設(shè)備科二甲復審

1、評審標準評價要點 職能分工支撐材料1.1.2.1主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供 24 小時急診診療服務。（）（需到科室詢問設(shè)備設(shè)施）1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。協(xié)助部門：急診科人事科（政工科）設(shè)備科醫(yī)技科室ICU1.查設(shè)備設(shè)施一覽表。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。編制各類應急預案。（1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。1.4.

2、4.2醫(yī)院有停電事件的應急對策。（應急預案匯編，根據(jù)實際情況修改）【C】1.有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。（醫(yī)務科、總務科）2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場所應急用電。（總務科、醫(yī)務科）3.配備充分的應急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應急用照明燈。（總務科）4.員工都應知曉停電時的對策程序。（總務科、醫(yī)務科）5.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。（總務科）責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：院辦總務科醫(yī)務科1.2.醫(yī)院停電總體預案和主要部門（例如手術(shù)室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應急預案；3.現(xiàn)場查看4.現(xiàn)場提問。5.排班表，交接班記錄；【

3、B】符合“C”，并（總務科、醫(yī)務科）1.對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。（總務科、醫(yī)務科）3.定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。（總務科、醫(yī)務科）1.電路維護與負荷試驗記錄（每半年一次）；2.見應急預案；3.常規(guī)維護記錄。【A】符合“B”，并總務科、醫(yī)務科、1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門的督導檢查和持續(xù)改進資料。總務科、醫(yī)務科、1.相關(guān)部門停電應急處理記錄（總務科、停電科室停電記錄

4、時間、處理要一致）；2.監(jiān)管記錄。1.4.5.1制訂應急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設(shè)備短缺的緊急供應渠道。（全院生命復蘇設(shè)備清單，要滿足需要，簽訂協(xié)議）【C】1.有應急物資和設(shè)備的儲備計劃?？倓湛啤⒃O(shè)備科、2.有應急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。總務科、設(shè)備科、3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設(shè)備的使用登記?？倓湛啤⒃O(shè)備科、責任部門：醫(yī)務科協(xié)助部門：總務科設(shè)備科藥劑科1.有應急物資和設(shè)備的儲備計劃；2.有應急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序；3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應急物資和設(shè)備有

5、定期維護，確保效期，自查有記錄。總務科、設(shè)備科、2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。（總務科、設(shè)備科、藥劑科）3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。（醫(yī)務科）1.維護記錄、自查記錄；2.抽查物資、設(shè)備與目錄符合情況，現(xiàn)場看儲存物資是否滿足應急需要；3.主管部門監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設(shè)備緊急供應的協(xié)議。（總務科、設(shè)備科）供應協(xié)議、并滿足應急需要1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。（找出科室各人證書、現(xiàn)場為會議室）2.有保證培訓實施的設(shè)備設(shè)施。（總務科、設(shè)備科）

6、協(xié)助部門：設(shè)備科1.查師資一覽表（包括職稱、學歷、自身接受培訓的情況，帶教經(jīng)歷等）。2.現(xiàn)場查看設(shè)備設(shè)施（包括教室、課桌椅、電腦、投影等設(shè)備）。2.2.3.2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力【C】1.有應急預案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施。協(xié)助部門：設(shè)備科1.門診突發(fā)事件應急預案；2.見1【B】符合“C”，并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能有效地識別預警信息。2.工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報告和處理流程。1.門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)（預警分類與標準、預警級別及軟件支持）；2.突

7、發(fā)事件應急預案中報告與處置流程知曉率（現(xiàn)場提問）。【A】符合“B”，并1.根據(jù)預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關(guān)部門能積極響應。 2.有應急事件分析評價，持續(xù)改進應急管理。1.案例證實；2.分析評價結(jié)果用于持續(xù)改進的工作記錄。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負責，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。3.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時×7天”連貫不間斷的心肺復蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務要求。協(xié)助部門：設(shè)備科1-3.實地查看、排班表。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準

