外科學(xué)(腰椎間盤突出癥)

1、12 一 基本概念 二 病因 三 診斷 四 影像學(xué)資料 五 鑒別診斷 六 治療 七 圍手術(shù)期護理 八 出院指導(dǎo)3 1、腰椎間盤 腰椎間盤是由透明軟骨板，纖維環(huán)和髓核三部分組成，是一密閉的彈性墊。運動時起到緩沖作用。隨著年齡的增長，椎間盤出現(xiàn)退行性改變，主要變化為髓核中水分減少，體積縮小，椎間隙變窄，軟骨板逐漸變薄，纖維環(huán)脆性增加等。 4脊柱節(jié)段模型，圖示可見椎體，椎間盤，上下關(guān)節(jié)突和小關(guān)節(jié)，椎間孔及棘突，纖維環(huán)，髓核，椎管等結(jié)構(gòu)纖維環(huán)髓核5 2、腰椎間盤突出癥： (lumbar disc herniation,LDH) 腰椎間盤突出癥是指外因致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫硬膜囊、神經(jīng)根或馬

2、尾神經(jīng)，主要癥狀為腰痛及一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性神經(jīng)痛，或合并下腰部及下肢感覺異常的一種綜合病癥。8 椎間盤疾病自然病史的特點是疼痛反復(fù)發(fā)作，間以明顯的或完全性的緩解期。 功能障礙期：發(fā)生在1545歲之間，特點為椎間盤纖維環(huán)的周緣放射狀撕裂和小關(guān)節(jié)局限性滑膜炎。9 不穩(wěn)定期：見于3575歲病人，椎間盤 內(nèi)部撕裂，進行性吸收，小 關(guān)節(jié)退變伴有關(guān)節(jié)囊松弛， 半脫位和關(guān)節(jié)面破壞。 穩(wěn)定期：60歲以上病人，椎間盤周圍和 小關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅進行性增生，導(dǎo) 致節(jié)段性僵硬或明顯的強直。10 椎間盤退變 腰部急性扭傷 腰部負(fù)荷過重 長期震動 脊柱畸形等11 病史 癥狀 體征 輔助檢查12 病史 1.高發(fā)期多為3040歲

3、之間； 2.多數(shù)病人有腰部外傷史（工作、生活 習(xí)慣等）； 3.疼痛多開始于下腰部，常伴有向下肢 和臀部放射。13 癥狀 1. 反復(fù)發(fā)作的下腰痛和臀部疼痛或下肢放射痛，短期休息后緩解； 2. 疼痛可由于彎腰而突然加重，表現(xiàn)為比腰痛更劇烈的腿痛； 3. 疼痛為間歇性，活動時特別是坐位時加重，休息后緩解，咳嗽打噴嚏時加重,其他癥狀包括肌力減弱，感覺異常，肢體麻木； 4. 馬尾神經(jīng)綜合征：大小便障礙、鞍區(qū)感覺 異常等。14 體征 1. 壓痛點：腰部、臀部； 2. 腰椎活動受限（前屈）、側(cè)突； 3. 肌力改變，感覺減退； 4. 腱反射改變； 5. 直腿抬高試驗。腰椎側(cè)突16直腿抬高試驗：檢查者一手握住患

4、者踝部，另一手置于大腿前方使膝關(guān)節(jié)保持于伸直位，抬高肢體在70以內(nèi)患者出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)放射性疼痛并有阻力。腰椎間盤突出病人，絕大多數(shù)都出現(xiàn)直腿抬高試驗陽性。體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： L4 L5 S1感覺 股前區(qū)及 小腿外側(cè) 小腿后側(cè)足背 小腿內(nèi)側(cè) 足背內(nèi)側(cè) 外側(cè) 足底 肌力 股四頭肌 拇趾背伸 趾及踝跖屈反射 髕腱 跟腱18 輔助檢查： X線檢查：表現(xiàn)為腰前凸變平直，椎間隙狹窄，左右或前后不等寬，脊柱側(cè)彎等。 CT掃描：椎管內(nèi)出現(xiàn)突出的間盤組織，椎體和硬膜囊之間脂肪層消失，神經(jīng)根被推壓移位，硬膜囊受壓變形。正確率在90左右。 MRI檢查：三維成像，可了解椎間盤退行性病變，鑒別突出脫出，陽性率高，但價

