醫(yī)學(xué)專題—等級醫(yī)院評審..課件

1、醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)新一輪等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的理解的理解重慶市護(hù)理質(zhì)量重慶市護(hù)理質(zhì)量(zhling)控制中心控制中心網(wǎng)址：網(wǎng)址：第一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新標(biāo)準(zhǔn)總體(zngt)思路 緊緊圍繞醫(yī)改中心工作 關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全 改進(jìn)服務(wù)管理(gunl)、強(qiáng)化護(hù)理管理(gunl) 重點(diǎn)考核制度、措施的落實(shí)情況第二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.新標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的特點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性：以滿足百姓基本醫(yī)療需求 核心內(nèi)容：安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效 重點(diǎn)章節(jié)(zhngji)：質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 重點(diǎn)考核：06年以來醫(yī)院日常工作

2、情況 規(guī)章制度的落實(shí)、醫(yī)院質(zhì)量管理情況 特別是重點(diǎn)疾病、病種和手術(shù)的質(zhì)量監(jiān)測 增加“醫(yī)院社會評價(jià)”第三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.評審(pn shn)方法 追蹤檢查法從病人實(shí)際(shj)感受了解與評價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通過個(gè)別病人追蹤，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)的連貫性評價(jià)病人所感受的服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、隱私、權(quán)益以及感染控制評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力第四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.檢查(jinch)結(jié)果表述ABCD總體評價(jià)優(yōu)秀良好合格不合格規(guī)定要求完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下達(dá)標(biāo)率規(guī)章制度有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)有監(jiān)管有結(jié)果 能有效執(zhí)行有制度

3、、規(guī)章、流程第五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)：六部分 第一章 醫(yī)院功能與任務(wù) 第二章 醫(yī)院服務(wù)管理 第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 第六章 醫(yī)院管理第六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.重點(diǎn)項(xiàng)目“”可單項(xiàng)否決(fuju) 診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(chdu)制度，至少同時(shí)使用兩種項(xiàng)目核對患者身份 有并遵循手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程 有臨床“危急值”報(bào)告制度與工作流程第七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.重點(diǎn)項(xiàng)目“”可單項(xiàng)否決(fuju) 有主動報(bào)告(bogo)不良事件與隱患缺陷的制度與流程 結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案并組織實(shí)施 落實(shí)責(zé)任

4、制，明確護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范 加強(qiáng)與患者溝通，給予康復(fù)或健康指導(dǎo)第八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.十項(xiàng)患者安全(nqun)目標(biāo) 嚴(yán)格執(zhí)行身份核對制度，準(zhǔn)確識別患者身份（含） 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全檢查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤（含 ） 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)感控基本(jbn)要求第九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.十項(xiàng)患者(hunzh)安全目標(biāo) 規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全 建立臨床“危急值”報(bào)告制度（含） 防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 防范與減少患者(hunzh)壓瘡的發(fā)生 主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件（

5、含） 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理第十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.舉例：診療活動中，至少同時(shí)使用姓名、舉例：診療活動中，至少同時(shí)使用姓名、性別兩個(gè)項(xiàng)目核對患者性別兩個(gè)項(xiàng)目核對患者(hunzh)(hunzh)身份身份【C級標(biāo)準(zhǔn)】有標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)患者身份確認(rèn)方法和核對程序制度 臨床科室、藥房、供應(yīng)室等有嚴(yán)格查對制度 至少能同時(shí)使用2種患者身份識別方法 標(biāo)本采集、給藥、輸血/血制品、發(fā)放特殊飲食前，能讓患者或家屬陳述患者姓名 執(zhí)行查對制度正確率第十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 【B/A級標(biāo)準(zhǔn)】：除達(dá)到“C”外定期檢查標(biāo)本采集、給藥、輸血、發(fā)放特殊飲食時(shí)

6、患者身份確認(rèn)方法和核對程序是否正確,有6個(gè)月記錄 定期檢查查對制度的落實(shí)情況 舉例：診療活動中，至少同時(shí)使用舉例：診療活動中，至少同時(shí)使用(shyng)(shyng)姓名、姓名、性別兩個(gè)項(xiàng)目核對患者身份性別兩個(gè)項(xiàng)目核對患者身份第十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.護(hù)理質(zhì)量(zhling)管理與持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理管理組織：體系、制度、監(jiān)督協(xié)調(diào)機(jī)制等 護(hù)理人力資源管理 崗位職責(zé)、能級對應(yīng)(duyng)、同工同酬 人力配備、彈性調(diào)配、在職培訓(xùn)等 臨床護(hù)理管理 制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、危重癥、輸血等第十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)(chx)改進(jìn) 護(hù)理質(zhì)量與安全管理

7、分級質(zhì)控、效果評價(jià)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理 不良事件報(bào)告、質(zhì)控改進(jìn)、核心制度及并發(fā)癥等 特殊(tsh)護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 手術(shù)室、新生兒、供應(yīng)室、急診室 重癥監(jiān)護(hù)、血透中心、介入診療室等第十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有崗位描述，并含任務(wù)完成情況(qngkung)及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新 C級標(biāo)準(zhǔn)第十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外有崗位描述，并含任務(wù)(rn wu)完成情況及能力評定，并體現(xiàn)不斷更新第十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有人力配置依據(jù)和原則

