醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全人獎懲考核辦法

1、*醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全個人獎懲考核辦法（試行）一、總則1、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和 診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。為保障我院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，促進 醫(yī)療工作的持續(xù)改進和服務水平，特制定本辦法對醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為進行量化考 核。2、本辦法適用于在本院從事臨床診療工作的醫(yī)務人員。3、考核采用抽查零缺陷制：醫(yī)務科、質(zhì)控辦不定期檢查，醫(yī)院行政查房。建立個人 檔案，每月總結(jié)一次，當事人違規(guī)1分扣款20元，10分以上者每增加一分加扣10元， 20分以上者每增加一分加扣20元，30分以上者每增加一分加扣30元，40分以上者每 增加一分加扣40

2、元，全月累計違規(guī)50分（包括50分）及全年累計違規(guī)120分（含120 分）以上者除扣款外，將視情節(jié)輕重給予 13個月的離崗培訓，離崗培訓期間只發(fā)基本 工資，同時取消責任人的處方權，離崗培訓者年終考核為不合格，另按天數(shù)扣除年終獎 勵工資，且連續(xù)兩年內(nèi)不得晉升職稱、不得評先進、不得外出培訓及取消當住院總的資 格。獎勵積分滿10分者視獲獎行為由醫(yī)院獎勵100-200元，10-20分者視獲獎行為獎勵 200-400元。經(jīng)濟處罰從績效工資中扣除，當月績效工資不足可順延至次月執(zhí)行。4、考核與獎懲由醫(yī)務科負責組織與實施，審定意見按月通知科主任和責任人，并報 財務科兌現(xiàn)獎懲，當事人有不同意見的可在接到通知后7

3、2小時內(nèi)提出申訴，報請醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會復議，作出最終裁決。各科主任在科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工 作中可參照本辦法對科室工作人員的醫(yī)療行為實施獎懲。5、本辦法中針對違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認定與考核， 特指醫(yī)務人員在醫(yī)療服務工作中存在 過失行為但尚未引發(fā)醫(yī)患糾紛，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟損失的情況。凡因過失行 為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導致醫(yī)院經(jīng)濟損失者參照有關文件規(guī)定執(zhí)行。涉及行政、黨紀和法律 責任的另按有關規(guī)定處理。凡上級檢查、考核時發(fā)現(xiàn)的問題，或相同錯誤屢次發(fā)生者， 按有關條款加位、加重處罰。二、違規(guī)的認定與處罰（一）基本要求1、執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的工

4、 作牌，上班期間不得在服務窗口吃飯，不得穿工作服進入食堂，診察病人需隨身攜帶基 本診療器具（如聽診器），執(zhí)行有創(chuàng)診療操作時需戴醫(yī)用口罩、手套和工作帽（無菌操 作按無菌操作技術規(guī)范要求執(zhí)行）。違者每項記扣 2分。2、診療病人時應做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語言文明、不使用服務忌語、 不接聽與醫(yī)療工作無關的電話，不得有與醫(yī)療工作無關的其他言行，違者每次記扣4分; 違反服務規(guī)范或被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重記扣責任人 4-6分，年度內(nèi)被投訴四次 以上的，認定屬實后，定為當年度考核不合格 。3、服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和規(guī)定程序反映意見和問題， 不鬧無原則糾紛，不影響工作秩序

5、，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī) 療工作開展的“信息”，更不得在病人面前詆毀毀同事，發(fā)表不負責任的言論，違者每 發(fā)現(xiàn)一次記扣5分，造成醫(yī)患矛盾和糾紛的，每次記扣 15分。4、遇有突發(fā)事件、重大傳染性疾病流行和指令性任務需無條件服從上級衛(wèi)生行政部 門和醫(yī)院的調(diào)遣和安排，推諉、拒絕執(zhí)行命令者，記扣 15分；無故延誤執(zhí)行者，記扣 10分；執(zhí)行命令時消極被動，應付工作者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。5、在醫(yī)療工作中遵守醫(yī)院作息制度。上班期間需在崗在位，離開科室須保持通訊暢 通，脫崗30分鐘以上者，視情節(jié)后果記扣5-10分；值班期間擅離職守者，1次記扣 25分；酒后上崗每發(fā)現(xiàn)一次記扣5分。曠工者一

6、經(jīng)發(fā)現(xiàn)交由人事部門進行處理。 凡違反 作息制度招致患者不滿或投訴者，每次記扣 5分。6、合理使用醫(yī)療權限，執(zhí)業(yè)醫(yī)生不得利用職務之便，收受醫(yī)藥廠商及其關系人為獲 得營銷暴利贈予的藥品和器械回扣、禮金、禮物、代幣券、國內(nèi)外旅游“考察”和吃請 等，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除收繳違規(guī)所得并報請給予紀律處分外，核實價值在50-500元者,記扣10分；500-1000元者，記扣20分；1000元以上者，記扣50分。索要者一經(jīng)核實 交院部處理。7、醫(yī)療工作中使用非醫(yī)院正常渠道購置的藥劑和器具時，必須經(jīng)醫(yī)院相關部門批準，違者記扣15分，并報請院部處理；醫(yī)療工作中，患者接受診療應向醫(yī)院按章繳費，非 經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務人員不

