住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)檢查

1、阿旗醫(yī)院住院診療管理督查記錄檢查時間:?1H#1檢查內(nèi)容:1 1、1.1.對患者病情評估管理制度?？谟锌跓o2 2 . .對患者病情評估操作規(guī)范與程序?？谟锌跓o包括以下項目：評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容口有口無評估程序口有口無評估重點范圍口有口無評估人資質(zhì)口有口無評估時限要求口有口無記錄格式規(guī)范口是口否3 3 . .科室有開展患者病情評估培訓(xùn)的記錄。口有口無4 4 . .病歷中有病情評估記錄?？谟锌跓o5 5 .根據(jù)患者病情評估結(jié)果，修正診療方案?？谟锌跓o6 6 . .科室對上述工作進(jìn)行監(jiān)管日常監(jiān)管記錄口有口無問題分析反饋：（每季度）：改進(jìn)措施:2 2、1 1.本專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的：診療指南/規(guī)范口有口無藥物臨床

2、應(yīng)用指南口有口無2 2 .臨床檢查合理口是口否3 3 .臨床診斷符合規(guī)定（ICD-10ICD-10、ICD-9ICD-9）。口是口否4 4 .臨床治療規(guī)范?？谑强诜? 5 .藥物和植（介）入器械應(yīng)用有適應(yīng)癥。口是口否6 6 . .對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南培訓(xùn)，有記錄。有口無7 7 . .對 1818 種重點疾病的診療活動：評價記錄口有口無分析改進(jìn)意見口有口無8 8 .重點病種的監(jiān)測指標(biāo)（按每季、每年，統(tǒng)計每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、1515 日內(nèi)再住院例數(shù)、3131 日內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用）。有口無1010 . .通過數(shù)據(jù)分析，達(dá)到質(zhì)量控制

3、有成效?？谑强诜?111 .病歷資料能體現(xiàn)診療行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?？谑强诜駟栴}反饋:3 3、加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。1 1 .住院診療活動實行科主任負(fù)責(zé)制?？谑强诜? 2 .臨床診療工作實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制?？谑强诜? 3 . .科室診療小組運行機(jī)制?？谟锌跓o4 4 . .診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。口是口否5 5 .治療組織對危重癥病人 2424 小時內(nèi)完成查房，提出診療意見是口否6 6 .組長對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全口是口否7 7 . .各級醫(yī)師有明確的崗位職責(zé)?？谟锌跓o8 8 . .有三級醫(yī)師臨床技能標(biāo)準(zhǔn)（如手術(shù)、操作等）?？谟锌跓o9 9

4、 . .科室診療組織變更記錄?？谟锌跓o1010 . .科室診療質(zhì)量有監(jiān)管記錄?？谟锌跓o科室質(zhì)控小組對診療質(zhì)量：每月有檢查記錄口有口無定期分析總結(jié)（每季度）口有口無問題反饋:4 4、住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)。1 1 .根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案。口是口否2 2 . .病程記錄中分析記錄檢查結(jié)果。口是口否3 3 . .適時調(diào)整診療方案?？谑强诜? 4 . .診療計劃的變更：(1)(1)由高級職稱醫(yī)師核準(zhǔn)口是口否(2)(2)病歷中有簽字口是口否5 5 .將診療方案及時與患者溝通?？谑强诜? 6 . .進(jìn)行出院指導(dǎo)?？谟锌跓o7 7 . .多種措施保證診療計劃適宜(如病

5、情評估、三級查房、會診制度等的落實)。有口無8 8 . .上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率 95%95%?？谑强诜窨剖屹|(zhì)控小組：有檢查記錄有整改意見口有口無口有口無問題反饋:5 5、院內(nèi)會診管理制度與流程。1 1 . .院內(nèi)會診相關(guān)制度?？谟锌跓o2 2 . .院內(nèi)會診相關(guān)流程?？谟锌跓o3 3 . .院內(nèi)會診相關(guān)制度與流程得到落實。口是口否4 4 . .重癥與疑難患者多學(xué)科聯(lián)合會診制度。口有口無5 5 . .被申請會診科室后期進(jìn)行會診效果追蹤。口有口無6 6 . .醫(yī)師外出會診管理的制度于流程?？谟锌跓o7 7 . .病歷中記錄會診效果?？谟锌跓o會診制度落實情況(1)(1)有定期評價、反饋口有口無(2)(

