設(shè)備科二甲復(fù)審

1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn) 職能分工支撐材料1.1.2.1主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)。（）（需到科室詢(xún)問(wèn)設(shè)備設(shè)施）1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。協(xié)助部門(mén)：急診科人事科（政工科）設(shè)備科醫(yī)技科室ICU1.查設(shè)備設(shè)施一覽表。1.4.2.1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。4.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案。（1.4.4.1開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。1.4.

2、4.2醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。（應(yīng)急預(yù)案匯編，根據(jù)實(shí)際情況修改）【C】1.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)急預(yù)案。（醫(yī)務(wù)科、總務(wù)科）2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的演練，確保手術(shù)室、ICU 等主要場(chǎng)所應(yīng)急用電。（總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。（總務(wù)科）4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。（總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）5.供電部門(mén)24小時(shí)值班制，有完整的交接班記錄。（總務(wù)科）責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：院辦總務(wù)科醫(yī)務(wù)科1.2.醫(yī)院停電總體預(yù)案和主要部門(mén)（例如手術(shù)室、ICU、急診科、信息科、醫(yī)技科室等）應(yīng)急預(yù)案；3.現(xiàn)場(chǎng)查看4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。5.排班表，交接班記錄；【

3、B】符合“C”，并（總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記錄。2.對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。（總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。（總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）1.電路維護(hù)與負(fù)荷試驗(yàn)記錄（每半年一次）；2.見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案；3.常規(guī)維護(hù)記錄。【A】符合“B”，并總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、1.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。2.有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、1.相關(guān)部門(mén)停電應(yīng)急處理記錄（總務(wù)科、停電科室停電記錄

4、時(shí)間、處理要一致）；2.監(jiān)管記錄。1.4.5.1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。（全院生命復(fù)蘇設(shè)備清單，要滿足需要，簽訂協(xié)議）【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。總務(wù)科、設(shè)備科、2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序?？倓?wù)科、設(shè)備科、3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記?？倓?wù)科、設(shè)備科、責(zé)任部門(mén)：醫(yī)務(wù)科協(xié)助部門(mén)：總務(wù)科設(shè)備科藥劑科1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃；2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序；3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”，并1.應(yīng)急物資和設(shè)備有

5、定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄?？倓?wù)科、設(shè)備科、2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。（總務(wù)科、設(shè)備科、藥劑科）3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管記錄。（醫(yī)務(wù)科）1.維護(hù)記錄、自查記錄；2.抽查物資、設(shè)備與目錄符合情況，現(xiàn)場(chǎng)看儲(chǔ)存物資是否滿足應(yīng)急需要；3.主管部門(mén)監(jiān)管記錄。【A】符合“B”，并與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。（總務(wù)科、設(shè)備科）供應(yīng)協(xié)議、并滿足應(yīng)急需要1.5.1.1師資、設(shè)施符合承擔(dān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)要求。（找出科室各人證書(shū)、現(xiàn)場(chǎng)為會(huì)議室）2.有保證培訓(xùn)實(shí)施的設(shè)備設(shè)施。（總務(wù)科、設(shè)備科）

6、協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.查師資一覽表（包括職稱(chēng)、學(xué)歷、自身接受培訓(xùn)的情況，帶教經(jīng)歷等）。2.現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備設(shè)施（包括教室、課桌椅、電腦、投影等設(shè)備）。2.2.3.2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力【C】1.有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等。2.有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施。協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.門(mén)診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；2.見(jiàn)1【B】符合“C”，并1.有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效地識(shí)別預(yù)警信息。2.工作人員能夠及時(shí)識(shí)別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。1.門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)（預(yù)警分類(lèi)與標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)警級(jí)別及軟件支持）；2.突

7、發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案中報(bào)告與處置流程知曉率（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）?！続】符合“B”，并1.根據(jù)預(yù)警級(jí)別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門(mén)能積極響應(yīng)。 2.有應(yīng)急事件分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理。1.案例證實(shí)；2.分析評(píng)價(jià)結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)的工作記錄。2.3.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。3.醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求。協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1-3.實(shí)地查看、排班表。2.3.5.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)

