泗洪縣工傷保險(xiǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

1、泗洪縣工傷保險(xiǎn)醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書甲 方：法定代表人：地 址：聯(lián)系電話：乙 方：法定代表人或委托代理人：地 址：聯(lián)系電話：第一章：總則3第二章：就醫(yī)管理6第三章：目錄管理8第四章：費(fèi)用結(jié)算10第五章：信息系統(tǒng)11第六章：基礎(chǔ)管理12第七章：違約責(zé)任14第八章：附則18為保障工傷人員合法權(quán)益，維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全，促進(jìn)工傷保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法 、 工傷保險(xiǎn)條例 （國務(wù)院令第 586 號(hào)） 、 江蘇省實(shí)施< 工傷保險(xiǎn)條例 > 辦法 （ 省政府令第 103 號(hào)） 、 宿遷市工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（宿人社發(fā) 2019121 號(hào)）等相關(guān)法律、法規(guī)，甲乙雙方

2、在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就工傷保險(xiǎn)醫(yī)療（包含康復(fù)，下同）服務(wù)有關(guān)事宜簽訂如下協(xié)議。第一章總則第一條 【雙方義務(wù)】甲乙雙方認(rèn)真執(zhí)行國家、省、市法律法規(guī)，貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督和價(jià)格等相關(guān)政策規(guī)定，保證工傷人員享有工傷保險(xiǎn)醫(yī)療保障服務(wù)和相關(guān)醫(yī)療待遇。第二條 【雙方權(quán)利】甲乙雙方有權(quán)監(jiān)督對(duì)方執(zhí)行相關(guān)政策法規(guī)和履行職責(zé)的情況，舉報(bào)或投訴對(duì)方工作人員的違法違規(guī)行為，向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh。甲乙雙方應(yīng)當(dāng)明確工傷人員的投訴渠道并向社會(huì)公布，對(duì)工傷人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)、及時(shí)處理。第三條 【服務(wù)對(duì)象】乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象為全市工傷保險(xiǎn)參保人員，并經(jīng)工傷保險(xiǎn)行政

3、部門認(rèn)定為工傷、視同工傷或被經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)為“待定工傷職工” 。第四條 【服務(wù)范圍】甲方根據(jù)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦管理要求、基金支撐能力和工傷人員實(shí)際需求，綜合乙方醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)、服務(wù)規(guī)模、上期服務(wù)協(xié)議履行情況等因素進(jìn)行綜合評(píng)估，確定乙方服務(wù)范圍。乙方所提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生主管部門許可的診療科目和執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)。第五條 【乙方資質(zhì)】乙方應(yīng)符合衛(wèi)生主管部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn) ,經(jīng)相關(guān)主管部門核發(fā)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 （軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證 ） ， 營業(yè)執(zhí)照 （非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民辦非企業(yè)單位登記證 、事業(yè)單位為事業(yè)單位法人登記證 ）等證照合法有效。第六條 【甲方義務(wù)】甲方應(yīng)履行以下義務(wù)：

4、（一）及時(shí)向乙方通報(bào)工傷保險(xiǎn)法規(guī)政策、管理制度、操作流程的變化情況，接受乙方咨詢。（二）加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，完善付費(fèi)方式及結(jié)算辦法，及時(shí)審核并按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)當(dāng)由基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。第七條 【乙方義務(wù)】乙方應(yīng)履行以下義務(wù)：（一）遵守社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)，依法為全體職工參加社會(huì)保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，熟悉工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定和經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范。（二）嚴(yán)格執(zhí)行工傷保險(xiǎn)和衛(wèi)生主管部門有關(guān)政策規(guī)定，保障工傷人員的醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥，合規(guī)收費(fèi)。（三）按服務(wù)需求配備必要的計(jì)算機(jī)設(shè)備終端，并配有符合社 會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件及網(wǎng)絡(luò)安全環(huán)境要求的醫(yī)療管理信息 系統(tǒng)。（四）醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理規(guī)范、人員配備等符合衛(wèi)生主管部門 管理標(biāo)準(zhǔn)，崗位職責(zé)、財(cái)務(wù)收支等管理制度健全完善。（五）設(shè)立工傷醫(yī)療管理服務(wù)部門，明確機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人分管工傷 保險(xiǎn)工作，配備專（兼）職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，做好工傷保 險(xiǎn)服務(wù)和管理工作。（六）主動(dòng)向前來就診的工傷人員提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)和費(fèi) 用清單，明確告知工傷人員本機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)服務(wù)范圍，引導(dǎo)工傷人 員合理就醫(yī)。第八條【專家?guī)臁恳曳教峁┓腺Y質(zhì)的專家組成宿遷市工傷保 險(xiǎn)醫(yī)療專家?guī)欤ò祻?fù)專家?guī)欤?，并配合甲方做好工傷保險(xiǎn)病案審 核、職業(yè)病人住院審批、康復(fù)方案審批、康復(fù)效果評(píng)估等工作。第九條【規(guī)范服務(wù)】乙方不得利用協(xié)議資格，為非協(xié)議醫(yī)療機(jī) 構(gòu)提供刷卡記賬

