ST_段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識(shí)

1、ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識(shí)一、院前溶栓治療對(duì)STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后尤為重要STEML患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI及急診外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。在不能及時(shí)進(jìn)行PPCI的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略，院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶栓，有條件時(shí)可在救護(hù)車上開始溶栓治療。 與院內(nèi)溶栓相比， 院前溶栓治療的早期死亡率降低17%尤其是發(fā)病時(shí)間120分鐘的患者。二、STEMI早期診斷和早期處理大多數(shù)STEMI患者有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛表現(xiàn)。依據(jù)缺血癥狀（持續(xù)胸痛）和12導(dǎo)聯(lián)心電圖（最好是18導(dǎo)聯(lián)）可診斷STEMI（表1）表1:STE

2、MI早期診斷與早期處理力新方法心電圖蛇汨首次醫(yī)療接觸盡快記錄 12 導(dǎo)暇心電圖檢變并判讀卜最遲不超過 1Q分鐘對(duì)所有疑玲 5TEMI 患者盡快用心電除班監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)渤高度懷疑后壁心肌梗比（回或支閉玄）的患者應(yīng)考慮加做后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V,）心電困下壁心肌梗死患者應(yīng)考慮加做古心室導(dǎo)踹（V 抿和心電圖以明確是否臺(tái)并右心室心肌粳死血標(biāo)本留取心肌粳無急性期盡早常規(guī)留取也進(jìn)行血清粽，多曲盟測(cè).但不能因此延遲再灌注治療它受精心簿域?qū)λ幸稍\STEMI的患者應(yīng)盡快啟動(dòng)心電監(jiān)測(cè)，以便發(fā)現(xiàn)危及生命的心律失常，必要時(shí)迅速電復(fù)律。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸時(shí)盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖，加速STEMI的早

3、期診斷和處理。對(duì)于確診STEMI的患者，需盡快啟動(dòng)再灌注治療。心電圖表現(xiàn)不確定或沒有證據(jù)支持心肌梗死的懷疑診斷時(shí)，應(yīng)重復(fù)心電圖檢查，盡可能與既往心電圖記錄進(jìn)行對(duì)比。就STEMI的早期處理而言，對(duì)于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應(yīng)盡快處理，靜脈注射阿片類藥物（例如嗎啡）是目前最常用的方法。三、院前急救中早期再灌注治療策略選擇院前救護(hù)車接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時(shí)應(yīng)依據(jù)以下原則（圖2）,若附近有可行PPCI的醫(yī)院，且能在120分鐘內(nèi)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院并完成PPCI,則優(yōu)先選擇PPCI策略；對(duì)于發(fā)病早期的患者，即使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短， 立即溶栓策略也優(yōu)于延遲于延遲急診PCI,包括老年人在內(nèi)

4、的高危人群在發(fā)病后120分鐘內(nèi)溶栓絕對(duì)獲益最大。在沒有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)從FMC開始120分鐘以上才能完成PCI的患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療?；颊呔驮\越晚（尤其是發(fā)病3小時(shí)后），越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院實(shí)施PPCI（而不是溶栓治療）。策略選擇注：STEMI:ST段抬高型心肌梗死；PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療四、STEMI院前溶栓治療1、開展院前溶栓治療的基本條件院前溶栓治療（尤其在救護(hù)車上進(jìn)行院前溶栓治療）是提高我國STEMI患者早期再灌注治療率的有效手段，由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴(yán)重的再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。因此，開

5、展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。(1)救護(hù)車基本條件：心電圖記錄設(shè)備(心電圖機(jī)或12導(dǎo)聯(lián)以上心電監(jiān)護(hù)設(shè)備)、監(jiān)護(hù)儀(心電、血壓、SaO2等)、除顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物。導(dǎo)電通過【再灌注治騏）野合再洋通好港？到福交PCI的苦體時(shí)間10余鐘90分鐘聞知4學(xué)運(yùn)LPCI+-轉(zhuǎn)運(yùn)皇PCI中心外求制負(fù)荷量莪略制訂時(shí)間粘常原per箋y 二一窈卷心領(lǐng)域直掛PCI尸-2明心電圖*-15.IW12。*4圖2、通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非PCI醫(yī)院的患者再灌注治療(2)人員條件：救護(hù)車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護(hù)士，其中至少一人熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(3)院前溶栓工作文件：溶

6、栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程。(4)遠(yuǎn)程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺(tái)、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠(yuǎn)程支持團(tuán)隊(duì)以及一鍵啟動(dòng)電話，以確保溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時(shí)的遠(yuǎn)程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運(yùn)目的地的指引與聯(lián)絡(luò)等。2、院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部4個(gè)條件：(1)急性胸痛持續(xù)30分鐘以上，但未超過12小時(shí)；(2)心電圖相鄰2個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián) A0.1mV、胸導(dǎo)聯(lián) A0.2mV或新出現(xiàn)的完全性左(或右)束支傳導(dǎo)阻滯；(3)年齡 w75周歲；(4)不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI。溶栓治療最常發(fā)生的不良反應(yīng)是出血，因此溶栓前必須排除