7、得私自動用醫(yī)療診療物品和設備在院內(nèi)外為患者提供有償服 務，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣10分并報請院部處理。8、本院醫(yī)務人員不得要求服務對象到指定的商家購買藥品、器械，不得私自向病人 推銷各種藥品、器械及其他物品，不得未經(jīng)批準私自把病人介紹到外院診治，違者每發(fā) 現(xiàn)一次記扣15分并報請院部處理。（二）基本工作制度1、首診負責制病人有求，首診醫(yī)師必應，不給病員解決問題就離開的記扣責任人25分；首診醫(yī)師在應診過程中必須恪盡職守，遇有非本專業(yè)疾病患者時，需做好分診工作，告知其應 該繼續(xù)就診的科室，否則引發(fā)患者不滿或投訴的每次予記扣責任人2分；首診醫(yī)生未認真接診病人，引起病人投訴的，記扣責任人 5分。有其他違反本

8、院首診醫(yī)師負責制行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。2、入出院工作制度門（急）診醫(yī)師在應診過程中實事求是地收治病員，患者具備住院指征，而門（急） 診醫(yī)師因未盡告知義務延誤其住院的，或患方拒絕住院而未留存其拒絕住院簽字的，每 發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人5分；門（急）診醫(yī)師診治到非本人執(zhí)業(yè)范圍的病人應及時請相關 專業(yè)人員會診，由會診醫(yī)師決定是否需住院，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人5分；門（急） 診醫(yī)師根據(jù)患者病情和有關規(guī)定收入院的病人，住院部醫(yī)生無絕對充分理由不得拒絕， 違者記扣8分。病人出院時，經(jīng)治醫(yī)師需提前通知護理部門并書寫出院小結(jié)， 本院主治醫(yī)師以上（含 主治醫(yī)師）應在給患者出具的出院證上簽名，違者記扣

9、2分；若患者病情不宜出院，而患方堅決要求出院時，經(jīng)治醫(yī)師應予勸阻并做出記錄，勸阻無效時應由病人或其代理人 在醫(yī)療文書中簽字同時報請科主任批準，并由其簽字后方可出院，違者記扣主管醫(yī)師4分。有其他違反入、出院制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。3、門診工作制度門診醫(yī)師不得擅自請其他醫(yī)務人員代替應診，違者每次記扣5分；專家、專科門診 醫(yī)師因診療行為不規(guī)范引發(fā)患者不滿或投訴的，經(jīng)查實后每次記扣 4分；違反專病專治 原則有不合理的檢查和治療行為的，每次記扣 5分。門診醫(yī)師必須按時應診，凡因遲到早退引發(fā)患者不滿或投訴的每次記扣責任人15分；經(jīng)檢查門診病歷和處方有違反病歷書寫規(guī)范每次記扣1分；因故不能應

10、診而未通知門診部及時撤換公示，招致患者不滿或投訴的記扣 5分。有其他違反專家、?？崎T診工作制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。4、醫(yī)務人員外出請假報批制度醫(yī)務人員在崗期間因故離院外出必須履行請假報批手續(xù)。初中級職稱醫(yī)務人員外出需經(jīng)科主任同意，在醫(yī)務科備案（法定節(jié)假日或值休期間除外），違者每次記扣 2分； 高級職稱和擔任主診醫(yī)師的人員外出離開成都須經(jīng)醫(yī)務科同意，在院長辦公室備案，違 者記扣2分；擔任一級科行政副主任以上職務的醫(yī)務人員外出須經(jīng)分管院長同意，在醫(yī) 務科和院長辦公室備案，違者記扣 5分；各類醫(yī)務人員外出參加學術活動應在醫(yī)務科報 批備案，違者記扣4分并不予報支。有其他違反外出請假報批

11、制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。5、查對制度未嚴格執(zhí)行查對制度，導致患者姓名、性別、年齡及其他醫(yī)療信息書寫錯誤的，每 處記扣責任人1分；違反查對制度，導致產(chǎn)生診斷、治療、檢查缺陷而未造成嚴重后果 者，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。有其他違反查對制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。6、檢診制度病人入院后需及時認真地進行檢診處置并完善病歷記錄，危重患者必須隨到隨查， 違者每次記扣責任人2分；普通患者入院逾30分鐘主管醫(yī)師仍未接診、安排診治方案 者，記扣責任人5分；入院3個工作日內(nèi)按診療規(guī)范應予實施的常規(guī)檢查仍未完成者（受本院檢查條件所限者除外），予記扣責任人 5分；檢診結(jié)論下級醫(yī)師需及時