6、服務(wù)，不得以現(xiàn)金返還、贈(zèng)送抵用券或生活用品等 形式誘導(dǎo)工傷人員就醫(yī)。第十條【財(cái)務(wù)管理】乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)主管部門制定的醫(yī)院 財(cái)務(wù)制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度及收入分配制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理。不得將 醫(yī)務(wù)人員的工資和獎(jiǎng)金與其業(yè)務(wù)收入直接桂鉤。第十一條 【政策宣傳】甲方應(yīng)通過新聞媒體、政府網(wǎng)站、微信 公眾號(hào)等多種方式向社會(huì)公眾宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。乙方應(yīng)在本機(jī)構(gòu)顯要位置按甲方要求懸桂協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識(shí)，利用機(jī)構(gòu)內(nèi)部網(wǎng) 站、電子屏、宣傳欄等形式向工傷人員宣傳工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定、就 醫(yī)結(jié)算流程及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等。第十二條【咨詢投訴】甲乙雙方均應(yīng)為工傷人員提供相關(guān)的咨 詢與投訴服務(wù)，設(shè)置“投訴信箱”，公布工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉

7、報(bào)電話。對(duì)工傷人員維護(hù)合法權(quán)益、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的投訴，甲乙 雙方應(yīng)及時(shí)核實(shí)、處理。工傷人員投訴乙方違反規(guī)定的不合理收費(fèi)， 乙方應(yīng)盡快核實(shí)，若情況屬實(shí)應(yīng)及時(shí)退還。第十三條 【監(jiān)督檢查】甲方或受甲方委托的機(jī)構(gòu)應(yīng)定期或不定 期對(duì)乙方執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策和履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙 方應(yīng)予以配合，并準(zhǔn)確完整提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。甲方通過信息系統(tǒng)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)行為及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān) 控，必要時(shí)進(jìn)行監(jiān)督檢查，并定期向乙方反饋監(jiān)控和監(jiān)督檢查結(jié) 果。乙方應(yīng)對(duì)甲方在監(jiān)督檢查中查閱工傷人員病歷（包括電子病歷） 及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等工作予以配合。對(duì)乙方提供的工傷人員 病歷信息資料，甲方應(yīng)予以保密。

8、乙方應(yīng)確保向甲方提供的資料和 傳輸?shù)尼t(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。因提供不實(shí)資料、傳輸虛 假數(shù)據(jù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任由乙方承擔(dān)。第十四條【年度考核】甲方根據(jù)相關(guān)政策法規(guī)和本協(xié)議的約定，對(duì)乙方進(jìn)行年度考核，考核結(jié)果與年度結(jié)算預(yù)留款撥付、協(xié)議續(xù)簽 等桂鉤。第十五條 【通報(bào)處理】甲方可將乙方的醫(yī)療服務(wù)違約行為、醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)比分析情況、年度考核結(jié)果等向相關(guān)部門、參保單位、參保人員和公眾媒體等進(jìn)行通報(bào)。第二章就醫(yī)管理第十六條【 身份核驗(yàn)】乙方在工傷人員辦理住院登記手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核工傷人員身份和就診病種，發(fā)現(xiàn)就診者身份和就診病種不符時(shí)應(yīng)及時(shí)通知甲方，不得按工傷險(xiǎn)種結(jié)算。乙方應(yīng)為工傷人員住院就醫(yī)建立病案，

