外科護理學配套光盤 胰腺疾病病人的護理

1、第三十三章第三十三章 胰腺疾病病人的護理胰腺疾病病人的護理學習目標學習目標識記：n概述胰腺的解剖生理特點n復述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義學習目標學習目標理解：n描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)n闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則n比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點n概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機制與病理生理運用：n運用護理程序為急性胰腺炎及胰腺癌病人提供護理主要內(nèi)容主要內(nèi)容解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壺腹部癌胰島素瘤解剖生理概要解剖生理概要解解 剖剖大小：(1720)cm(35)cm(1.52.5)cm重量：82117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部

2、分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配解解 剖剖直徑23mm 約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭 約15%的人膽總管與主胰管分別進入十二指腸或有間隔在主胰管上方，單獨開口于十二指腸副胰管副胰管膽總管膽總管主胰管主胰管生生 理理 胰液7501500ml/d 含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 胰島內(nèi)的多種細胞參與，以（B）細胞為主 急性胰急性胰腺炎腺炎( (acute pancreatitis) )病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制膽道疾病：我國的主要病因過量飲酒：西方國家的主要病因 十二指

3、腸液反流 高脂血癥創(chuàng)傷因素 其他：飲食因素、感染因素、內(nèi)分泌和代謝因素、藥物因素等病病 理理急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀腹痛腹脹惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸休克和臟器功能障礙 體征體征腹膜炎體征皮下出血 Grey-Turner征 Cullen征輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查胰酶測定胰酶測定主要診斷手段之一主要診斷手段之一 血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達高峰 尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達高峰其它檢查其它檢查 血清脂肪酶升高 血鈣降低 血糖升高 白細胞增高、血氣分析指標異常等輔助檢查輔助檢查影像學檢查影像學檢查B超：主要用于診斷膽源性急性胰腺炎，了解

4、是否存在膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 補液、防治休克 鎮(zhèn)痛和解痙：禁用嗎啡 抑制胰液分泌及抗胰酶療法 營養(yǎng)支持 預防感染 中藥治療處理原則處理原則手術(shù)治療手術(shù)治療 胰腺及胰周壞死組織清除加引流術(shù)：最常用 膽總管切開取石、T管引流術(shù) 胃造瘺、空腸造瘺常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題急性疼痛 與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險 與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與嘔吐、禁食和大量消耗有關(guān)體溫過高 與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并

5、發(fā)胰腺膿腫有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、 MODS等護理措施護理措施非手術(shù)治療護理非手術(shù)治療護理/ /術(shù)前護理術(shù)前護理 疼痛護理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位護理措施護理措施非手術(shù)治療護理非手術(shù)治療護理/ /術(shù)前護理術(shù)前護理 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量發(fā)生休克時迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容酌情補充電解質(zhì)護理措施護理措施非手術(shù)治療護理非手術(shù)治療護理/ /術(shù)前護理術(shù)前護理 維持營養(yǎng)需要量：PN、EN 降低體溫 心理護理護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 腹腔雙套管灌洗引流護

6、理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為2030滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 腹腔雙套管灌洗引流護理維持出入量平衡：準確記錄沖洗液量及引流液量拔管護理：體溫、白細胞計數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 空腸造瘺管護理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹

7、腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應激性潰瘍出血等護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理出血護理措施密切觀察生命體征、胃腸減壓及腹腔引流管引流情況監(jiān)測凝血功能，使用止血、抑酸藥物大出血時需做好急診手術(shù)止血的準備護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理胰瘺 病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，應警惕發(fā)生胰瘺護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理胰瘺護理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，使用生長抑素嚴密觀察引流液體的顏色、量和性狀護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理胰瘺護理措施取半臥位，保持引流通

8、暢，必要時作腹腔灌洗引流保護腹壁瘺口周圍皮膚護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應考慮腸瘺護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理腸瘺護理措施持續(xù)灌洗，低負壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強營養(yǎng)支持指導病人正確使用造口袋，保護瘺口周圍皮膚護理措施護理措施健康教育健康教育 減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預防感染、正確服藥等，預防復發(fā) 休息與活動 合理飲食：少量多餐 控制血糖及血脂 定期復查：出現(xiàn)并發(fā)癥及時就診慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）病因及病理病因及病理主要病