12、向上級醫(yī)師 報告，違者每次記扣2分。有其他違反檢診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。7、醫(yī)囑與處方制度經(jīng)治醫(yī)師在完成對患者的檢查后， 應及時針對患者病情開寫醫(yī)囑，醫(yī)囑應層次分明、 內(nèi)容清楚，處方用藥應規(guī)范合理。違反醫(yī)囑制度，開寫醫(yī)囑不及時、不合理、不規(guī)范者， 每次記扣責任人2分；病人實際用藥與開寫的醫(yī)囑應保持一致，違者每次記扣責任人5分。處方用藥應充分必要，不能說明用藥之合理性和必要性者，每次記扣責任人4分；處方藥物量過大、藥物存在使用禁忌、配伍禁忌、毒麻精神藥品未使用單獨處方以及忽 視藥品副作用的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人 6分；抗生素使用必須嚴格遵照抗菌藥物使 用管理規(guī)范和抗生素分級管理

13、制度執(zhí)行，違者每次記扣責任人13分；醫(yī)保、離 休等特殊患者處方用藥必須按照有關規(guī)定執(zhí)行，違者除承擔醫(yī)院遭受的經(jīng)濟損失外另記 扣責任人5分。有其他違反醫(yī)囑與處方制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。8、值班與交接班制度醫(yī)務人員必須按時進行門診及病房交接班， 一線醫(yī)務人員應提前5分鐘進行交接班， 違者每次記扣2分；危重病人應在床旁交接班，違者記扣 4分；值班醫(yī)師應按規(guī)定詳實 完整地書寫值班記錄，違者每次記扣 2分；值班期間應恪盡職守，不得有與值班工作無 關的行為，不得接待醫(yī)藥代表，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣6分。有其他違反值班與交接班制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。9、三級醫(yī)師負責制和查房制度嚴

14、格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。對患者診療，下級醫(yī)生過于自信或疏忽大意，不主動請示報告上級醫(yī)生者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣 4分；對上級醫(yī)生的醫(yī)療決定（含查房意見、會 診意見、病例討論意見等）下級醫(yī)生應及時認真地執(zhí)行，不得敷衍塞責、消極應付，違 者每次記扣6分；無合理理由不執(zhí)行的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣 8分；上級醫(yī)生接到下級醫(yī)生 請示報告后，應主動參與、認真分析、明確指示、協(xié)助診療、不得無動于衷、敷衍塞責、 消極應付，否則記扣責任人6分。醫(yī)師查房粗疏，態(tài)度生硬招致患者不滿或投訴的，記扣責任人4分；根據(jù)患者病情，各級醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)按規(guī)定次數(shù)查房，通過詢問病人核實，如住院三天病人還不知 道相應級別的醫(yī)生，則按職稱高低

15、依次記扣 2分、4分、6分；查房不規(guī)范，檢診不嚴 謹不全面不細致，導致重要陽性體征漏檢的，按職稱高低依次記扣6分、4分、2分；上級醫(yī)生查房不講解、不分析，對危、重、疑難病人不提出診療意見的，記扣責任人 6 分。有其他違反三級醫(yī)師負責制和查房制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。10、談話告知制度住院醫(yī)生在接診新入院患者時應認真履行告知義務和謹慎注意義務，即使患方不咨 詢也應當在入院三天以內(nèi)將患者的病情 （含與其健康有關的所有重要信息）、醫(yī)療措施、 醫(yī)療風險及與其健康有關的其他信息等如實告知患者，并留有患方知曉簽字，違者記扣 責任人5分；但在特殊情況下應注意避免對患者產(chǎn)生不利后果，根據(jù)醫(yī)院防范

16、與醫(yī)療 糾紛、處理醫(yī)療事故預案的要求，操作性診斷、治療、麻醉及手術均應向病人或其代理人交待病情的轉(zhuǎn)歸及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字，違者除每次記扣責任人10分外并承 擔相應的糾紛責任。嚴禁擇期手術的麻醉談話及簽字在手術當日、在手術室門口進行，麻醉談話簽字由 本院麻醉醫(yī)師負責，違者每次記扣 4分；擇期手術談話簽字應由手術組具備中級以上技 術職稱的醫(yī)生負責，違者記扣4分；急診手術談話簽字應由本科二線值班醫(yī)生負責，違 者每次記扣6分。缺乏告知技巧，專業(yè)信息告知過于生硬、簡單，患者及其家屬不能做出一般理解者， 每查實一次記扣告知者2分；對應向患者及其代理人進行告知的診療事項而未告知的， 記扣責任人4分；對應

