淺談用藥差錯的因素與防范

1、亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院?？飘厴I(yè)論文(設(shè)計淺談用藥差錯的因素與防范姓名:王亞玲學(xué)號:010707226 專業(yè):藥學(xué)指導(dǎo)老師:周光姣實習(xí)單位:皖廣德縣人民醫(yī)院亳州職業(yè)技術(shù)學(xué)院藥學(xué)系2010年4月目錄目錄 (1中文摘要 (21 前言 (32分類 (33用藥差錯產(chǎn)生的主要原因 (33.1缺乏溝通 (33.2產(chǎn)品設(shè)計缺陷 (43.3用藥系統(tǒng)及流程缺陷 (43.4 劑量計算錯誤 (43.5給錯藥物 (43.6患者受教育程度 (44.典型案例 (45.用藥差錯的防范措施 (55.1建立用藥差錯報告制度 (55.2定期發(fā)布用藥安全信息 (55.3促進鏟平的改進 (55.4規(guī)范處方行為 (55.5加強醫(yī)/藥/護人員的

2、有效溝通 (55.6提倡藥師用藥指導(dǎo) (65.7鼓勵患者配合藥物治療 (66 結(jié)語 (6參考文獻 (7謝辭 (8中文摘要目的:探討用藥差錯發(fā)生的原因及對策。方法:根據(jù)搜集到的典型用藥差錯事例進行分析。結(jié)果:用藥差錯不僅嚴重影響醫(yī)療機構(gòu)的吧榮譽導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生而且危害患者的身體健康。結(jié)論:杜絕用藥差錯是提高患者用藥安全減少醫(yī)療糾紛的重要措施。關(guān)鍵詞:用藥差錯,因素,防范淺談用藥差錯的因素與防范1 前言用藥差錯是指由于疏忽或不不能控制的因素引起的非常規(guī)行為,以及導(dǎo)致不能達到預(yù)期結(jié)果或者產(chǎn)生傷害的行為,它包括5個方面的含義:有錯患者、有錯藥物、用錯劑量、用錯給藥途徑、用錯時間。用藥差錯是醫(yī)療差錯的

3、主要因素,美國有報道醫(yī)療差錯中的20%與藥物治療錯誤有關(guān),3.7%患者由于用藥不當延長住院或留下殘疾1。為杜絕用藥差錯事例提高患者用藥安全措施現(xiàn)將影響用藥差錯的有關(guān)因素以及防范措施舉例說明如下。2 分類美國醫(yī)院要是協(xié)會(ASHP將用錯藥分為12類2:(1處方差錯:選藥不正確,給藥方法不當,處方書寫錯誤或自己不清楚;(2遺漏用藥次數(shù);(3用藥時間不正確:給藥時間間隔超出規(guī)定;(4非授權(quán)給藥:未經(jīng)合法處方者同意而擅自用藥;(5劑量不當:劑量過大或過小,特殊患者未調(diào)整劑量;(6劑型錯誤;(7配臵注射劑的稀釋液種類或用量不恰當;(8給藥技術(shù)錯誤:給藥程序、途徑、倍位、速度不正確;(9使用過期或保存不當

4、的變質(zhì)藥品;(10為實施有效監(jiān)測,如血藥濃度監(jiān)測或不良反應(yīng)監(jiān)測等;(11不依從醫(yī)囑用藥,隨意增減或終止用藥等;(12其他。3 用藥差錯產(chǎn)生的主要原因產(chǎn)生用藥差錯的客觀原因可能是醫(yī)務(wù)人員不充分了解藥物相關(guān)知識,缺乏患者的病程資料,不遵守醫(yī)療規(guī)范,記憶錯誤,轉(zhuǎn)達錯誤,錯誤辨別患者身份,劑量算錯并遺漏核對醫(yī)療儀器故障,缺乏監(jiān)測,藥物儲存不當,配制錯誤標準化流程不夠或沒有實行雙檢制等,也存在患者不能依從醫(yī)囑的問題3。常見的差錯原因主要有:3.1缺乏溝通醫(yī)、護、藥等人員缺少有效溝通,導(dǎo)致處方者和決策者理解不同,處方潦草、字跡不清、寫錯劑量、使用誤解的瑣屑等現(xiàn)象應(yīng)缺乏溝通而沒及時更正;3.2產(chǎn)品設(shè)計缺陷外