9、并妥善保存?zhèn)洳?。非甲方授?quán)，乙方不得以任何理由收集、扣留工傷人員社會(huì)保障卡。工傷人員有騙保嫌疑的，應(yīng)及時(shí)通知甲方。第十七條 【登記備案】 乙方應(yīng)在工傷人員入院當(dāng)日 （ 24 小時(shí)內(nèi)）完成入院信息錄入，按日傳輸費(fèi)用明細(xì)供經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核。同時(shí)，乙方應(yīng)填寫宿遷市工傷保險(xiǎn)參保職工住院登記表 ，在工傷人員入院后 3 個(gè)工作日內(nèi)將表格報(bào)送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記。第十八條 【報(bào)批制度】對(duì)經(jīng)工傷保險(xiǎn)行政部門確認(rèn)具有康復(fù)價(jià)值的工傷人員，乙方應(yīng)填寫宿遷市工傷職工康復(fù)治療申請表 ，出具詳細(xì)的治療方案并經(jīng)主任醫(yī)師蓋章確認(rèn)，治療方案應(yīng)符合職業(yè)病及工傷康復(fù)診療規(guī)范。申請表和治療方案報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可安排工傷人員入院康復(fù)。第

10、十九條 【規(guī)范治療】乙方應(yīng)在工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)為工傷人員提供就醫(yī)服務(wù)。做到因傷施治，合理檢查、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。凡超由工傷保險(xiǎn)基金支 付范圍的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)先征得工傷人員本人或家屬同意，并在醫(yī)療 文書上簽字。凡與工傷治療無關(guān)的其它疾病產(chǎn)生的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn) 基金不予支付。第二十條【住院標(biāo)準(zhǔn)】乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入院、生院和重癥監(jiān)護(hù) 病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的工傷人員住院治療； 不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的工傷人員收住院治療；不得要求未達(dá)由院 標(biāo)準(zhǔn)的工傷人員提前由院或自費(fèi)住院；不得空床、桂床，收住院工 傷人數(shù)應(yīng)在本院核定的床位范圍內(nèi)并應(yīng)按規(guī)定保持相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)

11、人 員數(shù)與住院病人數(shù)的比例，不得超收治能力收治工傷人員。第二十一條 【及時(shí)轉(zhuǎn)診】乙方應(yīng)建立健全雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科 制度，嚴(yán)格掌握統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)因限于技術(shù)和設(shè)備條件 不能診治的工傷人員，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為工傷人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)； 對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時(shí)轉(zhuǎn)診造成工傷人員損害的，乙方應(yīng)承 擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第二十二條 【結(jié)算服務(wù)】乙方應(yīng)規(guī)范提供財(cái)務(wù)票據(jù)，并主動(dòng)向 工傷人員或其家屬提供準(zhǔn)確、清晰的門診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住 院費(fèi)用明細(xì)清單，提供醫(yī)療費(fèi)用查詢服務(wù)，并承擔(dān)解釋責(zé)任。第二十三條 【院外費(fèi)用】工傷目錄范圍內(nèi)檢查、治療，乙方不 得要求工傷人員住院期間到門診繳費(fèi)或藥店購藥。因乙方條件限制

12、需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療時(shí)，應(yīng)于檢查治療前為工傷人 員辦理外檢外治手續(xù)并登記備案，經(jīng)甲方同意后在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的檢查、治療和用藥費(fèi)用，乙方應(yīng)計(jì)入工傷人員此次住院費(fèi)用中。第二十四條 【檢查互認(rèn)】乙方對(duì)工傷人員在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)按衛(wèi)生主管部門相關(guān)規(guī)定實(shí)行互認(rèn)，避免重復(fù)檢查，增加工傷人員負(fù)擔(dān)。第三章 目錄管理第二十五條 【目錄標(biāo)準(zhǔn)】乙方應(yīng)嚴(yán)格按照工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為工傷人員提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。超出目錄和標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用，甲方不予支付。第二十六條 【目錄維護(hù)】甲方按照國家、省、市要求建立工傷保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)