7、出血高危患者(表2)。鑒于院前溶栓治療是在救護(hù)車上相對(duì)簡(jiǎn)陋的醫(yī)療環(huán)境下進(jìn)行的，對(duì)于嚴(yán)重出血的處理?xiàng)l件和能力有限，更應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌證。除了具備絕對(duì)禁忌證的患者不能進(jìn)行溶栓外，具備相對(duì)禁忌證的患者亦應(yīng)嚴(yán)格控制，原則上盡可能不要在院前溶栓。表2:溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌證既往顱內(nèi)出血史或未知部位的腦卒中丈 近6個(gè)月內(nèi)有城曲性腦卒中發(fā)作 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷.科經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所動(dòng)檸膿畸壽 近2個(gè)月出現(xiàn)過重大制傷、外科手術(shù)或頭部埴鶯 近1個(gè)月內(nèi)有力腸道士也 已知原因的由血性痰第1月桂除外 明瑞.高度懷鞋式不馥排除主動(dòng)豚夾層24小酎內(nèi)猱受過不可壓迫的穿刎術(shù)（如肝活檢 r 腰椎穿制術(shù)）相對(duì)禁息證近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生艇替咬腦

8、版盤發(fā)作 口時(shí)抗禁藥治療申 娃蛾或產(chǎn)后1周 唯潔性尚血壓收埔壓ISOmmHg和我舒強(qiáng)壓110mmHg 晚期肝臟疾病 感臬性心內(nèi)膜靈 活動(dòng)性消化性潰瘍 長(zhǎng)時(shí)間或有劍惟復(fù)蘇.一:/一空存心釧就海i1nunHg=0133kPa溶栓治療前應(yīng)進(jìn)行知情同意。因?yàn)槿芩ㄖ委煶丝赡馨l(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能有致死、致殘的風(fēng)險(xiǎn)之外，還有可能溶栓失敗。因此，按照我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī)，溶栓之前應(yīng)進(jìn)行知情同意并簽署知情同意書。3、溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療本共識(shí)建議應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑進(jìn)行院前溶栓治療， 但是使用該藥物進(jìn)行溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療， 以抑制新的血栓

9、形成， 防止再閉塞。 目前，建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達(dá)肝癸鈉及比伐盧定。本共識(shí)不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定進(jìn)行抗凝治療.應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物（表3）。表3:溶栓/抗凝治療藥物用法和用量鈣鈣油守圣乩常叫料事4|田卻一次州勿 ng 無笥如黑，4 比）冊(cè) 1。ml 立屋代相里解應(yīng).各靖本斯也上班文率同口才沖孫腓江*/七羋，Jt余如 g16LX+90ml 札十 JO 守仲匕仔站 4 逢宣導(dǎo)仲井防 irtPASOmp 七 1 用電網(wǎng)位用傳小冊(cè)價(jià)根金和 ISH咋也常用土，蛤爐 W 價(jià) tt 內(nèi)$。工5%聚海性鼠$旬 n

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12、闡H阿：ctiFU:沐的*力咐止M*4、溶栓效果評(píng)估臨床評(píng)估和冠狀動(dòng)脈造影是目前評(píng)估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評(píng)估溶栓治療成功的標(biāo)志是在溶栓治療后6090分鐘內(nèi)：(1)抬高的ST段回落 A50%;(2)胸痛癥狀緩解或消失；(3)出現(xiàn)再灌注性心律失常，例如加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。其中最有價(jià)值的是加速性室性自主心律，但其敏感度和特異度并不高；(4)心肌壞死標(biāo)志物峰值提前，例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)，肌酸激酶同工酶峰值提前至14小時(shí)內(nèi)上述指標(biāo)需

13、要回顧性判斷，并不能用于早期判斷。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落 A50%的基礎(chǔ)上，加上胸痛癥狀明顯緩解和（或）出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動(dòng)脈造影是判斷溶栓是否成功的金標(biāo)準(zhǔn)。失敗的定義為溶栓后90分鐘造影時(shí)梗死相關(guān)血管持續(xù)性閉塞（TIMI血流分級(jí)0I級(jí)），成功的標(biāo)準(zhǔn)為TIMI血流分級(jí)II級(jí)或m級(jí)，其中TIMI血流分級(jí)m級(jí)為完全性血管再通。五、院前溶栓治療并發(fā)癥的識(shí)別與處理院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常， 院前溶栓治療人員必須熟悉其基本處理原則。1、出血并發(fā)癥及院前處理溶栓治療的主要出血風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）以及消化道出血。一旦懷疑顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶

14、栓、抗栓（抗凝及抗血小板）治療,盡快將患者送至醫(yī)院進(jìn)行急救處理。院前救護(hù)車上的緊急治療措施包括降低顱內(nèi)壓（適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30。、靜脈注射甘露醇、進(jìn)行氣管插管和輔助通氣等），主要目標(biāo)是在保持患者生命體征基本穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理能力的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。對(duì)于消化道（常為上消化道）大出血患者，基本處理原則是一致的，但是消化道出血要注意防止嘔血時(shí)的誤吸，有條件時(shí)盡早行鼻胃管引流，經(jīng)鼻胃管或口服含0.1%去甲腎上腺素的冰鹽水止血。2、再灌注性心律失常再灌注性心律失常的類型復(fù)雜多樣，其中部分患者需要緊急處理，否則可能會(huì)危及生命。一旦發(fā)生再灌注性心律失常，應(yīng)根據(jù)心律失常的類型采取相應(yīng)的處理措施：(1)若出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過速，可快速靜脈注射利多卡因75100mg有效者以14mg/min持續(xù)靜脈滴注維持。 若利多卡因無效則改用胺碘酮150mg稀釋后靜脈注射，必要時(shí)以13mg/min靜脈滴注維持。(2)若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，或伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂的單形性室性心動(dòng)過速，則盡快實(shí)施電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作呈現(xiàn)電風(fēng)暴患者應(yīng)盡快靜脈注射(3受體阻滯劑。(3)若出現(xiàn)血壓下降，應(yīng)盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升至安全范圍。發(fā)生心搏驟?；颊邞?yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇。(4)若反復(fù)發(fā)作或處理無效的惡性心律失常， 可盡快與胸痛中心心