基層醫(yī)院對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施臨床路徑管理的研究

1、基層醫(yī)院對(duì)2型糖尿病患者實(shí)施臨床路徑管理的研究 分類(lèi)號(hào)第四軍醫(yī)大學(xué)UD C密級(jí)The Fourth Military Medical University 碩士學(xué)位論文基層醫(yī)院對(duì) 2 型糖尿病患者實(shí)施 臨床路徑管理的研究賈龍斌非全日制 培 養(yǎng) 類(lèi) 別 專業(yè)學(xué)位 學(xué)位類(lèi)型 公共衛(wèi)生 一級(jí)學(xué)科專業(yè)類(lèi) 公共衛(wèi)生(MPH) 二級(jí)學(xué)科專業(yè) 醫(yī)院管理 研究方向 董曉建 教授 指導(dǎo)教師 第四軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院 培養(yǎng)單位二 O一三年五月獨(dú) 創(chuàng) 性 聲 明 獨(dú) 創(chuàng) 性 聲 明秉承學(xué)校嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)風(fēng)與優(yōu)良的科學(xué)道德,本人聲明所呈交的論文是我個(gè)人在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行的研究工作及取得的研究成果。盡我所知,除了文中特別加以

2、標(biāo)注和致謝的地方外,論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫(xiě)過(guò)的研究成果,不包含本人或他人已申請(qǐng)學(xué)位或其他用途使用過(guò)的成果。與我一同工作的同志對(duì)本研究所做的任何奉獻(xiàn)均已在論文中作了明確的說(shuō)明并表示了致謝。 申請(qǐng)學(xué)位論文與資料假設(shè)有不實(shí)之處,本人承當(dāng)一切相關(guān)責(zé)任。論文作者簽名:日期:保 護(hù) 知 識(shí) 產(chǎn) 權(quán) 聲 明 保 護(hù) 知 識(shí) 產(chǎn) 權(quán) 聲 明本人完全了解第四軍醫(yī)大學(xué)有關(guān)保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的規(guī)定,即:研究生在校攻讀學(xué)位期間論文工作的知識(shí)產(chǎn)權(quán)單位為第四軍醫(yī)大學(xué)。本人保證畢業(yè)離校后,發(fā)表論文等使用本論文工作成果時(shí)第一署名單位仍然為第四軍醫(yī)大學(xué)。學(xué)?？梢怨颊撐牡娜炕蚓植?jī)?nèi)容(含電子版,保密內(nèi)容除外),可以采用影

3、印,縮印或其他復(fù)制手段保存論文;學(xué)校有權(quán)允許論文被查閱和借閱,并在校園網(wǎng)上提供論文內(nèi)容的瀏覽和下載效勞。同意學(xué)校將論文參加?中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)?和編入?中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)?等,并可瀏覽和下載,同時(shí)享受?中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)出版章程?規(guī)定的相關(guān)權(quán)益。 論文作者簽名: 導(dǎo)師簽名: 日期: 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文目 錄縮略語(yǔ)表?1 中文摘要?2 ABSTRACT ?4 前 言?6 文獻(xiàn)回憶?8 正 文?17 1 材料 ? 17 2 方法 ? 17 3 結(jié)果 ? 19 4 討論 ? 24 小 結(jié)?31 參考文獻(xiàn)?33 附 錄?38 個(gè)人簡(jiǎn)歷和研究成果?39 致 謝?40 第四

4、軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文縮略語(yǔ)表縮略詞 英文全稱 中文全稱 DM diabetes mellitus 糖尿病 WHO World Health Organization 世界衛(wèi)生組織 IDF International Diabetes Federation 國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 T2DM type 2 diabetes mellitus 2 型糖尿病 FPG fasting plasma glucose 空腹血糖 OGTT oral glucose tolerance test 葡萄糖耐量試驗(yàn) HbA1c hemoglobinA1c 糖化血紅蛋白 CP clinical pathway 臨床路徑 PP

5、S the Prospective Payment System 預(yù)先支付系統(tǒng) Clinical Information System CIS 臨床信息系統(tǒng) CPIS Clinical Pathway Information System 臨床路徑信息系統(tǒng) PPS The prospective payment system 預(yù)支系統(tǒng) T1DM type 1 diabetes mellitus 1 型糖尿病-1- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文基層醫(yī)院對(duì) 2 型糖尿病患者實(shí)施臨床路徑管理的研究碩士研究生:賈龍斌 導(dǎo)師:董曉建 教 授 輔導(dǎo)教師:鮑 臻 副教授第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育教研室,西安 7100

