病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度措施

1、【實(shí)用】醫(yī)院制度病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度措施病理質(zhì)量安全管理1:病理部門(mén)布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和 人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。改進(jìn)措施：(1)依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類(lèi)證書(shū)完備。加強(qiáng)梯隊(duì)建設(shè)， 促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。(2)進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項(xiàng)目符 合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。(2)健全各項(xiàng)規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實(shí)執(zhí)行情 況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ) 充、完善。(3)加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃 和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。病理質(zhì)量安全管理2:建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度

2、，定期開(kāi)展 質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度。改進(jìn)措施：(1)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對(duì)制度，兩人同時(shí)對(duì)標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否 相符；病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)所見(jiàn)等是否填寫(xiě)詳實(shí)進(jìn)行核對(duì)，病房 手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗(yàn)收同時(shí)簽字。(2)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對(duì)交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師 和病理技師同時(shí)核對(duì)、簽收，并填寫(xiě)“病理科日常工作交接記錄”(3)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷(xiāo)毀制度，制定工作流程。(4)加強(qiáng)病理報(bào)告發(fā)送制度的落實(shí)，認(rèn)真做好簽收工作。(5)加強(qiáng)病理結(jié)果登記制度的落實(shí)，做好各項(xiàng)信息核對(duì)和準(zhǔn)確 編寫(xiě)病理號(hào)的工作。(6)嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報(bào)告制度。臨床醫(yī)師要提前一天 預(yù)約，詳細(xì)填

3、寫(xiě)；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書(shū); 檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。(7)科室質(zhì)控人員定期對(duì)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。 每月召開(kāi)質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分 析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。病理質(zhì)量安全管理3:病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制 度。定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、 一般病理檢查報(bào)告時(shí)間。查看高級(jí)診斷醫(yī)師審核診斷、會(huì)診的記錄。改進(jìn)措施：(1)嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑 難診斷報(bào)告質(zhì)量。對(duì)疑難病例做好特殊檢查記錄、會(huì)診記錄等。(2)嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì) 診制

4、。加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流， 經(jīng)常性的開(kāi)展疑難病理 上級(jí)醫(yī)院會(huì)診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。(3)加強(qiáng)青年技師“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵，每月安排一 次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。(4)科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對(duì)交接紀(jì)錄和報(bào)告審 核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時(shí)溝通；每周由科主 任檢查疑難病理例記錄及報(bào)告發(fā)送記錄和病理高級(jí)診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。完成 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間 30分鐘的質(zhì)量指標(biāo)。病理質(zhì)量安全管理4:提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。改進(jìn)措施：(

5、1)不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員 統(tǒng)計(jì)冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率， 科主任檢查診斷符合率，分 析差錯(cuò)原因，及時(shí)改進(jìn)，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切 片診斷符合率A 95%的質(zhì)量指標(biāo)。(2)安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實(shí)查詢 借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時(shí)間達(dá)標(biāo)。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率A 95%的質(zhì)量指標(biāo)。病理質(zhì)量安全管理5:環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)符合規(guī)定。改進(jìn)措施：(1)遵循程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷(xiāo)毀。 標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理 系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全。(2)嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、 手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進(jìn)行消毒，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定 期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。病理質(zhì)量安全管理6:患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿 意。配合考核辦，定期、隨機(jī)對(duì)門(mén)診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護(hù) 人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務(wù)滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。改進(jìn)措施：(1)