17、向患者及其代理人進行告知并征得其簽字同意的 特殊診療操作未 告訴，或告知后未留存簽字文書，或簽字不符合法律要求的，記扣責任人 6分；術中發(fā) 現(xiàn)與術前估計不十分吻合，需要更改手術方案，而術前談話又未涉及的，須通知病人家 屬，征得其同意并重新簽字，違者記扣責任人 8分；醫(yī)保、離休等特殊病員使用相應規(guī) 定范圍外藥品、材料、未向患者和（或）其親屬充分告知并征得其簽字同意，導致患者 不滿、投訴或協(xié)作單位指責批評的，除責令經(jīng)治醫(yī)師本人承擔醫(yī)院遭受的經(jīng)濟損失外另 記扣責任人8分。特殊用藥、特殊診療操作、手術麻醉的告知除由經(jīng)治醫(yī)生進行外，視具體情況應有 本科更高級別的醫(yī)生參與，因告知不全面、不充分、不精確、不

18、通俗，招致患者不滿或 投訴的按醫(yī)師職稱高低依次記扣 6分、4分、2分。有其他違反談話告知制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。11、手術分級管理制度與手術室工作管理制度嚴格按照醫(yī)院手術分級管理相關規(guī)定的要求和手術室工作安排制度開展各類手 術。所有手術必須有術前小結(jié)、手術知情同意書，其中醫(yī)院手術分級管理相關規(guī)定 規(guī)定的一類二類手術，我院新開展的、特殊病人的手術必須進行術前討論，同時填寫手 術報審單報分管院長審批，經(jīng)分管院長批準后方能手術。根據(jù)醫(yī)院手術分級管理相關 規(guī)定的要求應予報審的手術而未報審的，記扣科主任和經(jīng)治醫(yī)生各4分；報審記錄填寫不完整，術前準備工作不完善者，視情節(jié)輕重除記扣責任人2-

19、6分外并處暫停手術直至術前準備工作完善后再作手術；違反規(guī)范要求，越級手術者每次記扣責任人10分；上級醫(yī)生不按規(guī)范要求在術前小結(jié)等醫(yī)療文書上簽署審批意見的，每次記扣責任人4分。任何人不得安排無手術通知單和無繳費收據(jù)的人情手術，違者每次記扣10分。任何人進入手術室均需征得手術室同意，并按手術室消毒隔離要求統(tǒng)一著裝，嚴格遵守無菌原則，不得喧嘩和嬉笑打鬧，不得任意游走和出入，違者每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人4分；非經(jīng)醫(yī)務科同意，院外人員和在本院工作的患者親屬或關系人不得進入手術室觀摩手 術，否則記扣放入者和當事人各 6分。每例手術前，麻醉醫(yī)生均需認真進行麻醉前訪視，做出麻醉小結(jié)，制定麻醉方案并 記錄之，違者記

20、扣4分；手術，麻醉終止，麻醉者應把麻醉記錄單各項填寫清楚，違者 每缺填一項記扣1分；危重或全麻的病員，麻醉者應親自護送至病房，并向值班人員交 代手術麻醉的經(jīng)過及注意事項，違者記扣 6分；麻醉后應按規(guī)范要求進行術后隨訪總結(jié) 并記錄之，遇有并發(fā)癥應協(xié)同處理，嚴重并發(fā)癥應向上級匯報，違者記扣責任人8分。不遵守手術室手術安排工作制度，不按約定時間準時赴手術室手術者，設定合理理由二次，二次以上每次記扣主刀醫(yī)師 2分；遲到30分鐘以上扣主刀醫(yī)師10分。手術與麻醉過程中，應保持嚴肅認真，任何人不得發(fā)表與手術無關的言論，違者每 發(fā)現(xiàn)一次記扣4分，麻醉監(jiān)護人員在術中監(jiān)護時應密切觀察、認真記錄，不得擅離工作 崗位

21、，否則記扣責任人10分。手術中切除的組織器官需作病理檢查的，在送檢前及移送過程中應妥善保存，不得 損毀遺失，否則記扣責任人10分。有其他違反手術分級管理制度與手術室工作管理制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任 人15分。12、重點病人管理制度和傳染病報告、手術報告制度根據(jù)重點病人類別，經(jīng)治醫(yī)生須及時向科主任報告，違者每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī)生4分；危重病情記錄未寫或書寫不完整每例記扣責任人 2分；各類傳染病病人應按照傳 染病防治法有關要求做好登記、報告、轉(zhuǎn)診工作，否則每發(fā)現(xiàn)一例記扣責任人 6分。有其他違反重點病人管理制度和傳染病報告、手術報告制度行為的，視情節(jié)輕重記 扣責任人16分。13、會診制度在對患

