兒童泌尿系感染

1、兒童泌尿系感染湖北省婦幼保健院湖北省婦幼保健院 兒童腎臟風(fēng)濕免疫科兒童腎臟風(fēng)濕免疫科鄭榮浩鄭榮浩認(rèn)識兒童泌尿系感染重要性 泌尿系感染是兒科常見的感染性疾病之一 嬰幼兒常合并膀胱輸尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在嬰幼兒發(fā)熱性UTI中可高達(dá)20一40) VUR和反復(fù)UTI ，可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎衰竭。 早期發(fā)現(xiàn)和診斷嬰幼兒UTI ，并給予合理處置尤為重要分 類定位：上泌尿系感染-腎盂腎炎，下泌尿系感染-膀胱炎和尿道炎；臨床上常因定位困難統(tǒng)稱為泌尿系感染病程：是否達(dá)到6個月，分為急性及慢性兩種發(fā)作次數(shù)：首次UTI 復(fù)發(fā)性UTI：(1) UTI發(fā)作2次

2、及以上且均為急性腎盂腎炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。1、致病原：、致病原：，最常見的是大腸桿菌，占首次感染的80%。其次為克雷白桿菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、變形桿菌等。 革蘭陽性菌較少見，主要為表皮葡萄球菌，白色葡萄球菌和腸球菌； 病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：病因和發(fā)病機(jī)制：2、易感因素、易感因素 （1）與小兒解剖生理特點有關(guān)： 小兒輸尿管長而彎曲，管壁彈力纖維發(fā)育不全，易被壓扁、扭曲，發(fā)生尿潴留而易感染； （2）與小兒泌尿系統(tǒng)畸形有關(guān)，如后尿道瓣膜、腎盂-輸尿管連接部狹窄，各種原因所致的腎盂積水、腎囊腫等，常造成尿

3、潴留有利于細(xì)菌生長 （3）膀胱輸尿管返流與泌尿道感染發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，膀胱輸尿管返流可為先天發(fā)育異?；蚝筇煲蛩厮?。嬰兒的發(fā)病數(shù)較高，隨年齡增長而漸緩解。 （4）排尿功能障礙如神經(jīng)性膀胱、不穩(wěn)定膀胱和非神經(jīng)性膀胱也易致泌尿道感染 （5）等均易致泌尿道感染 （6）其他：如泌尿道感染。3、感染途徑：、感染途徑：上行性感染-小兒泌尿道感染的主要途徑； 血源性感染-通?？蔀槿頂⊙Y的一部分，主要見于新生兒和小嬰兒；慢性菌血癥患兒，如感染性心內(nèi)膜炎和腦室- 心房分流等也可致血源性感染。直接蔓延-泌尿系鄰近組織感染和腎周膿腫，闌尾膿腫和盆腔炎癥等可直接蔓延引起UTI。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1、急性尿路感

4、染急性尿路感染 。急性UTI癥狀隨患兒年齡的不同存在著較大的差異。嬰幼兒臨床癥狀缺乏特異性，需給予高度關(guān)注3月齡以下嬰幼兒的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等；3月齡以上兒童的臨床癥狀可包括：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿血尿、尿液混濁等2、慢性尿路感染、慢性尿路感染輕者無明顯癥狀，可間斷出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作者有貧血、乏力、腰痛、生長發(fā)育遲緩，重者腎實質(zhì)損害，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓 。輔助檢輔助檢查：查：收集標(biāo)本注意事項： 留尿時，常規(guī)清潔消毒外陰，取中段尿及時送檢，嬰幼兒用無菌尿袋收集尿標(biāo)本 非不得已方行導(dǎo)尿，必須嚴(yán)格消毒，以免插