5、包裝相似容易拿錯藥,同種藥物不同規(guī)格之間也常常引起用藥劑量差錯,3.3 用藥系統(tǒng)及流程缺陷藥師未實行雙人核對制度,護士因未嚴格按照“四查十對”流程錯用藥,錯加藥,計算機系統(tǒng)故障或未安裝用藥審查系統(tǒng)。3.4 劑量計算錯誤兒童劑量按成人劑量給予或劑量計算錯誤。靜脈給藥由于設(shè)定程序錯誤導(dǎo)致輸液濃度和速度發(fā)生偏差。3.5給藥錯誤如給錯患者后給不適合的人群3.6患者受教育程度如患者不按醫(yī)囑或不能夠按醫(yī)囑使用藥物。有研究表明在正常劑量下,吸入藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,不因療程2.6患者受教育程度的增加而增加,而與吸入操作(包括患者的協(xié)作程度和吸入后處理有關(guān)44典型案例患者1,女,25歲,孕婦(七個月,因上呼吸道

6、辦扁桃體炎,到我院五官科就診,給予芙樸感冒顆粒一包。Tid,另注射磺芐西林鈉(美羅針3g加入5%葡萄糖液靜滴。第2天患者發(fā)現(xiàn)芙樸感冒顆粒藥品說明書有寫“孕婦禁用”字樣,注射用磺芐西林鈉也有寫“孕婦慎用”字樣,于是向當?shù)匦l(wèi)生局投訴,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生局和醫(yī)院出面調(diào)解才避免了不必要的糾紛。本例為醫(yī)生不熟悉藥物性能,導(dǎo)致把藥物用錯給予不適合的人群?；颊?,女,30歲,因尿路感染在我院門診就醫(yī),急診醫(yī)生給予西索米星注射粉針0.1g+inj.加替沙星針靜脈滴注。2天后因急診醫(yī)生不在,患者到婦科開同樣的藥3天,婦科醫(yī)生錯把inj加替沙星針開成inj慶大霉素針,由于西索米星針和慶大霉素針同屬氨基糖苷類,不能配伍,藥

7、房人員及時發(fā)現(xiàn),后經(jīng)與婦科醫(yī)生聯(lián)系確認書急診醫(yī)生自己潦草婦科醫(yī)生看錯所致。本例為醫(yī)生自己潦草而造成用藥錯誤,幸好沒造成嚴重后果。患者 3，男，54 歲，因腦瘤病危住進我院腦外科，醫(yī)生為了減小顱內(nèi)壓給予 20% 甘露醇 150ml Bid*1 天靜脈滴注和 NS.10ml；糜蛋白酶 4000u,慶大霉素 8 萬 u 地 塞米松 5mgBid*1 天霧化吸入， 由于自己潦草， 藥房人員誤把 NS.10mk 當成 kcl10ml 發(fā)給病人，幸好服飾用藥時及時發(fā)現(xiàn)才避遍了不幸。 患者 4，女 70 歲，因高血壓.眩暈癥伴嘔吐于 2009 年 12 月 16 日住院。醫(yī)生給予 吲打帕胺片 30mg.1#

8、*tid 加天麻密環(huán)片 5#.Tid*1#和氫氯噻嗪片 25mg1#*Tid 至第 二天患者出現(xiàn)乏力食欲不振，便秘等，醫(yī)生懷疑為低血鉀反應(yīng)，經(jīng)測血鉀為 23mmol/l,立即給予氯化鉀針 20ml 微泵給藥后才轉(zhuǎn)危為安。后來經(jīng)核對醫(yī)囑才發(fā) 覺醫(yī)生誤將吲噠啪胺片 qd 誤寫成 tid.吲噠帕胺片為利尿劑，半衰期長達 14-18h. 只需 1#qd.醫(yī)生誤給予 1#tid 加上氫氯噻嗪片為牌價利尿劑， 才出現(xiàn)的低血鉀反應(yīng)， 幸好及時搶救。才沒有出現(xiàn)嚴重后果，本例為醫(yī)生誤用劑量的用藥錯誤。 5 用藥錯誤的防范措施 用藥措施在任何社后都是客觀存在的，其發(fā)生原因有個人因素，也有管理體 系方面的某些措施疏