22、者的診療過程中，發(fā)現(xiàn)其存在有非本科專業(yè)水平所能盡到充分診療義務的其他合并癥時，應請相應?？茣\，應請會診而未請者，記扣經(jīng)治醫(yī)生 6分。應邀科室接到會診申請后，應在規(guī)定時間內(nèi)派出本科具備會診資格的醫(yī)師會診，否 則記扣科主任2分；接到會診通知后任何科室或個人不得無故推諉、拒絕或延遲會診， 否則記扣責任人5分；應邀科室接到會診通知后，院內(nèi)擇期會診在 24小時內(nèi)未完成的， 記扣責任人4分，緊急會診超過10分鐘仍未到達指定地點者（正在手術者可請同級醫(yī)師或上級醫(yī)師代替），記扣責任人 6分；因延誤會診引發(fā)患者不滿或投訴的，記扣責任 人8分。會診醫(yī)師未親自診查病人就書寫會診意見的， 記扣責任人10分；會診醫(yī)生

23、對患者所 患疾病的診治處理無充分把握的，應主動請本科上級醫(yī)師復診，并保持動態(tài)觀察給予及 時處理，否則記扣責任人8分。會診時，申請科室應派經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生全程陪同會診醫(yī)生，詳細介紹病情并聽 取會診意見，否則記扣科主任 2分、責任人4分；對會診意見經(jīng)治醫(yī)生應認真執(zhí)行，并 將執(zhí)行情況和病情變化隨時反饋至會診醫(yī)師以征求進一步處置意見并記錄之，違者記扣責任人6分。全院大會診時，接到會診通知的專家，應在指定時間到指定地點會診，不能應約前 往會診者應通知所在科室或醫(yī)務科另行安排，違者每次記扣責任人4分；會診遲到30分鐘以內(nèi)的，記扣責任人2分；30分鐘以上的記扣責任人4分。請外院專家會診須經(jīng)科室集體討論，由

24、科主任做出決定，報醫(yī)務科審批，未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務科審批私自請外院專家會診者，記扣責任人10分，并由責任人承擔外院專家的會診費用。有其他違反會診制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。14、病例討論制度疑難、危重、死亡病例，存在醫(yī)療過失行為的病例及已引發(fā)醫(yī)療糾紛或可能引發(fā)醫(yī) 療糾紛的病例均應進行病例討論并記錄之，應討論而未討論或雖已討論而未記錄的，記 扣責任人各4分；根據(jù)醫(yī)院手術分級管理相關規(guī)定要求應進行術前討論而未討論的 擇期手術，或雖討論而未記錄的，記扣責任人 6分；記錄不符合要求的，記扣記錄者 2 分。應討論而未討論的病例由于未盡注意義務造成診療措施不力， 導致不良后果產(chǎn)生的， 記扣責任

25、人8分；由此引發(fā)患者不滿或投訴但未形成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，記扣責任人 10 分。各級醫(yī)生均應積極參加各類病例討論，應參加而無故不參加者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責 任人2分；參加病例討論，無合理理由遲到 20分鐘以內(nèi)者，記扣責任人4分；遲到20 分鐘以上者，記扣責任人6分?？苾?nèi)或院內(nèi)病例討論形成集體統(tǒng)一意見后，各級醫(yī)生均應遵照執(zhí)行（持不同意見者 可以保留個人意見），并在告知時統(tǒng)一口徑統(tǒng)一解釋，不得隨意向患者及其關系人發(fā)表 有違集體意見的言論，違者記扣責任人 10分。有其他違反病例討論制度行為的，視情節(jié)輕重記扣責任人15分。15、重?；颊邠尵戎贫任Ｖ夭∪藨皶r向科主任匯報，并填寫病危通知單一式叁份，分別交給家

26、屬以及粘貼入病歷，且必須有書面醫(yī)囑，未落實者每次記扣責任人4分。各級醫(yī)生對重?；颊邔嵤┚o急搶救時，應做到嚴謹肅靜、沉著冷靜、保障有利、組 織得當。經(jīng)治醫(yī)生不熟悉各種急危重癥搶救常規(guī)和搶救程序者，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人 8分；緊急狀態(tài)下?lián)尵人幤啡比?，搶救設備故障導致延誤搶救者，記扣科主任和責任人 各6分；急危重癥病例搶救時組織者組織工作慌亂無序的，記扣組織者 4分；搶救過程 中浮躁喧嘩，隨意責備他人，不使用保護性語言的，記扣責任人4分。有其他違反重?；颊邠尵戎贫刃袨榈?，視情節(jié)輕重記扣責任人14分。16、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度非本院本科診療水平所能處理的病例，應及時轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)科前必須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室 會診同意，