6、2)整改建議與持續(xù)改進(jìn)口有口無問題與缺陷反饋:整改措施:分析總結(jié)(每季度)6 6、醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。1 1 . .有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度?？谟锌跓o2 2 . .向患者提供個體化的出院指導(dǎo)。口有口無其中包括：用藥指導(dǎo)口有口無營養(yǎng)指導(dǎo)口有口無康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)口有口無其他注意事項口有口無3 3 . .有出院隨訪與指導(dǎo)流程?？谟锌跓o4 4 . .落實出院隨訪與指導(dǎo)工作。口是口否5 5 . .為社區(qū)醫(yī)師提供治療建議性方案。口是口否6 6 . .科室有隨訪記錄?？谟锌跓o7 7 . .對隨訪工作進(jìn)行追蹤?？谟锌跓o8 8 . .隨訪工作得到持續(xù)改進(jìn)?？谑强诜? 9 . .首次

7、隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。口是口否問題反饋:改進(jìn)措施:分析總結(jié)與評價（每季度）7 7、出院患者出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，與病歷記錄內(nèi)容保持一致1 1 .出院小結(jié)記錄內(nèi)容規(guī)范、完整?？谑强诜? 2 . .出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容一致?？谑强诜? 3 . .責(zé)任醫(yī)師簽字?？谟锌跓o4 4 . .實施出院記錄內(nèi)容告知義務(wù)?？谑强诜? 5 .出院小結(jié)規(guī)范率95%95%。口是口否問題反饋：改進(jìn)措施（持續(xù)改進(jìn)）總結(jié)及評價（每季度）8 8、1 1.有科室質(zhì)量與安全管理小組。2 2 . .科室質(zhì)量與安全管理小組有:(1)(1)工作職責(zé)(2)(2)質(zhì)控工作計劃(3)(3)質(zhì)控工作記錄3 3 . .科室

8、有：各項規(guī)章制度口有口無相關(guān)技術(shù)規(guī)范口有口無診療規(guī)范口有口無4 4 . .科室質(zhì)量與安全管理的：培訓(xùn)與教育記錄口有口無5 5 . .質(zhì)控小組每月開展質(zhì)控自查活動：有自查記錄口有口無有改進(jìn)措施口有口無6 6 . .科室質(zhì)控小組工作資料完整。7 7 . .用指標(biāo)體現(xiàn)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。問題反饋：改進(jìn)措施(持續(xù)改進(jìn))評價、分析(每月)有口無有口無有口無有口無崗位職責(zé)口有口無操作規(guī)程口有口無考核結(jié)果口有口無有定期評估、分析口有口無是否是否9 9、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果1 1 . .科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：(1)(1)住院重點疾病的總例數(shù)(3

9、)(3)兩周再住院口是口否(5)(5)非預(yù)期手術(shù)例數(shù)口是口否(7)(7)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)口是口否2 2 . .對質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化3 3 . .通過分析，對本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平進(jìn)行評價。1 1 . .各科室對本科室的質(zhì)量與安全有：指標(biāo)口是口否分析口是口否改進(jìn)措施口是口否2 2 . .各科室均建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)?？谑强诜? 3 . .各科室對本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)定期分析?？谑强诜駟栴}反饋:改進(jìn)措施:口是口否(2)(2)死亡例數(shù)(4)(4)一個月內(nèi)再住院(6)(6)患者安全類指標(biāo)(8)(8)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)叁勢定期進(jìn)行分析。口是口否口是口否口是口否是否是否口是口否1010、

10、1 1.有病歷書寫基本規(guī)范。口有口無2 2 .有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定?？谟锌跓o3 3 .將病歷書寫基本規(guī)范作為崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一。口是口否4 4 .醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率為 100%100%。口是口否5 5 .病歷書寫是臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容?？谑强诜? 6 . .開展臨床醫(yī)師病歷書寫技能考核?？己私Y(jié)果有反饋考核結(jié)果與績效考核的掛鉤7 7 . .有院級病歷質(zhì)控人員。8 8 . .院級病歷質(zhì)控小組有工作記錄。9 9 . .有科室病歷質(zhì)控人員。1010 . .有定期開展科室病歷質(zhì)控的工作記錄。1111 . .醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持住院病歷質(zhì)量的監(jiān)控和評價。1212 . .甲級病歷率90%90%。1313 . .無丙級病歷。有無口是口否是否口是口否口有口無口有口無口有口無口有口無口有口無口有口無14.14. 醫(yī)務(wù)人員知曉縮短平均住院