8、【C】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。協(xié)助部門：設(shè)備科1.急救設(shè)備專人保養(yǎng)維護記錄【B】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護。（設(shè)備科）2.急救藥品有專人管理。（護理部）3.職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。（醫(yī)務科、護理部）2.3.5.2醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復蘇技能。2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。6.如有電梯應有服務管理人員。（設(shè)備科）4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應當配備負壓吸引裝置、

9、新生兒監(jiān)護儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專用復蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護儀和供新生兒使用的無創(chuàng)呼吸機。協(xié)助部門：設(shè)備科設(shè)施、設(shè)備維護記錄及保養(yǎng)手冊；現(xiàn)場測試【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。4.7.5.1全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測?！綛】符合“C”，并1.對麻醉復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。2.對設(shè)施設(shè)備進行定期維護。協(xié)助部門：設(shè)備科2.設(shè)備維護記錄單；4.15.2.3實驗室配置充分的安全防護設(shè)施?！綜】1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照

10、行業(yè)規(guī)范進行充分的個人防護。2.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當?shù)木緲俗R，對生物安全、防火防爆安全、化學安全等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使用放射性同位素時患者和工作人員的安全性。（可選）5.對相關(guān)人員進行培訓。協(xié)助部門：總務科設(shè)備科1.個人防護相關(guān)規(guī)定，查看；2.維護記錄，查看。3.警示標識，查看4.管理規(guī)定，防護措施；5.培訓記錄【B】符合“C”，并1.根據(jù)實驗等級設(shè)置個人防護，能執(zhí)行。2.實驗室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。3.各種設(shè)施定期維護，保障正常。1.查看及措施；2.查看；3.維護記錄4.1

11、5.2.4 有消防安全保障?！綜】1.建立易燃、易爆物品的儲存使用制度。2.設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。3.指定專門人員負責實驗室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。協(xié)助部門：總務科設(shè)備科1.2.3.4.5消防安全制度及相關(guān)記錄；查看；【B】符合“C”，并1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改。1.2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續(xù)改進。培訓記錄，消防演習記錄4.15.6.5保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性【C】1.制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護

12、規(guī)程。2.使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關(guān)規(guī)定。3.對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。責任部門：檢驗科協(xié)助部門：設(shè)備科1.臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，2.查看，登記；3.定期校準記錄【B】符合“C”，并1.有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。2.有定期校準、維修維護記錄。1.維護記錄，儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護管理制度；2.校準維護記錄【A】符合“B”，并儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%。對照SOP現(xiàn)場檢查、詢問操作程序合格率95%；培訓記錄4.17.4.3制定放射安全事件應急預案并組織演練。4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的

13、設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。【C】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。責任部門：院感科協(xié)助部門：設(shè)備科1.現(xiàn)場查看（重點部門）。2.抽查使用中的醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品3-5件，查物資供應部門對其登記、索證、質(zhì)量檢驗、貯存、發(fā)放等管理情況。3.設(shè)備設(shè)施的檢測記錄。4.監(jiān)測記錄。【B】符合“C”，并職能部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。感染管理科的監(jiān)管記錄【A】符合“B”，

14、并職能部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。醫(yī)務、護理、物資設(shè)備、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進情況的追蹤及效果評價資料4.20.1.2醫(yī)、護、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務要求。3.至少有1名技師，該技師應當具備機械和電子學知識以及一定的醫(yī)療知識，熟悉血液透析機和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責。5.醫(yī)師、護士和技師應具短期培訓經(jīng)歷（例如，有3個月以上三級醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓經(jīng)歷）。責任部門：血透室協(xié)助部門：院感科設(shè)備科4.崗位職責，現(xiàn)場提問。5.培訓記錄及相關(guān)證明。4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定?！綜】1.分區(qū)布局：（1）布局

15、和流程應滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開展透析器復用的，還應設(shè)置復用間。2.房屋、設(shè)施：（1）每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2）每一個透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負壓接口或者可移動負壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護士工作站，便于護士對患者實施觀察及護理技術(shù)操作。

16、（4）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備：（1）基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護物品；開展透析器復用的，應當配備相應的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡易呼吸器、搶救車。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺能夠上網(wǎng)的電腦。責任部門：血透室協(xié)助部門：設(shè)備科1.2.3.現(xiàn)場查看?！綛】符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實的措施，對問題和缺陷及時反饋，有改進。保障措施，實地查看；監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)