27、書寫轉(zhuǎn)科小結(jié)并交代有關注意事項，準備工作就緒患者病情允許時進行遷轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)科時必須由經(jīng)治醫(yī)生陪同，攜帶必備的搶救物品（如氧氣袋等），并與接收科室醫(yī)生 進行床旁交接班，違者記扣責任人 4分；病人病情允許轉(zhuǎn)院者，報經(jīng)科主任同意后，醫(yī) 務科備案，同時應認真書寫詳實完整的轉(zhuǎn)院小結(jié)，告知患者轉(zhuǎn)院途中的有關注意事項并 記錄之，有條件時在征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院的同意后實施轉(zhuǎn)院，疑似傳染病者或考慮途中患者病 情可能出現(xiàn)變化者，應主動幫助聯(lián)系配備救護人員的專用車輛實施轉(zhuǎn)院，違者記扣責任 人6分。17、診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)范醫(yī)生診療過程中應認真履行醫(yī)生注意義務和告知義務，做到思路嚴謹、操作規(guī)范、 措施

28、得當。從事診療工作時不積極、不認真、不負責，貽誤診療時機，每發(fā)現(xiàn)一次記扣 責任人4分。診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按規(guī)范要求進行相關輔助檢查者， 記扣責任人2分；診療措施不合理、操作不規(guī)范，記錄不完整，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人 2分。門診醫(yī)生對病人實施診治后，不記錄門診病歷，或記錄內(nèi)容與實際診療情況不同， 視情節(jié)輕重每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人 4分；住院病人無門診病歷，每發(fā)現(xiàn)一例記扣經(jīng)治醫(yī) 生2分。住院病人接受診治時應有授權委托書而未簽署者，每發(fā)現(xiàn)一例記扣責任人 2分。對由于各種原因不能及時完成診療計劃的有關檢查項目，應向患者及其家屬做好解釋工作，對檢查前有特殊要求或?qū)z驗標本有專門規(guī)定的

29、，必須向患者解釋清楚，否則 每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人3分；住院病人經(jīng)常規(guī)和特殊檢查后，經(jīng)治醫(yī)生應及時追蹤、整 理并分析各項檢驗檢查結(jié)果，違者記扣責任人 2分。每一統(tǒng)計期內(nèi)科內(nèi)同一工作人員違反本條款三次以上的，記扣科主任5分。18、醫(yī)學證明書管理制度執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員必須經(jīng)親自診查、調(diào)查病人后，方可出具與自身執(zhí)業(yè)類別相一致，符 合客觀事實和醫(yī)學診療規(guī)范的各類醫(yī)學證明書， 不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與自 己執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件，禁止出具各類虛假證明、人情證明、關系證明。違 者記扣責任人10分，情節(jié)嚴重給醫(yī)院帶來負面影響，導致不良后果者報請院部處理。有其他違反醫(yī)學證明書管理制度行為的，視情節(jié)輕重記

30、扣責任人15分。19、關于從事預防性醫(yī)學健康檢查活動的考核規(guī)定醫(yī)務人員未經(jīng)醫(yī)務科審批同意，擅自開展或參與社會機關、企事業(yè)單位、社會團體 組織的預防性健康檢查的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人 10分。在體檢工作中不能遵紀守法、恪守醫(yī)德、秉公辦事、廉潔自律，借體檢之名為自己 或他人謀取私利的，除記扣責任人10分外一并報請院部處理。執(zhí)行衛(wèi)生部專門規(guī)定的健康檢查工作任務時，不服從醫(yī)務科統(tǒng)一調(diào)配的，在體檢工 作中擅自請無體檢資格人員替代參檢的，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人6分。（三）病歷書寫基本規(guī)范和病案管理（在架運行病歷以打印件為準）與借閱制度1、根據(jù)病歷書寫規(guī)范及 病歷管理規(guī)定的要求，凡違反病歷書寫的基本規(guī)則 和要

31、求者，每一處記扣責任人1分；試用期醫(yī)務人員、進修實習醫(yī)務人員非經(jīng)醫(yī)院考核 允許，不得書寫入院記錄，違者記扣上級醫(yī)師 4分；應有的各項討論記錄缺如的，缺一 項記扣責任人10分，應有的其他醫(yī)療文書缺如的，每缺一項，記扣責任人 2分。違反門診病歷、住院病歷、入院記錄、再次入院記錄和 24小時內(nèi)出入院記錄或24 小時內(nèi)入院死亡記錄的格式與內(nèi)容規(guī)定的，每一處記扣責任人 1分；違反各?？撇v書 寫要求的，每一處記扣責任人1分；違反病程記錄及其他記錄要求的，每一處記扣責任 人1分；有醫(yī)囑無病程記錄的，每一處記扣責任人 1分；醫(yī)囑與病程記錄、診斷不相吻 合的，每一處記扣責任人1分；違反常用檢查申請單、報告單書