13、施、醫(yī)用材料以及疾病病種。甲乙雙方均應(yīng)明確專人對(duì)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料庫進(jìn)行維護(hù)和管理。甲方負(fù)責(zé)中心目錄庫項(xiàng)目品種和支付標(biāo)準(zhǔn)的維護(hù)。乙方按甲方的要求，負(fù)責(zé)維護(hù)本機(jī)構(gòu)目錄庫，確保HIS 系統(tǒng)目錄庫一致。 甲乙雙方因維護(hù)、 銜接工作不及時(shí)等造成失誤的，雙方各負(fù)其責(zé)。第二十七條 【收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)】乙方為工傷人員提供醫(yī)療服務(wù)，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，確定藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第二十八條 【進(jìn)銷存賬】乙方應(yīng)保存真實(shí)完整的藥品及醫(yī)用材料的購進(jìn)和使用記錄，建立真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的進(jìn)銷存臺(tái)賬。藥品、 醫(yī)用材料的購進(jìn)記錄應(yīng)包含名稱、規(guī)格、劑型（型號(hào)） 、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號(hào)、

14、數(shù)量、價(jià)格、生產(chǎn)日期、有效期、供貨單位、購進(jìn)日期等信息，確保其使用的可追溯性，甲方可根據(jù)工傷保險(xiǎn)管理的需要調(diào)查了解上述信息。第二十九條 【處方管理】工傷職工出院帶藥僅限口服藥。出院帶藥量或門（急）診開藥量，一般不得超過7 天，特殊情況不得超過 15 天， 品種不得超過3 個(gè)， 并將藥品品種和數(shù)量在出院小結(jié)中詳細(xì)記錄。超量帶藥、帶與工傷治療無關(guān)的藥、帶檢查和治療項(xiàng)目出院，其費(fèi)用工傷保險(xiǎn)基金不予支付。第三十條 【用藥原則】醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥和中藥飲片處方須遵循中醫(yī)辨證施治原則，對(duì)于藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。乙方應(yīng)采取措施鼓勵(lì)醫(yī)師按照先甲類

15、后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵(lì)藥師在調(diào)配藥品時(shí)首先選擇相同品種劑型中價(jià)格低廉的藥品。第三十一條 【藥品限定】乙方對(duì)工傷人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品說明書，超出藥品說明書適應(yīng)癥、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，甲方不予支付。第三十二條 【檢查治療】乙方應(yīng)嚴(yán)格掌握各種檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥，不得將臨床特殊檢驗(yàn)（如 CT 、 MRI 等）等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。第四章費(fèi)用結(jié)算第三十三條 【費(fèi)用管控】甲乙雙方按照國家、省、市相關(guān)規(guī)定, 共同管控工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用的增長速度與社會(huì)經(jīng)濟(jì) 發(fā)展水平以及工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況相協(xié)調(diào)。

16、乙方嚴(yán)格按照省、市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定進(jìn)行收費(fèi)。 未經(jīng)相關(guān)主管部門批準(zhǔn)的項(xiàng)目不得收費(fèi)，不得套用、提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 或分解收費(fèi)。第三十四條 【即時(shí)結(jié)算】乙方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定為符合 條件的工傷人員提供即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的服務(wù)。第三十五條 【指標(biāo)管控】乙方應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管 理，制定費(fèi)用管控具體措施，促使其提供合理診療服務(wù)，嚴(yán)防過度 醫(yī)療。第三十六條【醫(yī)療糾紛】工傷人員與乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛并涉及 工傷保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的，乙方應(yīng)及時(shí)告知甲方。在醫(yī)療糾紛處理未完 結(jié)之前，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用甲方暫不予以支付。經(jīng)鑒定確認(rèn)乙方有責(zé)任 的，乙方責(zé)任范圍內(nèi)及后續(xù)治療醫(yī)療費(fèi)用甲方不予支付。第三十七條【費(fèi)用審核