6、32中文摘要關(guān)鍵詞:基層醫(yī)院;臨床路徑;2型糖尿病 臨床路徑(clinical pathway, CP)已在我國(guó)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展,作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理模式,其在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),降低了醫(yī)療本錢(qián),節(jié)約了醫(yī)療資源;基層醫(yī)院的醫(yī)院管理及臨床工作有其自身特點(diǎn);在基層醫(yī)院進(jìn)行常見(jiàn)病種的 CP管理,評(píng)價(jià)其效果,分析變異情況,有目前新醫(yī)改的背景下有較大的意義。 研究目的:T2DM 的 CP管理在基層醫(yī)院應(yīng)用的有關(guān)研究甚少,該研究通過(guò)基層醫(yī)院對(duì) 2型糖尿病type 2 diabetes mellitus, T2DM患者實(shí)施 CP管理并分析其效果,評(píng)價(jià)該方法在基層醫(yī)院應(yīng)用的價(jià)值。 研究方法:研究設(shè)計(jì)采用前瞻

7、性隊(duì)列研究,共收集 2021 年 6 月-2021 年 2 月期間入住某地級(jí)市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科的 T2DM 連續(xù)住院病例 107例,隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組,67例進(jìn)入 CP(27例中途退出路徑,不能入組比擬)。將按照衛(wèi)生部制訂的CP 試行方案實(shí)施診療者 40 例列為觀察組,將未入 CP 者 40 例為對(duì)照組。觀察組按照衛(wèi)生部制訂的 CP試行方案實(shí)施診療,對(duì)照組按常規(guī)醫(yī)療模式實(shí)施診療,比擬兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用及出院時(shí)空腹血糖監(jiān)測(cè)值。兩組間比擬采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)采用 Microsoft Excel 2000 和 prism 4.0 軟件進(jìn)行分析處理。 -2- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論

8、文 研究結(jié)果:患者住院天數(shù)比擬:與未入 CP組相比,入 CP組患者的住院天數(shù)顯著縮短(P0.01);與未入 CP組相比,入 CP組患者的住院費(fèi)用顯著降低(P0.01);與未入 CP 組相比,入 CP組患者出院時(shí)空腹血糖值顯著降低(P0.05)。變異病例分析:27 例退出路徑患者中:提前出院的有 19 例,占 70.4%,其中 29.6%,其中 12例是由于病情穩(wěn)定,血糖控制理想,符合出院指征;7例是自己要求出院;延遲出院的有 8例,其中的 5例患者由于療效不佳,延長(zhǎng)住院時(shí)間。3例患者由于病情復(fù)雜,伴隨疾病較多,住院期間在多個(gè)科室接受治療(包括手術(shù)治療),使得住院時(shí)間延長(zhǎng),平均延長(zhǎng) 2.2 天。

9、 研究結(jié)論:基層醫(yī)院對(duì) T2DM 患者實(shí)施 CP 管理也可縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用并可以有效的杜絕過(guò)度醫(yī)療、降低住院費(fèi)用,促進(jìn) T2DM 患者空腹血糖早日達(dá)標(biāo)。這說(shuō)明在基層醫(yī)院對(duì) T2DM 患者實(shí)施 CP 管理是一種有效的醫(yī)療管理模式,值得借鑒。-3- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文Study of the Effect of Clinical Pathway on Patients of Type 2 Diabetes Mellitus in Primary HospitalAbstractCandidate for master:Jia Longbin Prof. Dong Xiaojian

10、Supervisor:Tutor:Associate Prof. Bao Zhen Department of Medical Education, Fourth Military Medical University,Xian 710032, ChinaKey words:primary hospital;clinical pathway;type 2 diabetes mellitusClinical pathway, as a standardized pattern of clinical practice and management, was widely introduced t

11、o higher level hospitals in our country for years, reducing medical cost, saving medical resource, and guarantee the medical quality. However, in primary hospital, situation may be different. It would be helpful to analyze the effect and variance of clinical pathway of frequently- occurring diseases

12、 in primary hospitalObjective: This study was designed to analyze and evaluate the effect of clinical pathway on patients of type 2 diabetes mellitus in primary hospitalMethod: A Prospective case-control study was conducted in primary hospital. 107 patients of type 2 diabetes mellitus between June 2

13、021 and February 2021 in this hospital were gathered, and there were 27 patients among them who entered the clinical pathway, but failed to persist in the end, which we called “variance. In observation group, 40 patients were treated with clinical pathway Pilot program developed by the Ministry of H

14、ealth as the guideline. In control group, 40 patients did not enter the pathway and were treated according to regular medical mode. hospitalization days, total cost in hospital, -4- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 fasting plasma glucose in discharge day were compared between the two groups. The date was processed with

15、 Microsoft Excel 2000 and prism 4.0. Statistical methods: Two independent sample t-testResults: Hospitalization days in the observation group was significantly shorter than in the control group (P0.001), total cost in hospital significantly decreased in the observation group(P0.001). The difference

16、of fasting plasma glucose between two groups was also of statistical significance p 0.05. Analysis of the variance: 19 patients discharged earlier, possess 28.4% of the 67 patients, 17.9% owing to illness controlled and stable, blood glucose in ideal scale, and for the 10.5%, they requested discharg