32、寫要求的，每一處記扣責任人1分；手術病人，術前必須完善所有醫(yī)療文書，違者記扣責任人5分；違反處方書寫規(guī)范的，每一處記扣責任人1分；根據(jù)規(guī)范要求，必須有上級醫(yī)師審簽的醫(yī)療文書，上級醫(yī)師未及時審簽，每發(fā)現(xiàn)一 處記扣責任人1分；出院病案各級醫(yī)師需按規(guī)定在出院當日審核簽字，科主任可在3個工作日內(nèi)完成審簽，超過該時限，每份病案以 1分/日累計按月扣分。首次病程錄、術后首次病程錄非本院醫(yī)師書寫的，一次記扣責任人10分。2、病歷管理規(guī)定，患者住院期間禁止將醫(yī)院原始病歷（案）交患者攜帶保管，住院 病歷因復印、復制、會診等需要帶離病區(qū)的，應由病區(qū)指定專人負責攜帶和保管，違者 記扣責任人4分；患者住院期間及出院時

33、病歷未按規(guī)定次序排，記扣責任人 2分；不按 規(guī)定程序為患者復印復制病歷者，記扣責任人 6分。歸檔病歷必須保證真實完整，對各類醫(yī)療文書不得隨意進行涂改和違反規(guī)范要求的 修改，各種檢查報告單在結(jié)果出具后 24小時內(nèi)應按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏，違 者記扣責任人4分。有偽造、毀損、隱匿、丟失、竊取病歷行為導致不良后果者，除視后果的嚴重程度 記扣責任人20-50分外并處相應行政處罰。3、依據(jù)病歷書寫規(guī)范病歷質(zhì)量評定標準，在醫(yī)院組織的病歷檢查考核評分中， 科室每出現(xiàn)一份乙級病歷，記扣責任人 6分；每出現(xiàn)一份丙級病歷，記扣科主任 8分， 責任人到醫(yī)務科培訓36個月，培訓期間暫停責任人處方權。4、病案室在

34、日常質(zhì)控工作中，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷向病歷責任人發(fā)出病歷退改通知單后， 不在規(guī)定時間內(nèi)按退改要求退改病歷者，每次記扣責任人 6分。5、出院病歷必須在病人出院后 24小時內(nèi)完成，并在3個工作日內(nèi)歸病案室，違者 每份病歷以1分/日累計按月扣分。6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。非經(jīng)醫(yī)院同意，將病歷交與非以上人員查閱的， 每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人6分；因科研教學需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務科同意，并履行相 關手續(xù)后方能借閱，不履行病歷借閱手續(xù)，私自拿取病歷者，記扣責任人 10分；無故 私取不還者記扣責任人50分。7、病歷借閱期間，違反借閱制度

35、，私自拆卸、涂改、毀損病歷者，記扣責任人 10 分，導致病歷遺失的記扣責任人 50分；借閱病案未按時歸還的或到期未辦理續(xù)借手續(xù) 的，每份病案超過1天以1分/日累計按月扣分。8、病案室應按月、季、年排查出院病案歸檔情況，定期向主管部門書面報告病案歸 檔及管理情況，違者每次記扣責任人 2分。有其他違反病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定要求的，視情節(jié)輕重記扣責任人 15 分。（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理1、根據(jù)院科兩級負責制的要求，科主任應按規(guī)定進行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理?？?室不熟悉質(zhì)量控制要求，無質(zhì)量控制方案（含計劃）的，視情節(jié)輕重記扣科主任5-15分；質(zhì)量控制方案制定不符合管理要求，質(zhì)控計劃實施后

36、不能取得滿意效果的，記扣科 主任5-10分；不嚴格執(zhí)行質(zhì)量控制方案，敷衍塞責，消極應付的，記扣科主任4分，質(zhì)控醫(yī)師2分；實施質(zhì)量控制管理無相關記錄、總結(jié)或記錄不規(guī)范的，記扣科主任2-5分；質(zhì)控記錄不在規(guī)定時間內(nèi)上報審查的，記扣科主任 2分。科主任對科內(nèi)工作人員發(fā)生的錯誤行為熟視無睹，或知而不報、報而不查、查而不 究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情節(jié)輕重記扣科主任 2-10分。2、醫(yī)技、藥劑科室不實施嚴格的質(zhì)量控制，導致診療失誤，檢驗檢查報告單誤報漏 報，報告單未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)送或誤送漏送、藥劑配制錯誤或發(fā)藥錯誤，每發(fā)現(xiàn)一次記 扣責任人6分；誤送誤接病人檢驗標本而未及時處理，或遺失標本者記扣責任人8分；導致臨

37、床診療工作被動，影響或延誤診療的，每次記扣科主任及責任人各5分；導致患者不滿或投訴的，每次記扣科主任 5分，責任人10分。3、科主任應經(jīng)常對各類工作人員進行制度教育和規(guī)范化培訓，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療工作制度，遵守崗位職責，堅決消除醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全隱患。無定期進行制 度教育和規(guī)范化培訓記錄的，每缺一次記扣科主任 2分；科室對科內(nèi)執(zhí)行醫(yī)院繼續(xù)教育 輪轉(zhuǎn)計劃的輪轉(zhuǎn)醫(yī)生應有計劃地進行培訓考核，無相應計劃或有計劃而未執(zhí)行或執(zhí)行后 無記錄的，記扣科主任4分，記錄內(nèi)容不符合要求的，記扣科主任 2分。4、每一統(tǒng)計期內(nèi)凡科內(nèi)工作人員違反各類崗位職責、 醫(yī)療工作制度和診療規(guī)范要求 累計三次以上的，記扣科主

