，以防發(fā)生損傷。2.胃腸減壓期間，病人應(yīng)停止飲食和口服藥物，若需從胃管內(nèi)注入藥物，應(yīng)夾管12h，以免注入藥物被吸出。中藥應(yīng)濃煎，每次100ml左右，防止量過多引起嘔吐、誤吸。 3.要隨時(shí)保持胃管的通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓，經(jīng)常擠壓胃管，2. 勿使管腔堵塞，胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗并及時(shí)回抽，避免胃擴(kuò)張?jiān)黾游呛蠌埩Χl(fā)吻合瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入

13、，以免戳穿吻合口。 4 .妥善固定胃腸減壓管，避免受壓、扭曲，留有一定的長管，以免翻身或活動(dòng)時(shí)胃管脫出。負(fù)壓引流器應(yīng)低于頭部。 5. 觀察引流液的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄做好口腔護(hù)理，減輕胃腸減壓造成的口腔干燥與不適、防止口腔炎、腮腺炎等并發(fā)癥。 25.飼食方法1.發(fā)際劍突成人約4555cm嬰幼兒約1418cm。2.檢查胃管是否在胃內(nèi)的方法：1.用空針抽出胃內(nèi)容物2.用注射器快速注入1020ml空氣，同時(shí)在胃區(qū)用聽診器聽氣過水聲3.胃管末端放于水中看有無氣泡逸出，在胃內(nèi)不應(yīng)該有氣泡。 3.飼食：先注入少量溫開水、在注入流質(zhì)食物或藥液，最后再注入少量溫開水以清潔管腔，飼食過程中，防止空氣進(jìn)

14、入，手指忽觸及管口，關(guān)閉胃管開關(guān)，連接胃腸減壓器。5.操作時(shí)要經(jīng)常檢查胃管有無彎曲是否通暢，若喂食期間出現(xiàn)嗆咳、呼吸不暢，應(yīng)考慮是否誤吸氣管。 4.留置胃管期間，應(yīng)做好口腔護(hù)理。 5.拔管時(shí)，應(yīng)停止負(fù)壓吸引后再拔出，以防損傷消化道黏膜。 3.觀察皮膚彈性、判斷脫水程度。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。 4 .觀察血清、淀粉酶、血鈣、血糖等動(dòng)態(tài)變化。26.中藥輔助治療方法 1.大黃：對(duì)胃黏膜屏障有明顯的保護(hù)作用, 能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌和毒素的移位, 降低胃黏膜和腸黏膜的通透性, 恢復(fù)腸道功能較為顯著。大黃的這些作用可提高急性胰腺炎的治療效果, 有助于縮短住院天數(shù), 減少抗生素的使用量, 具有費(fèi)用低、療效好、操作簡單的優(yōu)點(diǎn), 實(shí)為一種輔助治療急性胰腺炎 2. 芒硝 ：具有瀉下通便，潤燥軟堅(jiān)，清火消腫之功