8、【C】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.急救設(shè)備專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)記錄【B】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。（設(shè)備科）2.急救藥品有專(zhuān)人管理。（護(hù)理部）3.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）2.3.5.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。2.8.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢(xún)服務(wù)。6.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。（設(shè)備科）4.5.7.1新生兒病室符合規(guī)范。3.新生兒病室設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)要求，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝置、

9、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺(tái)、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈推注泵、微量血糖儀、新生兒專(zhuān)用復(fù)蘇囊與面罩、喉鏡和氣管導(dǎo)管等基本設(shè)備，配備吸氧濃度監(jiān)護(hù)儀和供新生兒使用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科設(shè)施、設(shè)備維護(hù)記錄及保養(yǎng)手冊(cè)；現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試【B】符合“C”，并新生兒病室設(shè)施、設(shè)備定期檢查保養(yǎng)，保持性能良好。4.7.5.1全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。【B】符合“C”，并1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科2.設(shè)備維護(hù)記錄單；4.15.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施?！綜】1.根據(jù)工作人員的不同工作性質(zhì)，按照

10、行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。2.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可正常工作。3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí)，對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。4.如開(kāi)展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè)，保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。（可選）5.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。協(xié)助部門(mén)：總務(wù)科設(shè)備科1.個(gè)人防護(hù)相關(guān)規(guī)定，查看；2.維護(hù)記錄，查看。3.警示標(biāo)識(shí)，查看4.管理規(guī)定，防護(hù)措施；5.培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并1.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能執(zhí)行。2.實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專(zhuān)用手部消毒設(shè)備。3.各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常。1.查看及措施；2.查看；3.維護(hù)記錄4.1

11、5.2.4 有消防安全保障。【C】1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。2.設(shè)置專(zhuān)門(mén)的儲(chǔ)藏室、儲(chǔ)藏柜。3.指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5.保持安全通道暢通。協(xié)助部門(mén)：總務(wù)科設(shè)備科1.2.3.4.5消防安全制度及相關(guān)記錄；查看；【B】符合“C”，并1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.對(duì)消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)整改。1.2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。培訓(xùn)記錄，消防演習(xí)記錄4.15.6.5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性【C】1.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)

12、規(guī)程。2.使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。3.對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。責(zé)任部門(mén)：檢驗(yàn)科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，2.查看，登記；3.定期校準(zhǔn)記錄【B】符合“C”，并1.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)與管理。2.有定期校準(zhǔn)、維修維護(hù)記錄。1.維護(hù)記錄，儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)管理制度；2.校準(zhǔn)維護(hù)記錄【A】符合“B”，并儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率95%。對(duì)照SOP現(xiàn)場(chǎng)檢查、詢(xún)問(wèn)操作程序合格率95%；培訓(xùn)記錄4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。4.19.7.2有滿足消毒要求的合格的

13、設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。3.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)。4.定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。責(zé)任部門(mén)：院感科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.現(xiàn)場(chǎng)查看（重點(diǎn)部門(mén)）。2.抽查使用中的醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品3-5件，查物資供應(yīng)部門(mén)對(duì)其登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況。3.設(shè)備設(shè)施的檢測(cè)記錄。4.監(jiān)測(cè)記錄。【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時(shí)整改。感染管理科的監(jiān)管記錄【A】符合“B”，

14、并職能部門(mén)、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、物資設(shè)備、藥劑科聯(lián)合對(duì)持續(xù)改進(jìn)情況的追蹤及效果評(píng)價(jià)資料4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。3.至少有1名技師，該技師應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)以及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)；4.上述崗位有明確職責(zé)。5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短期培訓(xùn)經(jīng)歷（例如，有3個(gè)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。責(zé)任部門(mén)：血透室協(xié)助部門(mén)：院感科設(shè)備科4.崗位職責(zé)，現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。5.培訓(xùn)記錄及相關(guān)證明。4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定?！綜】1.分區(qū)布局：（1）布局