9、忽。因此。正確的泰斗是對于個體或個案出現(xiàn)的差錯不因回 避和隱瞞，而是從系統(tǒng)分析的角度去探尋差錯發(fā)生的經(jīng)過.條件和原因，從而改進 流程和技術(shù)。國際上在預(yù)防用藥用藥差錯計較成功的經(jīng)驗主要有： 5.1 建立用藥差錯報告制度 根據(jù)中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會編寫的用藥差 錯報告表 ，實行無記名式自愿報名，并承諾對報告人或當時人的信息保密。 5.2 定期發(fā)布用藥安全信息 對于發(fā)生的用藥差錯事件，應(yīng)由相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)和藥 學(xué)專家進行評審，已評價差錯事件與潛在傷害之間的因果關(guān)系，然后定期向醫(yī)務(wù) 人員或公眾發(fā)布。 5.3 促進產(chǎn)品改進 對于藥品外包裝設(shè)計缺陷容易導(dǎo)致用藥差錯的藥品，應(yīng)督促制 藥商或供貨商改進外包

10、裝，以免藥師或護士拿錯藥。 5.4 規(guī)范處方行為 實行電子處方能減少醫(yī)生筆誤或抄寫錯誤，同時應(yīng)規(guī)范處方書 寫，不使用藥品縮寫，簡稱或用符號，避免自己潦草造成處方者和執(zhí)行者之間的 理解錯誤。 加強醫(yī)、 5.5 加強醫(yī)、藥、護人員的有效溝通 醫(yī)藥過程是個集體行為，從醫(yī)生處方者和執(zhí) 5 行者都要做到全程服務(wù)，其中一個關(guān)節(jié)的失誤都可能導(dǎo)致用藥差錯。因此應(yīng)加強 醫(yī)、藥、護人員的有效溝通，特別是藥師的處方審核，護士的“四查十對” ，那個 關(guān)節(jié)出現(xiàn)疑問都應(yīng)該及時電話聯(lián)系以確認，不能憑空猜想。有條件的單位應(yīng)設(shè)計 引進計算機醫(yī)囑與合理用藥軟件系統(tǒng)，自動對處方差錯進行篩選。 5.6 提倡要是用藥指導(dǎo) 臨床藥師是隨

11、著臨場藥學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的現(xiàn)代醫(yī)院藥師的新 角色，是實現(xiàn)臨床藥師制的主體力量，也是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)實現(xiàn)轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵人才5。 藥師不但要對患者進行正確的用藥指導(dǎo)，防止用藥劑量、時間、給藥途徑等錯誤， 還要深入臨床，加強藥學(xué)監(jiān)護。 5.7 鼓勵患者配合藥物治療 護士應(yīng)多于患者交流，了解患者使用藥物的情況，及 時的把握用藥目的、用法、療程、注意事項、療效等傳遞給患者，使患者增強用 藥依從性，正確地完成藥物治療。 6 結(jié)語 用藥差錯在臨床實踐中是客觀存在的，他是當前醫(yī)療糾紛的一個潛在危害因素， 其中涉及到臨床醫(yī)生、護士、藥師及藥品供應(yīng)商等人員；也包括醫(yī)療工作流程和 管理體系的某些缺陷。因此，研究和探討減少用藥差

12、錯，提高患者用藥安全措施， 減少醫(yī)療糾紛具有重要的社會意義。避免用藥差錯落實合理用藥是當前迫切問題， 管理者和醫(yī)務(wù)界必須重視用藥差錯，安全有效的使用藥物。 6 參考文獻 1 Thomas EJ.Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients:Population based review of medical records J.BMJ,2000,320:741 2 BrennanTA,Leape LL,laird N,et al.Incindence of adverse events and neg

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