5、管時將前 1/3尿道細(xì)菌帶入膀胱。 如疑其結(jié)果不可靠可行恥骨上膀既穿刺抽取尿標(biāo)本;輔助檢查：尿液分析輔助檢查：尿液分析 尿常規(guī)檢查：清潔中段尿離心沉渣中自細(xì)胞5個HPF，即可懷疑為UTI。血尿也很常見，腎盂腎炎患兒還可出現(xiàn)中等蛋白尿、白細(xì)胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 試紙條亞硝酸鹽試驗：對診斷UTI的特異度高(756一100)而敏感度較低(162一881)，若采用晨尿進(jìn)行檢測可提高其陽性率。 尿白細(xì)胞酯酶檢測：對診斷UTI的特異度和敏感度分別為693一978和375一100。 上述兩者聯(lián)合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為892一100和30O一892輔助檢查：尿液培養(yǎng)輔助檢查：尿液

6、培養(yǎng) 中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，而尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的診斷意義與恰當(dāng)?shù)哪蛞簶?biāo)本收集方法相關(guān)。對臨床高度懷疑UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)作L型細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查十分重要，其目的在于：輔助定位UTI的診斷。 檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形； 了解慢性腎損害或腎瘢痕進(jìn)展情況。常用的影像學(xué)檢查有腎臟和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、靜態(tài)核素腎掃描等影像學(xué)檢查 B超：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查；B超檢查主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形 核素腎靜態(tài)掃描(DMSA)：u診斷急性腎盂腎炎(APN)的金標(biāo)準(zhǔn)：APN時，由于腎實質(zhì)局部缺血及腎小管功能

7、障礙致對DMSA攝取減少。典型表現(xiàn)呈腎單個或多個局灶放射性減低或缺損，但無容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。其診斷該病的敏感性與特異性分別為96和98。但由于價格昂貴，多用于特殊需要時。u腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)首次UTI的患兒在DMSA無異常發(fā)現(xiàn)情況下罕見VUR存在，而在DMSA發(fā)現(xiàn)腎瘢痕的患兒中VUR的陽性率相當(dāng)高。推薦在急性感染后36個月行DMSA以評估腎瘢痕 排泄性膀胱尿路造影(MCU)：u系確診VUR的基本方法及分級的“金標(biāo)準(zhǔn)”。uMCU常用檢查方法：通過導(dǎo)尿管將稀釋后的造影劑(目前常用碘普胺，用0.9生理鹽水以1：3的比例進(jìn)行稀釋)注入膀胱至患兒有排尿感(2歲注入3

8、050 ml，36歲50100 ml)，然后拔出導(dǎo)尿管并囑患兒排尿，同時進(jìn)行攝片。如何選擇影像學(xué)檢查 4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者需在感染控制后進(jìn)行MCU檢查 24歲可根據(jù)病情而定泌尿系感染診斷的注意事項 上下泌尿道感染的鑒別： 上泌尿道感染又稱急性腎盂腎炎主要指菌尿并有發(fā)熱(38度)，伴有腰酸、激惹等不適 下泌尿道感染或稱膀胱炎有菌尿，但無全身癥狀和體征。 CRP在臨床上無鑒別作用。 如果患兒有明確的尿液檢查異常。UTI的診斷即可初步建立，在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時可以開始臨床抗生素治療。完整的泌尿系感染的診斷病程診斷：急性尿路感染（病程在6個月以內(nèi)），慢性尿路感染（病程在6個

9、月以上，病情遷延者）。定位診斷：根據(jù)感染部位分為上尿路感染即腎盂腎炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原學(xué)診斷）：特異性感染指由真菌、病毒、結(jié)核、淋球菌、支原體、衣原體及寄生蟲等所致的感染；非特異性感染指由一般細(xì)菌所引起的尿路感染。完整的泌尿系感染的診斷有無復(fù)雜因素：伴有泌尿系解剖和功能異常者為復(fù)雜性尿路感染，反之為非復(fù)雜性尿路感染。發(fā)病情況：根據(jù)尿路感染的發(fā)病情況分為初發(fā)性和再發(fā)性尿路感染。癥狀診斷：發(fā)病有癥狀者稱癥狀性尿路感染，多見于醫(yī)院就診的患兒；無自覺癥狀僅在尿篩查時發(fā)現(xiàn)，稱無癥狀性尿路感染泌尿道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀性菌尿） 有尿道感染癥狀 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)泌尿道感染診