5、格較貴。 19 脊髓造影：能夠檢查全部異常的椎間盤平面和確定椎管內(nèi)病變的界限，主要用于懷疑椎管內(nèi)有病變或臨床檢查與其他檢查結(jié)果相矛盾使診斷有疑問時。有創(chuàng)性檢查，診斷率為7080左右。 肌電圖檢查：主要用于對神經(jīng)壓迫的診斷，推斷神經(jīng)受壓部位。2021上圖為腰椎正常CT節(jié)段表現(xiàn)，可見椎間盤結(jié)構(gòu)無明顯突出， 硬膜囊完整無受壓。22上圖為腰椎正常節(jié)段MRI表現(xiàn)，左為T1相，可見椎間盤結(jié)構(gòu)完整無突出，右圖為T2相，可見椎間盤含水份減少，呈變性表現(xiàn)，但無突出。23 女性，38歲， “L4/5椎間盤突出”病人 。X線顯示腰前凸略大， L4/5前后間隙不等寬。24女性，38歲， “L4/5椎間盤突出”病人 。

6、CT顯示L4/5間盤中央型突出，硬膜囊受壓。椎間盤脫出髓核游離27腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征（活動后突然出現(xiàn)腰部劇痛，有壓痛點，直腿抬高試驗 -）、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤28 非手術(shù)治療 手術(shù)治療29 適應(yīng)癥 1. 初次發(fā)病，病情較短； 2. 病程雖長，但癥狀及體征較輕者； 3. 休息后癥狀可以自行緩解者； 4. 經(jīng)特殊檢查突出較小者； 5. 全身性疾病或局部皮膚疾病等，不能手 術(shù)者，或不同意手術(shù)者。30 1. 臥床休息：早期強調(diào)臥床，疼痛減輕后可下地。急性椎間盤突出的病人一般嚴(yán)格臥床休息3周； 2. 痛點封閉； 3.藥物治療：消炎止痛藥物等。31

7、4. 按摩、理療； 5. 牽引(骨盆牽引），利于髓核回納； 6. 腰圍和支持帶； 7. 針灸 。32 手術(shù)指征 手術(shù)禁忌癥 手術(shù)方法33 A.反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重，經(jīng)半年以上規(guī)范非手術(shù)治療而病情無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者，或并發(fā)神經(jīng)根粘連者，或?qū)?cè)直腿抬高試驗陽性者，或肌肉萎縮明顯者。34 B.中央型巨大突出或椎間盤已破裂者，患 者有馬尾受壓迫癥狀或腳下垂，排除腫 瘤后，應(yīng)按急癥進行減壓手術(shù)，因馬尾 神經(jīng)壓迫過久（如20天以上），術(shù)后也 難于或不能恢復(fù)起功能。35 C.有神經(jīng)性間歇性跛行及其他明確體征，經(jīng)非 手術(shù)治療無效，X線、CT、MRI等檢查證實有椎管狹窄或神經(jīng)根根管狹窄者。36 D.中年病人，病史

8、較長，明顯影響工作或生活。37 E.首次發(fā)作的腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈，尤其以下肢癥狀為顯著者，病人因疼痛難以行動及入眠，處于屈髖屈膝等強迫體位。38 A.有糾紛尚未解決的腰椎間盤突出癥患者 B.有精神病的患者或嚴(yán)重神經(jīng)衰弱患者 C.有嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙者 D.有傷口未愈或皮膚病未愈者 E.對工作、生活影響不明顯者 F.首次或多次發(fā)作，未經(jīng)規(guī)則的非手術(shù)治療39 常規(guī)椎間盤摘除術(shù) 經(jīng)皮穿刺椎間盤摘除術(shù) 化學(xué)髓核溶解法 新技術(shù)等 40 分前后路 后路最常用，可開窗，半椎板，全椎板切除 適用于絕大多數(shù)手術(shù)患者 對于合并關(guān)節(jié)突切除、有腰椎不穩(wěn)或退行性滑脫者，需行腰椎內(nèi)固定植骨融合術(shù)41 原理：經(jīng)

9、過皮膚穿刺，在突出椎間盤的纖維環(huán) 上鉆孔開窗，將椎間盤組織盡可能地摘 除而達到治療目的。 優(yōu)點：是創(chuàng)傷小，安全，不破壞脊柱穩(wěn)定。 禁忌：對于椎間盤鈣化，脫出，椎間隙明顯狹 窄，伴腰椎管狹窄病人不適用。42 原理： 用木瓜蛋白溶解酶注射到椎間盤內(nèi)，破壞髓核基質(zhì)中糖蛋白結(jié)構(gòu)，使其喪失 結(jié)合水的能力，髓核脫水變小，椎間盤內(nèi)壓力降低，達到神經(jīng)根減壓的目的。 適應(yīng)癥： 適用于單純一個或兩個椎間隙的椎間盤突出，直腿抬高試驗及加強試驗陽性， 無神經(jīng)元性損害的患者。 并發(fā)癥：有過敏性休克，神經(jīng)血管損傷的危險。43 1.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)： 是利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對神經(jīng)根