17、e. 8 patients postponed their discharge, 62.5% out of them had unsatisfactory curative effect, and 37.5% had more complex condition and more concomitant diseases than others, and were treated in multiple departments in hospitalConclusion:In primary hospital, the implementation of clinical pathway in

18、 the management of type 2 diabetes mellitus patients contributed to shorten hospitalization days, reduce total cost in hospital, avoid medical resource wasting, and could make fasting glucose reach the normal scale earlier. It indicated that clinical pathway is an effective pattern of medical manage

19、ment, which needs to be learned -5- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文前 言糖尿病(diabetes mellitus,簡(jiǎn)稱 DM)是一種代謝異常性疾病,主要是由于人的機(jī)體內(nèi)胰島素分泌缺乏或者胰島素受體抵抗,引起糖類(lèi)、蛋白質(zhì)和脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常,造成血中葡萄糖過(guò)多的一種全身性代謝異常疾病。由于體內(nèi)的胰島素分泌缺乏或胰島素受體不敏感,引起糖類(lèi)、蛋白質(zhì)和脂肪等的代謝異常,造成血液中葡萄糖過(guò)多,由尿液排出體外,致尿液中出現(xiàn)糖份的現(xiàn)象。典型臨床病癥是三多一少,即多飲、多食、多尿和體重下降,還可出現(xiàn)感染、神經(jīng)損害、視物不清,甚至出現(xiàn)非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒等嚴(yán)重危及患者

20、生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 DM 患者長(zhǎng)期血糖升高出現(xiàn)慢性并發(fā)癥,心血管疾病和外周血管合并疾病也會(huì)明顯增加,缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加 44%,并發(fā)下肢周?chē)窠?jīng)病變后出現(xiàn)極易出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞疽、關(guān)節(jié)病變,甚至截肢;并發(fā)腎臟血管病變可直接導(dǎo)致腎功不全、重者導(dǎo)致腎功能衰竭。 改革開(kāi)放使人們的物質(zhì)生活水平逐年提高,同時(shí)也使全社會(huì)的人口老齡化進(jìn)程加快,生活方式由以動(dòng)為主的體力勞動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐造o為主的腦力勞動(dòng),這些因素促使糖尿病的患病率明顯提高,并使發(fā)病年齡趨于年輕化,現(xiàn)有資料說(shuō)明,T2DM 已成為興旺國(guó)家第三大非傳染性疾病,嚴(yán)重威脅著人類(lèi)的健康與生活質(zhì)量,其所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用更是十分驚人,目前已成為世界各國(guó)普遍關(guān)注

21、的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。顯而易見(jiàn),DM 的防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻。據(jù)估計(jì),我國(guó)現(xiàn)有 DM 患者約 3000余萬(wàn)人,絕大12億元,此外,DM 所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還有繼續(xù)增加的趨勢(shì) 。面對(duì) DM 如次防治形勢(shì)及醫(yī)療費(fèi)用的增加,如何在臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中深化 DM 管理和完善 DM 管理的流程,顯得尤為重要。 CP的概念起源于 20世紀(jì) 70年代早期,它是在美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用急速上漲,政府3的醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過(guò)重的背景下產(chǎn)生的 。CP 是以患者為中心的一種跨學(xué)科的新式醫(yī)療模式,由臨床醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和其他有關(guān)人員從社會(huì)、疾病、心理等角度,針對(duì)某種疾病采取昀適當(dāng)?shù)某绦蚧?、時(shí)間化、多元的預(yù)見(jiàn)性治療模式

22、,以期及早識(shí)別病情變化、有效降低并發(fā)癥、減少康復(fù)延遲和減少-6- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 4,5醫(yī)療資源的浪費(fèi) 。CP作為一種新的醫(yī)療效勞模式,在提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、減少住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源等方面發(fā)揮的作用已得到證實(shí)。據(jù)報(bào)導(dǎo),美國(guó)的科博斯克里斯蒂在 1999年 DM的診療中通過(guò)引入 CP有效降低了 DM患者的平均醫(yī)療費(fèi)用和再入院率,減少了患者的住院時(shí)間。我國(guó)從 2001年開(kāi)始相繼開(kāi)展了針對(duì) DM 患者 CP 的研究與試點(diǎn)實(shí)施,結(jié)果說(shuō)明,在 DM 患者的健康教育、6-7 住院費(fèi)用等方面取得了諸多成效 。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的形成,物價(jià)的逐年攀升,加之醫(yī)療體制的不適應(yīng),使得“看病