9、因：膽道疾病和慢性酒精中毒主要病理改變：進行性的大量纖維組織增生，取代了正常胰腺組織 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛體重減輕、消瘦消化不良糖尿病黃疸輔助檢查輔助檢查實驗室檢查實驗室檢查 血、尿淀粉酶可增高 糞便在顯微鏡下可見到脂肪球 部分病人尿糖和糖耐量試驗陽性影像學檢查：影像學檢查：B超、超、CT、MRI等等處理原則處理原則非手術(shù)治療非手術(shù)治療 病因治療 飲食控制 補充胰酶 鎮(zhèn)痛 治療糖尿病 營養(yǎng)支持手術(shù)治療手術(shù)治療 膽道手術(shù) 胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) 胰腺切除術(shù) 內(nèi)臟神經(jīng)破壞手術(shù)護理要點護理要點心理護理飲食指導疼痛護理胰腺癌胰腺癌(pancreatic carcinoma)病病 因因長期吸煙：唯一公認的危

10、險因素，與吸煙量呈正相關(guān)其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等可能與本病有關(guān)病病 理理組織類型組織類型 導管細胞腺癌多見，約占90% 其次為腺泡細胞癌和粘液性囊腺癌等轉(zhuǎn)移和擴散途徑轉(zhuǎn)移和擴散途徑 局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主 部分經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上腹痛首發(fā)癥狀黃疸主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等輔助檢查輔助檢查 實驗室檢查實驗室檢查血清生化檢查 膽紅素升高 淀粉酶和血糖升高腫瘤標記物 CEA升高 CA19-9升高：特異性較好輔助檢查輔助檢查影像學檢查影像學檢查 B超：首選檢查方法 EUS：發(fā)現(xiàn)直徑1.0cm的小胰癌 C

11、T：常用檢查方法 MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴張、梗阻情況，具有重要診斷意義 ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴張，進行活檢 PTC和PTBD：術(shù)前減黃及引流處理原則處理原則根治性手術(shù)根治性手術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)） 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD） 胰體尾部切除術(shù)姑息性手術(shù)姑息性手術(shù) 解除膽道梗阻：膽-腸內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡安置內(nèi)支架 解除消化道梗阻：胃-空腸吻合術(shù) 區(qū)域性介入治療輔助治療輔助治療 化療、介入治療、放射治療、基因治療等護理評估護理評估術(shù)前評估術(shù)前評估 健康史 身體狀況 心理-社會狀況術(shù)后評估術(shù)后評估 手術(shù)情況：麻醉、手術(shù)方式，術(shù)中出血量、補液量及

12、安置引流管的情況 身體狀況：腹部體征、引流情況、并發(fā)癥等 心理-社會狀況常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題焦慮 與對癌癥的診斷、手術(shù)治療缺乏信心及擔心預后有關(guān)急性疼痛 與胰管梗阻、癌腫侵犯腹膜后神經(jīng)叢及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與食欲下降、嘔吐及癌腫消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥 出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常等護理目標護理目標病人焦慮減輕病人疼痛緩解或消失病人營養(yǎng)狀況得到改善并發(fā)癥得到預防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理護理措施護理措施術(shù)前護理術(shù)前護理 心理護理 疼痛護理：疼痛劇烈者，使用鎮(zhèn)痛藥 改善營養(yǎng)狀態(tài) 改善肝功能：有黃疸者，靜脈輸注維生素K1 腸道準備 其他措施：控制血糖，膽道梗阻并繼

13、發(fā)感染者予抗生素控制感染護理措施護理措施術(shù)后護理術(shù)后護理 嚴密的病情觀察 營養(yǎng)支持 術(shù)后并發(fā)癥：出血、胰瘺、膽瘺、感染、血糖異常護理措施護理措施健康教育健康教育 自我監(jiān)測 合理飲食 按計劃化療 定期復查護理評價護理評價通過護理，病人是否：通過護理，病人是否： 焦慮減輕，情緒穩(wěn)定 疼痛緩解或得到控制 營養(yǎng)狀況改善，體重得以維持或增加 并發(fā)癥得到預防或并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)和處理壺腹部癌壺腹部癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胰頭癌胰頭癌 壺腹部癌壺腹部癌 惡性程度惡性程度 高高 低低 手術(shù)切除率手術(shù)切除率 低低 高高 5 5年生存率年生存率 低低 高高 黃疸出現(xiàn)黃疸出現(xiàn) 較晚較晚 較早較早 黃疸特征黃疸特征 進行性進行性 波動性波動性胰島素瘤胰島素瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低血糖誘發(fā)兒茶酚胺釋放癥