8、，并有結(jié)合工作量和?？?zhun k)的配置方案 C級標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士配置達(dá)“護(hù)士條例規(guī)定” 實(shí)地察看護(hù)士分管(fn un)患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級 實(shí)地察看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)個(gè)病人 B/A級，除達(dá)到“C”外 實(shí)地察看每個(gè)護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人第十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有護(hù)士能級(nngj)管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度 C級標(biāo)準(zhǔn) 有護(hù)士能力管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉護(hù)士能級管理內(nèi)容 B/A級，除達(dá)到“C”外 實(shí)施能級管理，有考核和評價(jià)，有實(shí)例可查 實(shí)地檢查科室依據(jù)能級管理實(shí)行責(zé)任制護(hù)理 護(hù)士能級在薪酬上有所體現(xiàn)，有實(shí)例可查第二十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.

9、對特殊?？谱o(hù)士有培訓(xùn)，有明確技術(shù)要求、執(zhí)行(zhxng)方案和記錄 C級標(biāo)準(zhǔn) CU、OR、ER、移植、腫瘤等護(hù)士明確技術(shù)能力要求，有培訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)考核規(guī)定 抽查人員知曉相關(guān)技術(shù)能力要求的主要內(nèi)容 年資2年內(nèi)的護(hù)士比例(bl) B/A級，除達(dá)到“C”外 工作1年的護(hù)士全部接受專業(yè)培訓(xùn)與技術(shù)考核 年資2年內(nèi)的護(hù)士比例第二十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.明確護(hù)理內(nèi)涵及工作(gngzu)規(guī)范 C級標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)分級護(hù)理指導(dǎo)原則制定符合實(shí)際的分級護(hù)理制度、工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 有護(hù)理級別標(biāo)識，護(hù)理級別與病情(bngqng)相符 隨機(jī)抽查護(hù)士知曉情況 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 護(hù)士長、質(zhì)控對分級護(hù)理工

10、作有檢查、評價(jià)和記錄 護(hù)理部對分級護(hù)理有追蹤、指導(dǎo)和反饋，有問題與缺陷記錄 護(hù)理部對科室落實(shí)問題整改，有成效評價(jià)記錄第二十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.結(jié)合實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理(hl)活動方案并組織實(shí)施 C級標(biāo)準(zhǔn) 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動方案及動員，現(xiàn)場提問 根據(jù)患者分級確定護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和工作標(biāo)準(zhǔn)病房(bngfng)開展責(zé)任制，公示護(hù)理項(xiàng)目及內(nèi)涵 隨機(jī)抽查護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動主要內(nèi)容 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 細(xì)化護(hù)理工作流程，有實(shí)例可查病房開展責(zé)任制并公示護(hù)理項(xiàng)目、內(nèi)涵第二十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實(shí)施(shsh)責(zé)任制護(hù)理 C級標(biāo)準(zhǔn) 有實(shí)行責(zé)任制護(hù)理的具體實(shí)施方案與管理機(jī)制

11、 有實(shí)行責(zé)任制的管理制度、程序(chngx)、崗位職責(zé)等 實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù) B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到C級外 抽查人員知曉實(shí)施責(zé)任制護(hù)理本部門、本崗位要求 實(shí)行責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)第二十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.落實(shí)臨床(ln chun)責(zé)任制護(hù)理 C級標(biāo)準(zhǔn) 采取護(hù)士包病人或責(zé)任小組負(fù)責(zé)患者的形式 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 提供全面、全程、連續(xù)(linx)化的護(hù)理 抽查患者親身感受及滿意度第二十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.加強(qiáng)與患者溝通，給予(jy)健康指導(dǎo) C級標(biāo)準(zhǔn) 有檢查、治療、護(hù)理的隱私保護(hù)措施 向患者介紹(jisho)相關(guān)檢查的目的、準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 遵醫(yī)囑正確留

12、取實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)本，及時(shí)送檢 實(shí)地檢查護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育及康復(fù)指導(dǎo) B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 實(shí)地檢查健康教育覆蓋率100% 現(xiàn)場提問護(hù)士病情掌握、用藥、檢查、心理等第二十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第二十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有各層護(hù)理管理部門緊急調(diào)配(diopi)人力的規(guī)定，有執(zhí)行方案 C級標(biāo)準(zhǔn) 各層護(hù)理管理(gunl)部門有緊急護(hù)理人力調(diào)配規(guī)定和方案 隨即抽查護(hù)士長知曉規(guī)定的主要內(nèi)容 各層護(hù)理管理部門有權(quán)緊急調(diào)配人力，有實(shí)例 B/A級，除達(dá)到“C”外 有人員儲備，可供緊急調(diào)配 對儲備人員有培訓(xùn)、考核、評價(jià) 對儲備人員有演練，有記錄第二十八頁，共四十三頁