23、貴,看病難問(wèn)題日益凸顯,醫(yī)患矛盾加劇,給醫(yī)療行業(yè)增加了無(wú)形的壓力,這些都對(duì)醫(yī)療平安與醫(yī)療質(zhì)量提出了更高的要求,而 CP正是在這種背景下被引入國(guó)內(nèi),而且在解決這一問(wèn)題中顯現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越引人注目。CP 在解決這一問(wèn)題中的優(yōu)勢(shì)日益得到國(guó)家層面和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。建立 CP 質(zhì)量管理系統(tǒng)是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與經(jīng)濟(jì)社會(huì)開(kāi)展的必然要求,這不僅關(guān)系到我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)的改革和開(kāi)展,與廣闊人民群眾的健康保障的切身利益息息相關(guān),同時(shí)也關(guān)系到我國(guó)的和諧社會(huì)構(gòu)建、社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)健康開(kāi)展。對(duì)于 DM 這樣的高患病率、高危害性,以及高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病,實(shí)施 CP 管理意義顯得十分重大。CP應(yīng)用于我國(guó)大城市醫(yī)院的 D

24、M住院患者的觀察結(jié)果說(shuō)明, CP能有效縮短 DM患者的平均住院日、降低住院醫(yī)療費(fèi)用、提高診療質(zhì)量、患者滿意度和患者的自我8,9管理能力 。但我國(guó)在中小城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行 CP 管理才剛剛起步,關(guān)于中小城市基層醫(yī)院是否可實(shí)行 CP管理模式并從中獲益,中小城市 DM 患者對(duì) CP的依從性如何,目前此方面鮮有報(bào)道。 本研究通過(guò)分析基層醫(yī)院對(duì) T2DM 患者實(shí)施 CP 管理的效果,比擬住院天數(shù)、住院費(fèi)用、出院時(shí)空腹血糖監(jiān)測(cè)值,初步證明基層醫(yī)院對(duì) T2DM 患者實(shí)施 CP 管理也可縮短住院天數(shù)、減少住院費(fèi)用并有助于空腹血糖達(dá)標(biāo),不僅可以有效地杜絕過(guò)度醫(yī)療,降低費(fèi)用,而且可以使診治更為標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn) T2DM

25、患者早日空腹血糖達(dá)標(biāo),提高醫(yī)療質(zhì)量。這說(shuō)明在基層醫(yī)院對(duì) T2DM 患者實(shí)施 CP 管理同樣是一種有效的醫(yī)療管理模式,值得借鑒。-7- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文文獻(xiàn)回憶一、DM 概況 DM 主要是由于人的機(jī)體內(nèi)胰島素分泌缺乏或者胰島素受體抵抗,引起糖類(lèi)、蛋白質(zhì)和脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的代謝異常,造成血中葡萄糖過(guò)多的一種全身性代謝異常疾病。血糖升高后的典型臨床病癥是三多一少,即多飲、多食、多尿和體重下降,還可出現(xiàn)感染、神經(jīng)損害、視物不清,甚至出現(xiàn)非酮癥高滲性昏迷和酮癥酸中毒等嚴(yán)重危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。DM 患者長(zhǎng)期血糖升高出現(xiàn)慢性并發(fā)癥,心血管疾病和外周血管合并疾病也會(huì)明顯增加,缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增

26、加 44%,并發(fā)下肢周?chē)窠?jīng)病變后出現(xiàn)極易出現(xiàn)皮膚潰瘍或壞疽、關(guān)節(jié)病變,甚至截肢;并發(fā)腎臟血管病變可直接導(dǎo)致腎功不全、重者導(dǎo)致腎功能衰竭。一項(xiàng)發(fā)表在?新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志?10上的中國(guó) DM 大規(guī)模流行病學(xué)研究顯示,中國(guó) DM 患病率已達(dá) 9.7% 。 按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)建議,DM 分為 4種:1型、2型、其他特殊類(lèi)型、妊娠 DM。其中以 T2DM 昀常見(jiàn),占所有糖尿病患者的 90%左右。T2DM 的11發(fā)病機(jī)制是胰島素分泌缺乏和胰島素抵抗

27、。大局部患者通過(guò)非藥物控制如實(shí)施糖尿病飲食、增加全身運(yùn)動(dòng)量及口服降糖藥物可使血糖根本達(dá)標(biāo),但少局部患者必須通過(guò)補(bǔ)充胰島素才能使血糖達(dá)標(biāo)。 當(dāng)前使用的 DM 防治診斷標(biāo)準(zhǔn)是以 WHO(1999年)、美國(guó) DM 學(xué)會(huì)(2003年)的標(biāo)準(zhǔn)為根底制定的。在此根底上,?中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(2021 版)?DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)是:(1)、DM 病癥(多飲、多尿、體重下降)+隨機(jī)血糖(不受飲食限制,一天中任意時(shí)間血糖) 11.1mmol/L,或(2)、空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)(至少 8 小時(shí)無(wú)熱量攝入) 7.0mmol/L,或(3)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral

28、glucose 12tolerance test, OGTT2 小時(shí)后血糖11.1mmol/L 。T2DM 的常規(guī)治療包括根底治療即非藥物控制和藥物治療。根底治療有:實(shí)施糖尿病飲食、增加全身運(yùn)動(dòng)量,生活方式的改變等。按照糖尿病飲食嚴(yán)格控制是 DM 治療中的重要措施,是所有治療的根底。增加全身運(yùn)動(dòng)量在 T2DM 管理中占有重要作用,它可以改善血糖、降低糖化13血紅蛋白(hemoglobinA1c, HbA1c)、減輕體重,并降低心腦血管疾病的死亡率 。 -8- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 隨著科技的進(jìn)步和社會(huì)的開(kāi)展,人們的生產(chǎn)生活方式發(fā)生了顯著的變化,近年來(lái) DM 發(fā)病率也在迅速上升。據(jù) WHO

29、估計(jì),2000 年全球成年 DM 患者達(dá) 1.5 億,142025年將有可能到達(dá) 3億,其中 75%的 DM 患者在印度、中國(guó)等開(kāi)展中國(guó)家 。據(jù)估計(jì)到 2021 年,我國(guó) DM 患者人數(shù)將到達(dá) 6000 萬(wàn)。DM 不但降低了人民的健康水平,也給社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在美國(guó),DM 人口占到美國(guó)總?cè)丝诘?3.8%,15而直接的醫(yī)療花費(fèi)那么占到整個(gè)醫(yī)療支出的 5.8% 。在我國(guó),北京 306醫(yī)院 DM 中心就 DM 花費(fèi)也曾進(jìn)行過(guò)統(tǒng)計(jì),1997年人均花費(fèi)(年均)大約在 3600元。雖然我們用于治療 DM 的費(fèi)用與美國(guó)相比還很低,但是與我國(guó)的現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)狀況相比,卻是非常11沉重的負(fù)擔(dān),而且我國(guó)的 D

30、M 患病率正在呈現(xiàn)一個(gè)上升的趨勢(shì) 。因此,DM 不僅嚴(yán)重危害人們的健康,而且也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 一項(xiàng) 2003年的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有近半數(shù)的 T2DM患者在普查前未被確診。農(nóng)村新診16斷 T2DM 比例為 69.3%,城市新診斷 T2DM比例為 39.6% 。醫(yī)療費(fèi)用支付形式對(duì)住院費(fèi)用及其構(gòu)成的影響在 1999-2003 年這五年中,除 2000 年上海市實(shí)行醫(yī)保改革的第一年,醫(yī)保組與自費(fèi)組例次費(fèi)用接近外,其他醫(yī)保組每次費(fèi)用均高于自費(fèi)組。17在住院費(fèi)用中,位列前三位的分別為藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi) ?；颊叩馁M(fèi)用意識(shí)、醫(yī)務(wù)人員用藥的本錢(qián)意識(shí)在兩種不同支付形式下發(fā)生不同,醫(yī)療費(fèi)用支付形式是

31、影響 T2DM 住院費(fèi)用的重要因素,有效控制醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)十分值得關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái),如何能在有效地治療 DM 的同時(shí)又能有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高患者滿意度成為一個(gè)十分熱點(diǎn)的話題。從 2002年開(kāi)始,南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院、浙江省金華市人民醫(yī)院等通過(guò)為 T2DM住院患者預(yù)先設(shè)計(jì)了臨床路徑,有效縮短了平18均住院日、降低了住院費(fèi)用、提高了醫(yī)療質(zhì)量和病人滿意度 。2003 年,山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,將 DM 臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于老年 DM 住院病人治療,使得住院患者平均住院日明顯縮短,床位周轉(zhuǎn)率、使用率、滿意度明顯提高。 二、CP 開(kāi)展史回憶 CP是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,組成人員包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)

32、師、護(hù)士以及醫(yī)院管理者,根據(jù)某種手術(shù)或某種單一疾病制定的,實(shí)施比擬可行的醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可的流程化的診療模式,能夠讓絕大局部患者從住院到出院按照事先制定好的這種模式接受診斷與治療。當(dāng)程序結(jié)束后,組成人員能夠根據(jù) CP的結(jié)果進(jìn)行效果分析評(píng)估,并能從中查找出每例患者所表現(xiàn)出的差異,不斷地持續(xù)改良和完善該病種的 CP,昀終到達(dá)-9- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 昀大程度地降低差異的發(fā)生。它的終極目標(biāo)是 綜合所有預(yù)期的診斷、治療要素,某種手術(shù)或某種單一疾病類(lèi)型或患者所需要的某些功能,以期在一定的設(shè)想時(shí)間范圍內(nèi)到達(dá)預(yù)期的治療效果。 CP 的概念昀早起源于上一世紀(jì) 70 年代早期,它產(chǎn)生的背景是在美國(guó)的醫(yī)療費(fèi)