17、規(guī)定。優(yōu)化布局與流程、改善設(shè)施、設(shè)備的相關(guān)記錄，查看4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護制度?！綜】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過培訓。2.建立透析設(shè)備檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證透析機及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。設(shè)備使用與維護有記錄。責任部門：血透室協(xié)助部門：設(shè)備科1.設(shè)備操作規(guī)范；培訓記錄。2.透析設(shè)備檔案（包含設(shè)備使用與維護記錄）【B】符合“C”，并對制度落實情況進行監(jiān)督檢查并記錄，對存在的問題與缺陷有改進措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應及時，使用、維修記錄完整，改進措施落實。督導改進記錄4.20.4.1血液透析機符合國家要求?！綜】1.血液透析室設(shè)

18、置 4 個以上透析單元，血液透析機符合國家要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運行和維修記錄等。3.在用的透析機運轉(zhuǎn)正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄。4.有操作運行和維修記錄。責任部門：血透室協(xié)助部門：設(shè)備科1.現(xiàn)場查看和相關(guān)資料。2.設(shè)備檔案與維修記錄。3.定期校驗記錄，查看4.見2.【B】符合“C”，并1.科室對存在問題與缺陷有改進措施。2.職能部門進行追蹤與成效評價。1.自查記錄。2.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并各項工作記錄完整。各項工作記錄4.20.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲

19、機運轉(zhuǎn)正常、供應充足的反滲水?！綜】1.水處理設(shè)備符合國標要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄。3.反滲水供應線路上不設(shè)開放式儲水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運行和維修記錄。責任部門：血透室協(xié)助部門：設(shè)備科1.現(xiàn)場查看。水處理設(shè)備國家標準。2.設(shè)備檔案與維修記錄。3.現(xiàn)場查看。4.見2.【B】符合“C”，并1.科室對存在問題與缺陷有改進措施。2.職能部門進行追蹤與成效評價。1.自查記錄。2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并各項工作記錄完整。各項工作記錄5.5.2.2實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部

20、管理消毒供應中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責，并有監(jiān)督。2.應采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。3.開展工作人員業(yè)務技能培訓，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理。責任部門：供應室協(xié)助部門：院感科設(shè)備科總務科1.人員一覽表；2.集中清洗、消毒、滅菌和供應工作制度；3.培訓記錄；4.設(shè)備維護記錄?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導下開展工作。2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理（

21、回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應，符合管理規(guī)范要求。1.監(jiān)管記錄；2.集中清洗、消毒、滅菌和供應工作記錄3.現(xiàn)場查看?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。督導改進記錄6.8.1.1后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要。【C】1.后勤保障管理組織機構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務”的理念”，滿足醫(yī)療服務流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關(guān)制度，有定期教育培訓活動。責任部門：院辦協(xié)助部門：總務科設(shè)備科1.后勤保障

22、管理組織架構(gòu)圖，規(guī)章制度，崗位職責2.提問后勤人員，查定期教育培訓記錄【B】符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。為患者、員工服務具體措施及工作記錄，并現(xiàn)場查看、了解臨床、醫(yī)技等部門。【A】符合“B”，并患者、員工對服務工作滿意度高。滿意度調(diào)查6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時值班制。3.有日常運行檢查

23、、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。責任部門：設(shè)備科總務科協(xié)助部門：1.水、電、氣等后勤保障操作規(guī)范，人員配置名單，相關(guān)執(zhí)業(yè)證件。2.現(xiàn)場查看，警示標識、原理圖、值班表及值班記錄3.日常維護記錄，臺賬4.工作流程圖，故障報修聯(lián)系電話，維修記錄5.應急預案及演練記錄?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。節(jié)能降耗、控制成本計劃、措施與目標，任務分解【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后

24、勤保障安全、有序、到位，無安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。督導改進記錄6.8.2.2有完善的物流供應系統(tǒng)，物資供應滿足醫(yī)院需要?！綜】1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門負責。2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。責任部門：總務科協(xié)助部門：藥劑科倉庫保管室1.物流組織架構(gòu)圖、制度、工作職責。2.物資申購等制度、流程圖，記錄資料3.物資存量管理及應急物資采購預案【B】符合“C”，并1.依據(jù)使用部門業(yè)務需求和意見，制定物資采購計劃。2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴格執(zhí)行。1.物資采購管理制度，采購計劃及采購記錄2.