38、任 2分；累計五次以上的，記扣科主任 6分；導致醫(yī)療差錯 或醫(yī)療事故發(fā)生的，每一起除記扣責任人 20分外，記扣科主任10分；招致患者不滿或 投訴，形成醫(yī)療糾紛的，分別記扣責任人和科主任 10分和5分。5、科內(nèi)醫(yī)務人員因診療行為不規(guī)范形成的各類醫(yī)療缺陷， 科室應組織相關人員討論, 實事求是地進行分析總結(jié)并記錄之。對醫(yī)療缺陷不記錄、不討論、不分析、不總結(jié)的， 每發(fā)現(xiàn)一次記扣科主任5分。6、各級醫(yī)務人員應積極支持并參與到科室和醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工 作中。不服從管理，無故不參加科室質(zhì)量控制活動，每發(fā)現(xiàn)一次記扣責任人2分。7、見習期醫(yī)生應嚴格按照病歷書寫規(guī)范要求書寫住院病歷及其他醫(yī)療文書，

39、未經(jīng)允許擅自書寫入院錄者每發(fā)現(xiàn)一次，除記扣責任人 4分外，記扣科主任2分。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生嚴重違反病歷書寫規(guī)范，同一違規(guī)行為屢教不改三次以上，或在專項考核 中不合格者，處限期病案室輪轉(zhuǎn)。拒絕執(zhí)行輪轉(zhuǎn)或輪轉(zhuǎn)期間敷衍塞責者，除記扣責任人 15分外，對不服從管理者視情節(jié)輕重報請醫(yī)院給予相應行政處分。8、診療過程中對住院患者應實行危重一一疑難一一普通病人分層管理。對各類病員管理層次不清的，管理不符合規(guī)定的，記扣科主任 2分；與診療工作有關的各種儀器設 備、搶救藥品、醫(yī)用材料應做到專人管理，進行定期維護、保養(yǎng)、檢測、清查，確保設 備完好，藥品材料齊備，且相關記錄規(guī)范，否則記扣科主任和護士長各5分；實際診療工作中

40、因設備故障未及時報修、藥械缺如未及時申購導致影響患者診療的，記扣科主任 和護士長各10分，招致患者不滿或投訴的，記扣科主任和護士長各 10分。因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每 發(fā)現(xiàn)一起記扣科主任15分。9、科室應積極進行院內(nèi)感染質(zhì)控管理。醫(yī)務人員院內(nèi)感染概念不清，每人次記扣科 主任2分；無消毒隔離監(jiān)測措施或無消毒隔離監(jiān)測記錄，每缺一項記扣科主任1分；院內(nèi)感染者必須及時上報院內(nèi)感染辦公室，每漏報一例，分別記扣責任人1分。10、科室應進行藥物不良反應監(jiān)測和報告?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應，經(jīng)治醫(yī)生必須 按相關制度填寫書面報告并送交藥劑科，每漏報一例記扣責任人2分；

41、報告藥劑科后，執(zhí)業(yè)藥劑人員對報告內(nèi)容核實并及時上報，否則記扣責任人和科主任各2分。11、基礎醫(yī)療質(zhì)量低于80分，每低1分，記扣科主任2分。12、住院病人的治療主管醫(yī)師必須參加（節(jié)假日除外），實習醫(yī)生操作必須有主管 醫(yī)生或上級醫(yī)生現(xiàn)場指導，違者記扣主管醫(yī)生 2分。引起病人投訴的，一次記扣責任人 10分。13、急診科、麻醉科、藥劑科、檢驗科、影像科均應嚴格按照四川省中醫(yī)藥管理局 關于二甲評審標準的要求進行科室管理，違者如非客觀因素，將視情節(jié)輕重記扣責 任人210分，科主任管理不力者，視情節(jié)記扣科主任 510分。（五）醫(yī)療糾紛處理1、由醫(yī)務科負責處理的醫(yī)療糾紛，科主任和當事人接到通知后應積極協(xié)助參與，妥善解決，無正當理由不配合者，每次記扣責任人 10分。2、進入鑒定程序或訴訟程序的醫(yī)療糾紛，科主任和責任人應在醫(yī)務科和律師的指導 下，認真負責地整理答辯材料，不得敷衍塞責、消極應付，否則記扣責任人和科主任各 10分。3、由于醫(yī)務人員違規(guī)，如科室互相推諉病人，亂講話，態(tài)度生硬等引起的醫(yī)療糾紛， 未造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的，記扣責任人 10分，造