17、】甲方可通過組織第三方專家評(píng)審等方 式對(duì)乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。甲方發(fā)現(xiàn)乙方申報(bào)費(fèi)用有不符 合工傷保險(xiǎn)支付規(guī)定的，應(yīng)及時(shí)告知乙方并說明理由。甲方建立病案審核專家?guī)欤S機(jī)抽取專家對(duì)乙方的病案進(jìn)行審 核，確保病案審核的權(quán)威性和公正性。因乙方不及時(shí)提供病案及相關(guān)資料影響審核的，甲方將暫緩結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。甲方與乙方及時(shí)溝通審核情況，乙方將查證意見集中反饋至甲方，相關(guān)信息不得向第三方泄露。甲方結(jié)合乙方的反饋意見，經(jīng)會(huì)審確認(rèn)后，形成最終處理意見并告知乙方。第三十八條【 費(fèi)用撥付】每月結(jié)算費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，甲方按核定資金的 90% 與乙方結(jié)算，預(yù)留款待年度考核后按規(guī)定撥付。乙方因涉嫌違規(guī)，

18、被調(diào)查處理期間，甲方可暫停撥付乙方結(jié)算費(fèi)用，并書面告知乙方。第五章信息系統(tǒng)第三十九條 【人員配備】乙方應(yīng)當(dāng)指定部門及專人負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)信息管理，明確工作職責(zé)，合理設(shè)置管理權(quán)限，并將專職管理人員名單報(bào)甲方備案。甲方根據(jù)需要組織乙方專職管理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。第四十條 【系統(tǒng)對(duì)接】乙方應(yīng)按社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā) HIS 系統(tǒng)，配備計(jì)算機(jī)、密碼鍵盤、打印機(jī)、交換機(jī)、信息點(diǎn)等聯(lián)網(wǎng)設(shè)施設(shè)備，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后實(shí)現(xiàn)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)有效對(duì)接；乙方與甲方連接的信息系統(tǒng)在與其他外部網(wǎng)絡(luò)聯(lián)網(wǎng)時(shí)要采用有效的安全隔離措施，保證乙方的網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)物理隔離。乙方需要因升級(jí)、硬件損壞等原因重新安裝本機(jī)構(gòu) HIS

19、 系統(tǒng)時(shí)，須到甲方備案，并經(jīng)甲方重新驗(yàn)收后方可與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接。未經(jīng)甲方批準(zhǔn)，乙方不得將非協(xié)議定點(diǎn)的分支機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。第四十一條【信息傳輸】乙方應(yīng)按甲方的要求傳輸參保人員就 醫(yī)、結(jié)算及其他相關(guān)信息，并保證上傳信息及時(shí)、完整、真實(shí)。第四十二條 【信息安全】甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、省信息系 統(tǒng)安全管理的相關(guān)規(guī)定，制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行。雙方 應(yīng)協(xié)調(diào)做好信息系統(tǒng)的安全工作，保障網(wǎng)絡(luò)暢通、系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行， 確保數(shù)據(jù)傳輸高效、參保人員結(jié)算方便快捷，保證工傷人員基本信 息和結(jié)算信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性。雙方不得泄露工傷人員 就醫(yī)信息。第六章 基礎(chǔ)管理第四十三條

20、【合法執(zhí)業(yè)】乙方應(yīng)合法執(zhí)業(yè)、合規(guī)有效服務(wù)，在本服務(wù)協(xié)議履行期間：（一）保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、營業(yè)證照或民辦非企業(yè)單位登記證或事業(yè)單位法人登記證 等證照合法、有效；（二）服務(wù)內(nèi)容與經(jīng)衛(wèi)生主管部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范 圍一致。第四十四條【服務(wù)承諾】服務(wù)協(xié)議履行期間，乙方對(duì)納入?yún)f(xié)議 管理的相關(guān)服務(wù)能力要素承諾如下：（一）執(zhí)業(yè)場所面積不少于相關(guān)準(zhǔn)入文件標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)不低于本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；（二）僅限在衛(wèi)生主管部門許可的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)提供工傷保險(xiǎn)服務(wù)，不在其他經(jīng)營地點(diǎn)上傳本機(jī)構(gòu)費(fèi)用。第四十五條【 變更備案 】 協(xié)議履行期間，乙方的單位名稱、執(zhí)業(yè)地址、所有制形式、法人代