25、物資下送科室制度，及下送記錄?！続】符合“B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續(xù)改進。物流工作分析評價6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責?！綜】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專人負責醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過相關(guān)知識培訓合格。責任部門：總務科協(xié)助部門：各相關(guān)科室1.醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責2.現(xiàn)場查看3.負責人員名單，培訓合格證【B】符合“C”，并職能部門對制度與崗位職責落實情況有監(jiān)管評價和記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進措施并得到落實。

26、督導改進記錄6.8.4.2工作人員的安全防護符合規(guī)定?！綜】1.有安全防護規(guī)定。2.工作人員經(jīng)過相關(guān)培訓合格。責任部門：總務科協(xié)助部門：各相關(guān)科室1.安全防護規(guī)定2.培訓記錄、培訓合格證【B】符合“C”，并有安全防護的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進安全防護的措施并得到落實。督導改進記錄6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（）【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。責任部門：總務科協(xié)助部門：1.醫(yī)療廢物處理運行日志2

27、.污水處理系統(tǒng)運行日志、監(jiān)測記錄3.環(huán)保評價報告【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環(huán)保安全事故。1.督導改進記錄及措施2.查看記錄6.8.7.1消防安全管理。（）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火

28、器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。責任部門：總務科協(xié)助部門：設(shè)備科1查相關(guān)制度、資料和可行性的應急預案（包括組織、人員、通訊、設(shè)施、流程圖、處置路徑等）。2查院安全組織等相關(guān)資料。3查近三年原始資料（包括新員工、全員培訓計劃及培訓的針對性）。4查原始記錄、資料。5現(xiàn)場查看均符合規(guī)定要求。6現(xiàn)場查看安保消防監(jiān)管及資料均符合要求?！綛】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案

29、疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。1.特殊部門演練資料（如病區(qū)、倉庫、配電房、氧氣站、信息中心、醫(yī)技部門等），圖片視頻資料2.提問，現(xiàn)場查看3.科室消防安全職責分工圖【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門和建筑均符合消防安全要求。實地查看。消防驗收記錄。6.8.7.2加強特種設(shè)備管理?！綜】1.有管理制度和管理人員崗位職責。2.有操作規(guī)程，專人負責，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標簽。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：供應室1.特種設(shè)備管理制度、崗位職責2.特種設(shè)備（壓力容器、電梯、供電、鍋爐等）操作規(guī)程，操作記錄

30、，上崗證3.維護、維修、驗收記錄4.年檢合格證現(xiàn)場檢查符合要求?！綛】符合“C”，并1.定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。2.主管職能部門有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。1.培訓記錄，三級安全教育卡2.特種設(shè)備清單和檔案資料，監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并特種設(shè)備完好率100%。督導改進記錄6.8.7.3加強危險品管理?！綜】1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。2.作業(yè)人員熟悉崗位職責和管理要求，經(jīng)過相應培訓，取得相應資質(zhì)。3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應的危險品安全事件處置預案，相關(guān)人員熟悉預案及處置程序。責任部門：藥劑科協(xié)助部門：設(shè)備

31、科1.危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責2.培訓記錄，資質(zhì)證書3.危險品采購、使用、消耗等登記資料4.危險品安全事件處置預案，提問【B】符合“C”，并1.加強危險品監(jiān)管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設(shè)施。2.定期進行巡查，專人負責，有相關(guān)記錄。1.現(xiàn)場查看看相關(guān)設(shè)施、場所，查閱監(jiān)管資料符合要求2.監(jiān)管記錄（相關(guān)原始資料）【A】符合“B”，并職能部門有根據(jù)監(jiān)管情況進行整改的措施并得到落實。督導改進記錄6.8.8.1遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綜】1.遵守國家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應具有上崗證、