33、用急速上漲,國(guó)家面臨支付的負(fù)擔(dān)過(guò)重,財(cái)政出現(xiàn)嚴(yán)重困難。為了減緩醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),美國(guó)政府實(shí)施了預(yù)先支付系統(tǒng)the Prospective Payment System, PPS,CP 是在對(duì) PPS醫(yī)療政策適應(yīng)性改變中孕育而生,并歷經(jīng)了 20多年的臨床管理實(shí)踐逐步完善起來(lái),是醫(yī)院為患者縮減醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療質(zhì)量的一種科學(xué)方法,美國(guó)波士頓的19新英格蘭醫(yī)學(xué)中心是公認(rèn)的首家采用 CP的機(jī)構(gòu) 。 CP是一種跨學(xué)科的綜合管理工作模式,需要深化整合醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技科室,是由醫(yī)生、護(hù)士與醫(yī)技、管理人員對(duì)某種手術(shù)或某種單一疾病進(jìn)行診斷和分析,并做出具有可行性的流程式的診療方案,細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化必要的檢查、治療與護(hù)

34、理等醫(yī)療活動(dòng),去除不必要的檢查工程與手術(shù)、用藥等,防止了過(guò)度醫(yī)療。CP作為一種標(biāo)準(zhǔn)化管理方法,興起于美國(guó)等西方興旺國(guó)家,至今已有 20余年的開(kāi)展歷史,國(guó)外對(duì)CP的研究與應(yīng)用已較為成熟。在 1990年美國(guó)波士頓的 New England Medical Center NEMC 就報(bào)告了他們初步施行 CP的經(jīng)驗(yàn),她們以護(hù)理部為開(kāi)展中心,參加人員僅僅局限于為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員,當(dāng)時(shí)稱為臨床要徑,其目的只是用來(lái)代替護(hù)理計(jì)劃及作為護(hù)理人員照顧病人的一局部參考。美國(guó)俄克拉荷馬州土耳沙市的 Hillcrest Medical Center 也是以護(hù)理管理為中心來(lái)開(kāi)展,其 CP委員會(huì)包括醫(yī)師、護(hù)理人員及21各

35、單位的有關(guān)人員,其目的是用 CP 作為照顧病人的指針 。目前美國(guó)近 60%的醫(yī)院在不同程度地使用 CP,并且正在從外科向內(nèi)科、從急性病向慢性病、從院內(nèi)向社區(qū)、從單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理多方位進(jìn)行擴(kuò)展。 有較多的研究說(shuō)明:低劣質(zhì)量的醫(yī)療效勞往往與不標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療行為有關(guān),推行了當(dāng)時(shí)取名為關(guān)鍵路徑Critical Pathway的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療效勞模式后,很大程度地改進(jìn)了醫(yī)療效果。早期以護(hù)理關(guān)鍵路徑管理為中心來(lái)推行和開(kāi)展的 CP 的醫(yī)院俄克拉荷馬州的一個(gè)醫(yī)學(xué)中心Hizz Crest Medaleenterin Tulsa,由于施行 CP,確實(shí)有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用及明顯提高了醫(yī)療品質(zhì),近年來(lái)它得到了

36、較為廣泛的普及,現(xiàn)在美國(guó)約有 60%的醫(yī)院已在應(yīng)用此法。2002 年美國(guó)哥倫比亞大學(xué)信息學(xué)院為了實(shí)現(xiàn)老年 DM病人的遠(yuǎn)程教育,針對(duì)性地就醫(yī)師、護(hù)理人員、患者三方制定了相應(yīng)的管理指南。 -10- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 自 20世紀(jì) 90年代以來(lái),CP在英國(guó)等歐洲國(guó)家的應(yīng)用也逐漸增加,其中一些關(guān)于 DM 管理的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)高效、嚴(yán)密監(jiān)控、持續(xù)審計(jì)與質(zhì)量保證。然而在開(kāi)展中國(guó)22家和亞洲國(guó)家及地區(qū)中 CP還只是零星開(kāi)展 。新加坡比擬廣泛地運(yùn)用了這個(gè)效勞模式,并形成一整套工具和方法體系,包含一套初診非胰島素依賴 DM 一年的 CP 管理方案,取得了比擬明顯的效果,CP 己成為 20 世紀(jì)以來(lái)的一種較為

37、新興的醫(yī)療管理模式。 CP自 20世紀(jì) 70年代開(kāi)展至今,在美國(guó)、歐洲和亞洲普遍受到重視和不斷地完善、改良。在 CP針對(duì)某種手術(shù)或某種單一疾病實(shí)施一段時(shí)間以后,管理者將實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性的回憶分析并根據(jù)分析結(jié)果作出效果評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括工作效能評(píng)價(jià)如平均住院日,經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)估如住院總費(fèi)用、藥費(fèi)、各種檢查費(fèi)用、相關(guān)治療費(fèi)用,醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)如各種控制指標(biāo)、各種功能評(píng)分,以及患者滿意度、醫(yī)護(hù)滿意度等方面的評(píng)價(jià)。通過(guò)評(píng)價(jià)持續(xù)不斷地改良原有路徑,并使得 CP能夠不斷完善,更具有臨床可操作性及應(yīng)用價(jià)值,以此方式來(lái)有效控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安。建立 CP,一定要選擇適宜的病種,