21、表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、診療科目、床位數(shù)、主要醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、銀行結(jié)算賬戶、工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)部門負(fù)責(zé)人等基礎(chǔ)信息發(fā)生變化時(shí)， 應(yīng)在有關(guān)部門批準(zhǔn)變更之日起30 個(gè)工作日內(nèi)，按規(guī)定持相關(guān)變更證明材料至甲方辦理變更備案手續(xù)。第四十六條【 備案事項(xiàng) 】 乙方基礎(chǔ)信息變更備案事項(xiàng)分為：（一）主要事項(xiàng)：乙方單位名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、機(jī)構(gòu)級(jí)別、機(jī)構(gòu)地址、診療科目、住院床位數(shù)等；（二）專業(yè)事項(xiàng)：工傷職業(yè)病、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員情況、專門住院床位數(shù)等；（三）其他事項(xiàng)：乙方銀行結(jié)算賬戶、工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)部門負(fù)責(zé)人、聯(lián)系電話等。第四十七條【 變更時(shí)限 】（一） 乙方申請主要事項(xiàng)變更的， 甲方受理后 15 個(gè)工

22、作日內(nèi)予以辦結(jié)。（二）乙方申請其它事項(xiàng)變更的，甲方受理時(shí)當(dāng)場予以辦結(jié)。第四十八條【 變更材料 】 乙方辦理有關(guān)事項(xiàng)變更時(shí)，應(yīng)向甲方提交下列資料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 （或 軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證 ）副本原件、復(fù)印件;（二）衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法定代表人、主要 負(fù)責(zé)人信息變更的證明材料原件和復(fù)印件；（三）其他甲方要求提供的材料。第四十九條【變更管理】協(xié)議履行期間，乙方納入?yún)f(xié)議管理時(shí) 相關(guān)服務(wù)能力發(fā)生變化的，納入年度考核；導(dǎo)致服務(wù)能力顯著下降 較大的，按違約責(zé)任處理。第七章違約責(zé)任第五十條 【甲方違約】甲方有下列情形的，乙方可要求甲方糾 正，或提請工傷保險(xiǎn)行政部門督促甲方整改：（一）未及

23、時(shí)告知乙方工傷保險(xiǎn)政策、管理制度、操作流程變 化情況的；（二）未按本協(xié)議規(guī)定進(jìn)行工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；（三）為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、撥付設(shè)置不合理?xiàng)l件的；（四）甲方及工作人員有違反工傷保險(xiǎn)法律、法規(guī)的行為。第五十一條【乙方違約】根據(jù)違約情節(jié)和性質(zhì)的輕重，甲方要 求乙方限期整改，并對(duì)乙方作曲工作約談、拒付（追回）費(fèi)用、暫 停協(xié)議、解除協(xié)議等相關(guān)處理。第五十二條【工作約談】乙方有下列違約情形但未造成工傷保 險(xiǎn)基金損失的，甲方可對(duì)乙方作曲工作約談、限期整改、暫停撥付 等處理。1 . 未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施或?qū)崿F(xiàn)服務(wù)承諾的；2 .醫(yī)療費(fèi)用異常增長過快的；3 .未按甲方要求及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整提供紙質(zhì)或

24、電子資料，造成甲方無法審核的；4 .未保障工傷人員知情同意權(quán)， 不向其提供費(fèi)用明細(xì)清單、 出院病情證明等資料或不履行知情同意手續(xù)的；5 .未及時(shí)處理工傷人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的；6 .主要事項(xiàng)變更未及時(shí)辦理變更登記，服務(wù)要素發(fā)生重大變化，不能履行服務(wù)承諾的；7 .推諉工傷人員或誘導(dǎo)工傷人員到甲方處理問題的；8 .未將符合聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的工傷人員按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；9 .其他違反工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，需要工作約談的情形。第五十三條【 拒付費(fèi)用 】 乙方發(fā)生下列情形之一的，相關(guān)費(fèi)用甲方予以拒付處理，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回：1 . 對(duì)甲方工作約談的問題拒絕整改或整改不到位的；2 .未有效核驗(yàn)工傷人