32、操作證，法律、法規(guī)無特別要求的其他非專業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級行業(yè)協(xié)會的培訓合格。2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。責任部門：設(shè)備科總務科協(xié)助部門：1.相關(guān)崗位操作人員應具的上崗證、操作證2.現(xiàn)場考核【B】符合“C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓活動。教育培訓記錄【A】符合“B”，并有對相關(guān)人員進行監(jiān)管考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。監(jiān)管記錄6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適。【C】1.有愛國衛(wèi)生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計劃并組織實施。2.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛國衛(wèi)生運動委員會

33、和無煙醫(yī)院相關(guān)要求。責任部門：總務科協(xié)助部門：院辦1.愛國衛(wèi)生運動委員會組織架構(gòu)圖，工作計劃、總結(jié)2.現(xiàn)場查看及無煙醫(yī)院相關(guān)資料【B】符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實改進環(huán)境衛(wèi)生工作的計劃和措施。監(jiān)管記錄，改進環(huán)境衛(wèi)生工作計劃及措施【A】符合“B”，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無煙醫(yī)院稱號或表彰。上級表彰文件6.9.1.1建立醫(yī)學裝備管理部門。【C】根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導、歸口管理、分級負責、責權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導、醫(yī)學裝備管理部門和使用部門三級管理制度。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：1.查醫(yī)學裝備委員會，醫(yī)學裝備管理三級管理網(wǎng)絡(luò)健全，職責明確，實行“統(tǒng)一領(lǐng)導、歸口管理、分級

34、負責、責權(quán)一致”原則。2.健全完善的醫(yī)學裝備管理相關(guān)制度。【B】符合“C”，并職能管理部門和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責職責。抽查三級管理人員是否了解相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責。【A】符合“B”，并有監(jiān)管和考核機制，有監(jiān)管和考核記錄。查看醫(yī)學裝備監(jiān)管和考核制度，至少每季有監(jiān)管和考核記錄總結(jié)。6.9.2.1建立醫(yī)學裝備管理組織技術(shù)隊伍，人員配置合理。【C】1.醫(yī)學裝備專（兼）職技術(shù)人員負責管理與維護、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓，業(yè)務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。

35、責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：1.設(shè)備管理及使用人員信息一覽表2.崗位培訓合格證3.現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。醫(yī)學裝備培訓考核記錄【A】符合“B”，并有醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄?？己嗽倥嘤枡C制及記錄6.9.2.2制定相關(guān)工作制度、職責和工作流程。【C】1.有醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責。2.有醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：1.醫(yī)學裝備管理制度、人員崗位職責2.醫(yī)學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養(yǎng)、維修、應用分析和更新

36、、處置等相關(guān)制度與工作流程圖【B】符合“C”，并有醫(yī)學裝備管理制度與崗位職責的監(jiān)管與考核機制。監(jiān)管與考核機制【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關(guān)資料。監(jiān)管記錄。考核記錄。6.9.3.1制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配置方案?！綜】1.有醫(yī)學裝備配置原則與配置標準，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。2.有醫(yī)學裝備購置論證相關(guān)制度與決策程序，單價在 50 萬元及以上的醫(yī)學裝備有可行性論證。3.購置納入國家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門

37、：各相關(guān)科室（有醫(yī)療設(shè)備的科室）1.醫(yī)學裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案2.醫(yī)院醫(yī)學裝備購置論證與決策程序等相關(guān)制度。并隨機抽查單價在50萬元及以上的醫(yī)學裝備可行性論證報告資料。3.大型設(shè)備配置許可證【B】符合“C”，并1.有根據(jù)全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。2.有健全醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在 5 萬元及以上的醫(yī)學裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。1.實地查看2.健全的醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料【A】符合“B”，并有實施醫(yī)學裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計以及完整的相關(guān)資料。監(jiān)管記

