圍生期心肌病

1、圍生期心肌病圍生期心肌?。≒PCM）：指既無心臟病史，也無其他心血管疾病，而在妊娠最后3個(gè)月或產(chǎn)后6月內(nèi)發(fā)生的以累及心肌為主的一種心臟病。診斷要點(diǎn)：起病多在妊娠晚期或產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病。癥狀：以左心衰癥狀為主要表現(xiàn)，心慌，氣短是最早出現(xiàn)的癥狀，以活動(dòng)和平臥為著，常伴有咳嗽，咳痰，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰。常伴心律失常，以室性心律失常，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及房顫多見，易發(fā)生猝死。約25%-42%的患者由于心腔內(nèi)附壁血栓脫落，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈或體循環(huán)的栓塞，以前者多見。其典型癥狀為突發(fā)胸痛，咳暗紅色血痰。體征：心界多向左下或雙側(cè)擴(kuò)大，心率偏快，安靜時(shí)>100次/分，心音低鈍，心尖區(qū)可及病理性第三

2、心音或奔馬律，多個(gè)瓣膜區(qū)可聽到柔和的收縮期雜音，是心腔擴(kuò)大導(dǎo)致瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全的特征表現(xiàn)，雙肺聽診可有散在濕羅音。輔助檢查：心電圖：缺乏特異性，常見為ST段異常，T波低平或倒置，Q-T間期延長，有異常波，提示心肌損害及左心室肥大，可見各種心律失常，以室性期前收縮及左束支傳導(dǎo)阻滯為多見。胸部線：可見肺淤血，心影普遍增大而張力較低是本病的特征性改變。若并發(fā)肺栓塞，可見栓塞影，可伴肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)性水腫。超聲心動(dòng)圖：常顯示心臟呈普遍性擴(kuò)大，心腔擴(kuò)大，左室流出道增寬，左室射血分?jǐn)?shù)下降。圍生期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕前無器質(zhì)性心臟病史，在妊娠晚期或產(chǎn)后個(gè)月內(nèi)發(fā)病，多見于年長，多胎，長期營養(yǎng)不良及長期口服避孕藥的孕

3、產(chǎn)婦。主要表現(xiàn)為無任何原因的心悸，氣短，端坐呼吸或左心衰竭。線表現(xiàn)心臟普遍增大，超聲心動(dòng)圖顯示左心腔擴(kuò)大或全心增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，心排出量減少，心電圖提示心肌損害，心室肥厚及各種心律失常。應(yīng)排除可能引起心功能不全的各種心臟疾患，如心瓣膜病，心肌炎，先天性心臟病，妊娠高血壓綜合性心臟病等。鑒別診斷：擴(kuò)張型心肌病妊娠高血壓綜合征性心臟病貧血性心臟病腳氣性心臟病治療原則：心衰前期治療：臥床休息，保證足夠的睡眠，定期隨訪3-6個(gè)月，直至心臟恢復(fù)正常大小。加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠維生素。改善心肌代謝，可靜滴果糖二磷酸，輔酶A及三磷酸腺苷等。心衰期的治療臥床休息，保證至少10h睡眠，間斷低流量吸氧，臥床休息需6

4、-7個(gè)月，至心臟恢復(fù)正常大小為止。低鹽飲食，減少水鈉潴留，心衰（輕度攝鹽<5g/d;中度2.5g/d;重度<1g/d）。利尿：輕癥患者可選用口服利尿劑，如氫氯噻嗪25mg,每日2-3次，可配伍螺內(nèi)酯（）20mg,2-3次/日，以防水電解質(zhì)紊亂。重度患者，應(yīng)用髓襻利尿劑，如呋噻米20-40mg，2-3次/日。對(duì)營養(yǎng)不良及低蛋白血癥所致水腫，利尿效果差，可酌情給予人血白蛋白10g。強(qiáng)心：圍生期心肌病患者心臟常明顯增大，心肌損害嚴(yán)重，對(duì)洋地黃耐受差。病情輕者采用口服地高辛0.125-0.25mg/d；急性心衰靜脈注射毛花甘C0.2-0.4mg,必要時(shí)4-6小時(shí)可重復(fù)使用，如無效，可應(yīng)用非

5、洋地黃類，如多巴胺20-40mg加入5%葡萄糖注射液250-500ml靜脈滴注，開始劑量為0.5ug/(kg.min),可漸增至2-10ug/(kg.min)。鎮(zhèn)靜：地西泮，艾司唑侖等，禁用嗎啡，慎用哌替啶。血管擴(kuò)張劑：主要用于急性左心衰或經(jīng)利尿，強(qiáng)心及鎮(zhèn)靜等治療無效者，病情輕：口服硝酸異山梨酯5-10mg，或肼屈嗪12.5-25mg，3次/日，鈣通道拮抗劑尼群地平（20-40mg/d）,尼莫地平（40-60mg/d）,能擴(kuò)張小動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，適用于圍生期心肌病有心衰者。靜脈滴注硝酸甘油，硝普鈉或酚妥拉明僅適用于急性左心衰或頑固性心衰者，可能減少子宮胎盤血流灌注，產(chǎn)前慎用。激素治療：本病與免疫抑制劑，如潑尼松60mg/d,或地塞米松10-20mg/d，后者可降低外周阻力，減少回心血量，解除支氣管痙攣，并促進(jìn)胎肺成熟。對(duì)癥治療：吸氧，糾正心律失常，有栓塞者可適當(dāng)抗凝治療，一般可用阿司匹林，必要時(shí)加用低分子肝素鈉5000u 皮下注射1-2次/日。妊娠的處理原則上積極控制心衰后立即終止妊娠，并應(yīng)考慮以下情況：分娩方式：凡有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征或心功能-級(jí)或估計(jì)不能勝任產(chǎn)程中體力消耗者均應(yīng)剖宮產(chǎn)；年齡35歲以下，以往無心衰史，本次妊娠心功能-級(jí)，胸片無肺淤血，無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，估計(jì)短時(shí)間可順利分娩者，可陰道試產(chǎn)。麻醉選擇：以采用連續(xù)硬膜外麻醉為