15、和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。（2）具備相應(yīng)的工作區(qū)，包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域。開(kāi)展透析器復(fù)用的，還應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。2.房屋、設(shè)施：（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。（3）透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)置護(hù)士工作站，便于護(hù)士對(duì)患者實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作。

16、（4）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地面積1.5倍。（5）治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿足正常工作的需要。3.設(shè)備：（1）基本設(shè)備：至少配備10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿足工作需要的水處理設(shè)備、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置，必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。（2）急救設(shè)備：心臟除顫器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē)。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。責(zé)任部門(mén)：血透室協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.2.3.現(xiàn)場(chǎng)查看。【B】符合“C”，并有保障上述規(guī)定落實(shí)的措施，對(duì)問(wèn)題和缺陷及時(shí)反饋，有改進(jìn)。保障措施，實(shí)地查看；監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配置完全符合相關(guān)

17、規(guī)定。優(yōu)化布局與流程、改善設(shè)施、設(shè)備的相關(guān)記錄，查看4.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)備維護(hù)制度?！綜】1.有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2.建立透析設(shè)備檔案，對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)，保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。責(zé)任部門(mén)：血透室協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.設(shè)備操作規(guī)范；培訓(xùn)記錄。2.透析設(shè)備檔案（包含設(shè)備使用與維護(hù)記錄）【B】符合“C”，并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并設(shè)備操作規(guī)范，設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，使用、維修記錄完整，改進(jìn)措施落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄4.20.4.1血液透析機(jī)符合國(guó)家要求?！綜】1.血液透析室設(shè)

18、置 4 個(gè)以上透析單元，血液透析機(jī)符合國(guó)家要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等。3.在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。責(zé)任部門(mén)：血透室協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.現(xiàn)場(chǎng)查看和相關(guān)資料。2.設(shè)備檔案與維修記錄。3.定期校驗(yàn)記錄，查看4.見(jiàn)2.【B】符合“C”，并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1.自查記錄。2.監(jiān)管記錄?！続】符合“B”，并各項(xiàng)工作記錄完整。各項(xiàng)工作記錄4.20.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲

19、機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水?！綜】1.水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求。2.有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期維修記錄。3.反滲水供應(yīng)線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止二次污染的措施。4.有操作運(yùn)行和維修記錄。責(zé)任部門(mén)：血透室協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.現(xiàn)場(chǎng)查看。水處理設(shè)備國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2.設(shè)備檔案與維修記錄。3.現(xiàn)場(chǎng)查看。4.見(jiàn)2.【B】符合“C”，并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。1.自查記錄。2.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并各項(xiàng)工作記錄完整。各項(xiàng)工作記錄5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部

20、管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專(zhuān)職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。責(zé)任部門(mén)：供應(yīng)室協(xié)助部門(mén)：院感科設(shè)備科總務(wù)科1.人員一覽表；2.集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)工作制度；3.培訓(xùn)記錄；4.設(shè)備維護(hù)記錄?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（

21、回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。1.監(jiān)管記錄；2.集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)工作記錄3.現(xiàn)場(chǎng)查看?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.1.1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，人員崗位職責(zé)明確。后勤保障服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要?！綜】1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。責(zé)任部門(mén)：院辦協(xié)助部門(mén)：總務(wù)科設(shè)備科1.后勤保障

22、管理組織架構(gòu)圖，規(guī)章制度，崗位職責(zé)2.提問(wèn)后勤人員，查定期教育培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并后勤保障部門(mén)有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。為患者、員工服務(wù)具體措施及工作記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查看、了解臨床、醫(yī)技等部門(mén)?！続】符合“B”，并患者、員工對(duì)服務(wù)工作滿意度高。滿意度調(diào)查6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員24小時(shí)值班制。3.有日常運(yùn)行檢查

23、、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰。4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：1.水、電、氣等后勤保障操作規(guī)范，人員配置名單，相關(guān)執(zhí)業(yè)證件。2.現(xiàn)場(chǎng)查看，警示標(biāo)識(shí)、原理圖、值班表及值班記錄3.日常維護(hù)記錄，臺(tái)賬4.工作流程圖，故障報(bào)修聯(lián)系電話，維修記錄5.應(yīng)急預(yù)案及演練記錄?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。節(jié)能降耗、控制成本計(jì)劃、措施與目標(biāo)，任務(wù)分解【A】符合“B”，并1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后