38、錄、審計記錄6.9.3.2有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析?！綜】1.有醫(yī)學裝備使用評價相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價。責任部門：放射科功能科協(xié)助部門：設(shè)備科1.醫(yī)學裝備使用評價制度；2.大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開發(fā)、社會效益、成本效益等分析評價（每季度）【B】符合“C”，并分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室。查分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關(guān)科室的記錄。【A】符合“B”，并1.分析評價報告涉及的問題得到改進。2.分析評價報告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考。1.分析評價報告涉及的問題得到改進記錄。2.分析評價報告的結(jié)果用

39、于調(diào)整相關(guān)裝備采購參考記錄。6.9.4.1加強醫(yī)學裝備安全有效管理，對醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度。【C】1.有醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關(guān)工作制度與流程。2.有醫(yī)學裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度。4.有鼓勵醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的措施。5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門與醫(yī)學裝備管理部門的人員均能知曉。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：藥劑科1.醫(yī)學裝備臨床使用安全控制與風險

40、管理的相關(guān)工作制度與流程圖2.質(zhì)量保證書3.醫(yī)學裝備臨床使用安全監(jiān)測與報告制度4.醫(yī)學裝備臨床使用安全事件監(jiān)測與報告制度與措施5.提問【B】符合“C”，并1.職能部門建立對醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據(jù)風險程度，發(fā)布風險預警，暫停或終止高風險器械的使用。2.及時向衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門報告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。1.醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測和安全事件報告分析、評估、反饋機制及相關(guān)記錄2.醫(yī)療器械臨床使用安全事件信息資料【A】符合“B”，并1.有對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料。

41、1.對科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機制2.追蹤分析資料6.9.4.2放射與放療等裝備相關(guān)機房環(huán)境安全符合要求?！綜】1.放射與放療等裝備的機房設(shè)計、建設(shè)、防護裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2.機房顯著位置有規(guī)范的警示標識。3.醫(yī)學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關(guān)要求和措施。責任部門：放射科協(xié)助部門：設(shè)備科1.現(xiàn)場查看2.現(xiàn)場查看警示標識3.放射與放療等裝備相關(guān)機房防護要求及措施，提問。【B】符合“C”，并醫(yī)學裝備管理部門對機房環(huán)境定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。自查記錄、監(jiān)測記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)測情況改進機房安全的措施并得到落實。督導改進記錄6.9.4.

42、3加強特殊裝備技術(shù)安全管理?！綜】1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓，具有相應的上崗資格。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：放射科供應室1.特殊裝備生產(chǎn)、安裝及相關(guān)許可證明2.特殊裝備操作人員上崗證書【B】符合“C”，并裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監(jiān)測，有完整的自查和監(jiān)測資料。自查、監(jiān)測記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。督導改進記錄6.9.4.4加強計量設(shè)備監(jiān)測管理。【C】1.有計量設(shè)備監(jiān)測管理的相關(guān)制度。2.有計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測的計

43、量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：1.計量設(shè)備監(jiān)測管理制度2.計量設(shè)備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關(guān)資料3.登記記錄，現(xiàn)場查看【B】符合“C”，并為臨床提供準確的計量設(shè)備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件。現(xiàn)場查看，自查記錄【A】符合“B”，并醫(yī)院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內(nèi)。計量檢測合格證明記錄6.9.5 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務。6.9.5.1建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監(jiān)管，提供咨詢服務與技術(shù)指導?！綜】1.有醫(yī)療

44、儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度與程序。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過相應設(shè)備操作培訓。3.醫(yī)療裝備部門為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務指導、安全保障與咨詢服務。責任部門：設(shè)備科協(xié)助部門：各相關(guān)科室（有醫(yī)療設(shè)備的科室）1.醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓和考核制度與程序2.培訓記錄3.咨詢服務記錄，工作記錄【B】符合“C”，并1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊并隨設(shè)備存放，供方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。3.裝備管理部門對設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務和咨詢指導。1.醫(yī)療設(shè)備操作手冊，現(xiàn)場查看2.設(shè)備操作人員考核記錄3.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并職能部門根據(jù)監(jiān)管和考核情況對全院設(shè)備操作和維護情況的分析報告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。分析報告6.9.6 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范