38、其原那么是:選擇多發(fā)病、常見(jiàn)病、診斷明確、手術(shù)或處置方式差異小、住院治療費(fèi)用多的病種為宜,23這也正是其跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式的一種表達(dá) 。 醫(yī)院可根據(jù) CP 治療護(hù)理的結(jié)果,變異統(tǒng)計(jì),實(shí)施縱向和橫向比擬。通過(guò)實(shí)施CP管理,醫(yī)護(hù)人員地工作更加有序、有效、有預(yù)見(jiàn)性。縱向可與調(diào)研的資料情況對(duì)比,橫向可與同行護(hù)理情況比照,修改和完善 CP。醫(yī)護(hù)人員都能夠以患者為中心來(lái)運(yùn)行,對(duì)患者的整個(gè)處置過(guò)程、處置情況及治療護(hù)理結(jié)果一目了然,減少醫(yī)療過(guò)失的發(fā)生。在長(zhǎng)期的 CP 實(shí)踐中,患者 CP治療與護(hù)理該受哪個(gè)流程(針對(duì)不同的疾病),并不斷標(biāo)準(zhǔn)化和程序化,從而減少患者在住院期間因治療程序的不當(dāng)而導(dǎo)致

39、結(jié)果的差異。標(biāo)準(zhǔn)住院日的界定,需要醫(yī)護(hù)人員有序、有效、有預(yù)見(jiàn)的工作,通過(guò)明確醫(yī)療職責(zé),減少治療環(huán)節(jié)間的瓶頸,不僅縮短了住院患者的住院天數(shù),提高了工作效率,同時(shí)還較大程度地可到達(dá)降低醫(yī)療本錢(qián),到達(dá)使現(xiàn)有醫(yī)療資源有效利用的目的。過(guò)去患者支付費(fèi)用是等出院時(shí)進(jìn)行結(jié)算,而 CP所使用的是前瞻性支付,醫(yī)院先明確診斷,確定所需的治療,按照以往的研究成果或經(jīng)驗(yàn),評(píng)估住院天數(shù)所需的經(jīng)費(fèi),進(jìn)行預(yù)付款制。如果超出預(yù)算,就要分析原因,屬于醫(yī)院的原因,由醫(yī)院支付這筆費(fèi)-11- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 24用,屬于患者的,那么由患者支付 。作為患者,向往的是既保證享有較高質(zhì)量的醫(yī)療效勞又能使所支付的費(fèi)用低廉,而 CP正

40、是昀大程度地滿足患者到達(dá)這一要求的較理想的管理模式。 按照路徑要求,定期、分門(mén)別類(lèi)地向患者進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)的健康教育,不僅增加了醫(yī)患之間、護(hù)患之間的交流的時(shí)機(jī),而且較大程度上保障了患者的知情權(quán),增強(qiáng)了患者檢查與治療的依從性。臨床護(hù)理路徑可使患者通過(guò)疾病康復(fù)方案,預(yù)知25住院天數(shù)以及所要接受的照顧和效勞工程 ?；颊咴诮邮茉\療和護(hù)理中能很好地和醫(yī)護(hù)人員配合,不僅可以改善醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系,而且提高了醫(yī)護(hù)滿意度與患者滿意26度 。 三、DM 患者實(shí)施 CP的可行性 隨著人口老齡化進(jìn)程的加快,生活方式的改變,DM 的患病人數(shù)將會(huì)迅速增加,發(fā)病年齡也將趨于年輕化,目前已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)

41、題。據(jù)估計(jì),到 2021 年中國(guó)人口可能到達(dá) 14億,DM 患者將可能到達(dá) 6300 萬(wàn),導(dǎo)致我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)觸目驚心,1993 年僅治療 DM 單一病種就支出費(fèi)用 22.16 億元,而且面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還將繼續(xù)加重,昀終將給 國(guó)家的財(cái)政造成較大的負(fù)面影響,因27此 DM 的防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻 。從上一世紀(jì) 80年代中期開(kāi)始,在歐美、澳大利亞、日本、新加坡等國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后引進(jìn) CP 管理模式并廣泛應(yīng)用,已經(jīng)取得了較好的效果。我國(guó)于上一世紀(jì)世紀(jì) 90年代引進(jìn),在較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行這一新的管理模式,也已取得了較好的效果,2003年之后開(kāi)始逐漸向大型醫(yī)院推廣實(shí)施。 近年來(lái), “看病貴,看病難的問(wèn)題