25、員就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；3 .康復(fù)機(jī)構(gòu)開展的康復(fù)治療項(xiàng)目超出 宿遷市工傷職工康復(fù)治療申請表審批內(nèi)容范圍的；4 .超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍開展工傷醫(yī)療服務(wù)的；5 .未按要求及時(shí)、 準(zhǔn)確、 真實(shí)上傳工傷醫(yī)療服務(wù)信息或提供審核資料的；6 .有重復(fù)、分解、過度、超限制范圍等違規(guī)診療或收費(fèi)行為的；7 .工傷保險(xiǎn)藥品庫、 診療目錄庫對(duì)照管理混亂， 未建立藥品、 醫(yī)用材料進(jìn)銷存臺(tái)賬或臺(tái)賬不能做到賬賬相符、賬實(shí)相符的；8 .提供的票據(jù)、 費(fèi)用清單與處方、 醫(yī)囑、 檢查結(jié)果及病程記錄等不吻合，或與實(shí)際使用情況不一致的；9 .經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)定為醫(yī)療事故， 該次醫(yī)療事故及后遺癥涉及的費(fèi)用；10

26、 . 空掛床及其他違反社保、衛(wèi)生等行業(yè)主管部門政策規(guī)定的行為，符合拒付費(fèi)用的情形。第五十四條【 暫停協(xié)議 】 乙方有下列違約情形之一的，甲方要求乙方限期整改，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回，暫停乙方服務(wù)協(xié)議16個(gè)月。1 . 發(fā)生第五十二條情形， 沒有按甲方要求進(jìn)行整改， 或整改不到位的；2 .發(fā)生第五十二條情形，情節(jié)嚴(yán)重的；3 .虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)， 實(shí)際情況與上傳數(shù)據(jù)不符， 騙取工傷保險(xiǎn)基金的；4 .將工傷保險(xiǎn)基金支付范圍外的藥品、 診療項(xiàng)目、 醫(yī)用材料、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為工傷保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請工傷保險(xiǎn)結(jié)算，騙取工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的；5 .將科室或房屋承包、 出租給個(gè)

27、人或其他機(jī)構(gòu)， 并以乙方名義開展工傷醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算的；6 .違反信息管理相關(guān)規(guī)定， 私自聯(lián)網(wǎng)發(fā)生費(fèi)用結(jié)算或?yàn)榉菂f(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算服務(wù)的；7 .其他違反政策規(guī)定，符合暫停協(xié)議的情形。第五十五條【 解除協(xié)議 】（一）乙方有下列違約情形之一的，甲方可對(duì)乙方作出解除協(xié)議處理，且兩年內(nèi)不再接受乙方提出的協(xié)議管理申請，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回。1 . 采取虛構(gòu)、 篡改申請材料等不正當(dāng)手段成為協(xié)議定點(diǎn)或協(xié)議續(xù)簽醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；2 .發(fā)生第五十三條情形， 沒有按甲方要求進(jìn)行整改， 或整改不到位的；3 .一個(gè)協(xié)議周期內(nèi)被兩次查實(shí)存在違規(guī)行為， 且一次被暫停協(xié)議的；4 .協(xié)議期內(nèi)兩次及以上為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 暫停協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的；5 .協(xié)議期內(nèi)發(fā)生三次及以上醫(yī)療事故并造成嚴(yán)重后果的；6 .年度考核不合格或其他違反政策規(guī)定，符合本款約定的情形。（二）乙方有下列違約情形之一的，甲方可對(duì)乙方作出解除協(xié)議處理，且三年內(nèi)不再接受乙方提出的協(xié)議管理申請，對(duì)已支付的違規(guī)費(fèi)用予以追回。1 . 違反協(xié)議管理規(guī)定， 存在以藥易藥、 易生活用品、 以項(xiàng)目換項(xiàng)目等，提供虛假消費(fèi)（虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)信息） ，騙（套）取工傷保險(xiǎn)數(shù)額較大 ,情節(jié)嚴(yán)重的；2 .違反行業(yè)規(guī)定，被行政主管部門吊銷執(zhí)照的；3 .涉嫌違規(guī)，阻撓或拒不配