10、的壓力和張力，緩解癥狀； 2.后路椎間盤鏡： 標(biāo)準(zhǔn)的椎板間椎間盤入路，適用于單節(jié)段旁中央突出或脫出； 3.后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間孔鏡； 4.射頻消融髓核成形術(shù)等。44 術(shù)前護理 術(shù)后護理45 1.評估患者雙下肢感覺、運動情況，是否 有肢體麻木、疼痛及強迫體位，以便與 術(shù)后做比較。 2.皮膚準(zhǔn)備：背部皮膚，手術(shù)區(qū)域上下20 厘米處備皮。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生等 生活護理。 3.向患者解釋手術(shù)的方法、目的。例如： 手術(shù)并未觸及脊髓神經(jīng)，不會造成損傷。 可以請已治愈的患者介紹經(jīng)驗，消除恐懼感。46 1. 同外科手術(shù)后護理常規(guī) 2. 術(shù)后平臥6小時，壓迫傷口，幫助止血。6小時后，每2h翻身一次，翻身保持

11、軀干不扭轉(zhuǎn)。軸型翻身， 每兩小時翻身一次。從左45 平臥右45翻身，防止脊柱扭轉(zhuǎn)。翻身時注意觀察皮膚如有壓紅，應(yīng)給予局部按摩，防止褥瘡的發(fā)生。 47 3. 生命體癥：體溫、血壓、呼吸、脈搏、 每4小時測一次，如有異常3060分鐘復(fù) 測一遍。體溫38.5均不處理。 4. 協(xié)助病人咳痰時，應(yīng)輕拍背部，注意保護 傷口，以利痰液排除 ，如痰不易咳出， 應(yīng)用超聲霧化吸入治療，稀化痰液，濕化 呼吸道，利于痰液的咳出。48 5. 觀察傷口滲血情況及傷口引流顏色、性 質(zhì)及量。 （1） 若傷口滲血，引流量少，說明引流管 不通暢；傷口引流量多，可能存在小 血管出血，均應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時 處理。 （2）若引流量多

12、且顏色稀薄應(yīng)考慮是有腦 脊液漏可能，應(yīng)及時停止負(fù)壓吸引并 報告醫(yī)生，將病人采取頭低腳高位， 防止腦脊液外流。49 6. 麻醉完全清醒后，觀察雙下肢的感覺、 活動，以了解脊柱是否受損。 7. 功能鍛煉 （1）術(shù)后24小時即可臥床進行雙下肢、股 四頭肌等長收縮鍛煉。 （2）術(shù)后23天開始進行直腿抬高鍛煉， 防止神經(jīng)根粘連。 （3） 術(shù)后一周指導(dǎo)患者做腰背肌鍛煉。50 A.挺胸：患者仰臥，將雙肘支起胸部，使背部 懸空。 B.五點支撐法：（1周后開始）患者仰臥，下肢 屈膝屈髖，雙足放置在床上，雙肘支撐在體 側(cè)，用頭、雙肘、雙足撐起全身，使背部盡 力騰空離床。 C.三點支撐法（23周開始）讓患者雙臂置于 胸前，用頭及足部撐在床上，全身騰空后伸。 D.背伸法（小燕飛56周開始）患者俯臥，抬 起頭、胸部離開床面，雙上肢向背后伸，雙 膝伸直，從床上抬起雙腿。也就是身體的兩 頭翹起，雙肩后伸，腹部為支點，形如小燕子。51 8.鍛煉的方法應(yīng)根據(jù)患者的病情而決定。 鍛煉的幅度及次數(shù)應(yīng)逐漸增加，在不疲 勞和痛苦的情況下進行。 9.單純椎間盤切除的患者，術(shù)后3天即可 下地佩帶支具行走。 10.經(jīng)皮穿刺腰椎間盤化學(xué)溶解術(shù)： 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。 52 1.活動時戴支具1.53個月 2.臥硬板床休息，減少腰部疲勞 3.避免腰部過度的前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等動 作。避免負(fù)重，避免重體力勞動，避免 彎