42、十分嚴(yán)峻,給我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的質(zhì)量與平安提出了更高的要求,給國(guó)家的付費(fèi)系統(tǒng)增加了壓力,使國(guó)家與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意力越來(lái)越積聚在 CP的引進(jìn)與應(yīng)用上。將 CP應(yīng)用于 DM 診療當(dāng)中,將切實(shí)有效提高醫(yī)療質(zhì)量,降低 DM 醫(yī)療消耗,使有限的醫(yī)療資源配置更優(yōu)化。必須更新管理理念的是,CP作為一種新的醫(yī)療效勞模式,其在保障醫(yī)療平安、確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下,縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用、節(jié)約有限的衛(wèi)生資源、提高醫(yī)護(hù)與患者滿意度等方面發(fā)揮的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)重要作用已得到證實(shí)。建立 CP質(zhì)量管理系統(tǒng)是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)開(kāi)展的必然要求。顯而易見(jiàn),建立 CP質(zhì)量管理系統(tǒng)對(duì)于 DM這樣發(fā)病率高、致殘率高,以及給國(guó)

43、家和社會(huì)帶來(lái)高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病實(shí)施 CP 管理意義尤為重大。 -12- 第四軍醫(yī)大學(xué)碩士學(xué)位論文 2021年 4月,我國(guó)出臺(tái)的新醫(yī)改方案?中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)?中,明確提出要將推廣 CP質(zhì)量管理系統(tǒng)作為完善公立醫(yī)院改革的一個(gè)重要途徑。10月,衛(wèi)生部印發(fā)?CP管理指導(dǎo)原那么(試行)?,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展 CP提供了指導(dǎo)。12月,衛(wèi)生部完成 22個(gè)專業(yè) 112個(gè)病種的 CP編制和下發(fā)工作。2021年啟動(dòng)了 CP 試點(diǎn)工作, 2021 年召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)上明確提出,開(kāi)展 CP 管理試點(diǎn)工作,探索建立適合我國(guó)國(guó)情的 CP管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制和評(píng)估改良體28系 。 四、T

44、2DM患者實(shí)施 CP 的效果與變異分析及管理策略研究 CP是針對(duì)某一疾病的檢查、治療、康復(fù)和護(hù)理所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作流程的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的方案工程,以減少醫(yī)療資源的浪費(fèi),使效勞對(duì)象獲得昀佳的醫(yī)療39護(hù)理效勞質(zhì)量為終極目的 。CP具有多學(xué)科、多部門(mén)協(xié)作、團(tuán)隊(duì)合作、標(biāo)準(zhǔn)與改良的特征,已被大型醫(yī)院證實(shí)是目前昀新的單病種質(zhì)量管理手段。在 CP實(shí)施的臨床現(xiàn)實(shí)過(guò)程中,存在諸多不確定因素,如患者的個(gè)體差異、醫(yī)院客觀條件的一些限制或醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)、長(zhǎng)期的習(xí)慣養(yǎng)成及診療理念等原因,客觀上存在局部患者不一定能完全按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的 CP質(zhì)量管理系統(tǒng)接受診療效勞,可能不可防止地發(fā)生一些偏離即產(chǎn)生變異。CP 管理系

45、統(tǒng)變異是指患者在實(shí)際的診療過(guò)程偏離了預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)從而出現(xiàn)與期望的費(fèi)用、目標(biāo)不相一致的結(jié)果。變異的定義有很多種,其共同點(diǎn)是:偏離了預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)。CP 的變異管理是 CP 得以不斷優(yōu)化的根底和動(dòng)力,對(duì)于 CP的順利實(shí)施與廣泛推廣具有非常重要的意義。主要表達(dá)在:一方面通過(guò)對(duì)變異進(jìn)行系統(tǒng)、全面、客觀的分析,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從中發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部管理客觀與主觀存在的問(wèn)題,從而促使不同科室的協(xié)同合作、不合理的診療護(hù)理行為得到持續(xù)不斷的改良和優(yōu)化;另一方面,變異將促使醫(yī)務(wù)人員查找預(yù)先制定時(shí)的不具可行性的原因,對(duì)臨床路徑進(jìn)行反復(fù)討論、反復(fù)評(píng)價(jià)、反復(fù)修改,使其不斷得到完善。同時(shí),在分析處理變異過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員可以收集大量臨床資料,積累臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),29為科研論證提供豐富的資源 。 據(jù)報(bào)導(dǎo),國(guó)外學(xué)者總結(jié)出變異分析的主要內(nèi)容有:(1)確定導(dǎo)致變異的各種因素;(2)明確臨床醫(yī)師必需收集和分析變異的職責(zé);(3)變異資料的及時(shí)上報(bào);4實(shí)施變異數(shù)據(jù)管理的統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)變異原因提出管理改良策略,可以進(jìn)一步優(yōu)化30CP工作流程,完善 CP管理