10、斷標(biāo)準(zhǔn)（無癥狀性菌尿） 臨床無任何癥狀，并符合下列指標(biāo)之一者： 連續(xù)兩次清潔中段尿培養(yǎng)，兩次菌落數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，且為同一菌株 一次清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105ml，尿沉渣白細(xì)胞數(shù)10個HP 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿培養(yǎng)有致病菌生長首次UTI的治療治療原則：根除病原體、控制癥狀、去除誘發(fā)因素和預(yù)防再發(fā)。一般處理：急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵患兒進(jìn)食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，并改善便秘首次UTI的治療抗菌藥物治療原則： 感染部位：對腎孟腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，對膀胱炎應(yīng)選擇尿濃度高的藥物； 對腎功能損害小的藥物； 根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，同

11、時結(jié)合臨床療效選用抗生素； 藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度 選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株； 若沒有藥敏試驗結(jié)果，對上尿路感染急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素、氨芐青霉素棒酸鹽復(fù)合物。首次UTI的治療(1)上尿路感染急性腎盂腎炎的治療：療程714 d 3月齡嬰兒：全程靜脈敏感抗生素治療1014 d 3月齡：若患兒有中毒、脫水等癥狀或不能耐受口服抗生素治療，可先靜脈使用敏感抗生素治療24 d后改用口服敏感抗生素治療，總療程1014 d。 靜脈抗生素治療后繼用口服抗生索治療與全程應(yīng)用靜脈抗生素治療相比同樣有效和安全，兩組在退熱時間、復(fù)發(fā)

12、率等方面均沒有差別 在抗生素治療48 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查。 如影像學(xué)相關(guān)檢查尚未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后仍需繼續(xù)予以小劑量(1314治療量)的抗生素口服治療，直至影像學(xué)檢查顯示無VUR等尿路畸形。首次UTI的治療 (2)下尿路感染膀胱炎的治療 口服抗生素治療714 d(標(biāo)準(zhǔn)療程)。 口服抗生素24 d(短療程)：短療程和標(biāo)準(zhǔn)療程(714 d)口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時間、菌尿持續(xù)時間、UTI復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別。推薦短療程。 在抗生素治療48

13、 h后需評估治療效果，包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查復(fù)發(fā)性UTI的治療與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素： 小年齡(小于25歲)、排尿障礙如夜尿癥、攝入減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或級及以上反流等。 因此，對UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病并給予相應(yīng)治療復(fù)發(fā)性UTI的治療 預(yù)防性抗生素治療：對復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑量的13睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異惡唑。若小嬰兒服用呋喃妥因伴隨消化道副反應(yīng)劇烈者，可選

14、擇阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服 如果患兒在接受預(yù)防性抗生素治療期間出現(xiàn)了尿路感染，需換用其他抗生素而非增加原抗生素的劑量膀胱輸尿管反流（ VUR）UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無潛在的尿路發(fā)育異常、評價腎臟功能、預(yù)防和治療UTI復(fù)發(fā)，以最大程度的保護(hù)腎功能。VUR即為最常見的尿路畸形原因之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，在兒童泌尿道感染中膀胱輸尿管反流的發(fā)病率達(dá)30 50 。膀胱輸尿管反流 VUR的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際反流性腎病協(xié)會提出的5級分類方法進(jìn)行VUR的診斷。 I級：尿反流只限于輸尿管； 級：尿反流至輸尿管、腎盂及腎盞，但無擴(kuò)張，腎盞穹隆正常； 級：輸尿管輕、中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆無(或)輕度變鈍； IV級：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盞中度擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡； V級：輸尿管嚴(yán)重擴(kuò)張和扭曲，腎盞嚴(yán)重擴(kuò)張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞不顯示乳頭壓跡。原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療 級以上的VUR 患兒如有下列情況，宜盡早進(jìn)行手術(shù)： 預(yù)防感染不能有效控制尿路感染的反復(fù)； 就診時即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲 隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的疤痕。 內(nèi)科保守治療 預(yù)防尿路感染的復(fù)發(fā)：選擇敏感抗生素治療劑量的1 /3，睡前頓服 充足的飲水 及時排尿，