13、。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 有為彈性人力調(diào)配做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度(zhd)、計(jì)劃、方案和實(shí)施效果 C級標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 有為彈性調(diào)配人力做準(zhǔn)備的技能培訓(xùn)制度 抽查接受培訓(xùn)的護(hù)士對技能提升的滿意度 有實(shí)行彈性人力的實(shí)施方案和實(shí)施效果 在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施彈性人力調(diào)配 B/A級，除達(dá)到“C”外 在全院實(shí)行彈性調(diào)配人力 訪問主任、護(hù)士長對護(hù)士技能提升的滿意度第二十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實(shí)施彈性(tnxng)排班 C級標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)地檢查護(hù)士長排班原則或規(guī)定 實(shí)地檢查護(hù)士人力安排能滿足患者病情需要 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 重點(diǎn)評價(jià)危重?fù)尵?qingji)及術(shù)后病人比重高、床位使

14、用率98%的病房，彈性排班情況 護(hù)士長排班能夠征求護(hù)士意愿第三十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.實(shí)行(shxng)績效考核，與評優(yōu)、晉升、薪酬結(jié)合 C級標(biāo)準(zhǔn) 建立與工作量、質(zhì)量、滿意度掛鉤的績效考核制度 實(shí)地檢查績效考核與評優(yōu)掛鉤 抽查護(hù)士知曉績效考核制度的主要內(nèi)容 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 實(shí)地檢查績效考核以護(hù)理難度和技術(shù)要求(yoqi)為依據(jù) 實(shí)地檢查績效考核與晉升掛鉤 實(shí)地調(diào)查護(hù)理人員對績效考核的滿意度第三十一頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.文件書寫規(guī)范，有書寫標(biāo)準(zhǔn)與考評標(biāo)準(zhǔn)，定期(dngq)評價(jià) C級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)重慶市護(hù)理文書書寫規(guī)范制定本院護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

15、 護(hù)理記錄由有資質(zhì)(zzh)護(hù)士書寫，無資質(zhì)(zzh)需帶教簽字 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 危重癥護(hù)理記錄體現(xiàn)護(hù)理重點(diǎn)，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄一致 采用表格式重癥護(hù)理記錄單或電子護(hù)理病歷、電子體溫單和醫(yī)囑單第三十二頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.第三十三頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院對護(hù)理工作的支持(zhch)力度 C級標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院有逐步完善對護(hù)理工作的支持體系藥劑、器械與后勤保障支持體系初步形成 護(hù)理部能夠適當(dāng)調(diào)配護(hù)理人力 薪酬、待遇向一線(yxin)護(hù)士傾斜第三十四頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院對護(hù)理工作的支持(zhch)力度 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”

16、外護(hù)理部能夠?qū)Σ糠?b fen)科室護(hù)士進(jìn)行彈性調(diào)配實(shí)地檢查醫(yī)院有長效激勵(lì)機(jī)制實(shí)地檢查支持系統(tǒng)第三十五頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審. 能提供護(hù)士名冊、薪酬、福利待遇和保險(xiǎn)(boxin)等信息 C級標(biāo)準(zhǔn) 有護(hù)理人員名冊，同工同酬，實(shí)行相同福利待遇、社會保險(xiǎn)，有實(shí)例可查 護(hù)士每年(minin)離職率 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除基本要求外 護(hù)士每年離職率第三十六頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.有護(hù)士獲得職業(yè)防護(hù)與保健服務(wù)(fw)的規(guī)定、方案，可查詢記錄 C級標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)士有相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度、措施及醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定 B/A級標(biāo)準(zhǔn)，除達(dá)到“C”外 不同用工形式(xngsh)護(hù)士享有同等的防護(hù)及醫(yī)

17、療保險(xiǎn)第三十七頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.調(diào)查三方(sn fn)對護(hù)理工作的滿意度 C級標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) 患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度 B/A級標(biāo)準(zhǔn) 患者、醫(yī)生、護(hù)士滿意度第三十八頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.醫(yī)院(yyun)評審中應(yīng)注意的幾個(gè)問題 1、護(hù)理的核心是護(hù)理管理和質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，盡力避免(bmin)“作秀”。有的醫(yī)院在文字游戲中迷失了方向。 2、下大力做好臨床護(hù)理整體水平的提升和護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高。有的醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)考核多而低層次，未抓住核心技能的培訓(xùn)。 3、在應(yīng)急預(yù)案、護(hù)士繼續(xù)教育、護(hù)理文書書寫等體現(xiàn)細(xì)節(jié)管理。 4、增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理和科學(xué)管理的含量。第三十九頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.注意(zh y)要點(diǎn) 認(rèn)真梳理 尋找(xnzho)差距 立即行動 改進(jìn)完善 從D向A過渡 注重實(shí)際效果 關(guān)注(gunzh)患者評價(jià) 形成工作常態(tài)第四十頁，共四十三頁。醫(yī)學(xué)專題等級醫(yī)院評審.小 結(jié) 病人安全是中心 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是重點(diǎn) 實(shí)地檢查(jinch)與滿意度測評是主要方式 注重管理的人性化、制度化、科學(xué)化 體現(xiàn)措施的時(shí)限性、有效