24、勤保障安全、有序、到位，無(wú)安全事故。3.節(jié)能降耗工作有成效。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.2.2有完善的物流供應(yīng)系統(tǒng)，物資供應(yīng)滿足醫(yī)院需要?！綜】1.物流系統(tǒng)完善，有專(zhuān)職部門(mén)負(fù)責(zé)。2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、入庫(kù)、保管、出庫(kù)、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：藥劑科倉(cāng)庫(kù)保管室1.物流組織架構(gòu)圖、制度、工作職責(zé)。2.物資申購(gòu)等制度、流程圖，記錄資料3.物資存量管理及應(yīng)急物資采購(gòu)預(yù)案【B】符合“C”，并1.依據(jù)使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制定物資采購(gòu)計(jì)劃。2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行。1.物資采購(gòu)管理制度，采購(gòu)計(jì)劃及采購(gòu)記錄2.

25、物資下送科室制度，及下送記錄?！続】符合“B”，并定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。物流工作分析評(píng)價(jià)6.8.4.1建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。【C】1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)。2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。3.有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：各相關(guān)科室1.醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)2.現(xiàn)場(chǎng)查看3.負(fù)責(zé)人員名單，培訓(xùn)合格證【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況有監(jiān)管評(píng)價(jià)和記錄。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

26、督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.4.2工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定?！綜】1.有安全防護(hù)規(guī)定。2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：各相關(guān)科室1.安全防護(hù)規(guī)定2.培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)合格證【B】符合“C”，并有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資料。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.4.3醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（）【C】1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：1.醫(yī)療廢物處理運(yùn)行日志2

27、.污水處理系統(tǒng)運(yùn)行日志、監(jiān)測(cè)記錄3.環(huán)保評(píng)價(jià)報(bào)告【B】符合“C”，并職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實(shí)。2.無(wú)環(huán)保安全事故。1.督導(dǎo)改進(jìn)記錄及措施2.查看記錄6.8.7.1消防安全管理。（）【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢查、季節(jié)性檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火

28、器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。6.加強(qiáng)消防安全重點(diǎn)部門(mén)、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1查相關(guān)制度、資料和可行性的應(yīng)急預(yù)案（包括組織、人員、通訊、設(shè)施、流程圖、處置路徑等）。2查院安全組織等相關(guān)資料。3查近三年原始資料（包括新員工、全員培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)的針對(duì)性）。4查原始記錄、資料。5現(xiàn)場(chǎng)查看均符合規(guī)定要求。6現(xiàn)場(chǎng)查看安保消防監(jiān)管及資料均符合要求?！綛】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案

29、疏散病人。3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。1.特殊部門(mén)演練資料（如病區(qū)、倉(cāng)庫(kù)、配電房、氧氣站、信息中心、醫(yī)技部門(mén)等），圖片視頻資料2.提問(wèn)，現(xiàn)場(chǎng)查看3.科室消防安全職責(zé)分工圖【A】符合“B”，并醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安全要求。實(shí)地查看。消防驗(yàn)收記錄。6.8.7.2加強(qiáng)特種設(shè)備管理?！綜】1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。2.有操作規(guī)程，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，作業(yè)人員持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：供應(yīng)室1.特種設(shè)備管理制度、崗位職責(zé)2.特種設(shè)備（壓力容器、電梯、供電、鍋爐等）操作規(guī)程，操作記錄

30、，上崗證3.維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄4.年檢合格證現(xiàn)場(chǎng)檢查符合要求?！綛】符合“C”，并1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教育卡。2.主管職能部門(mén)有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。1.培訓(xùn)記錄，三級(jí)安全教育卡2.特種設(shè)備清單和檔案資料，監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并特種設(shè)備完好率100%。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.7.3加強(qiáng)危險(xiǎn)品管理。【C】1.有危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)、制度和人員崗位職責(zé)。2.作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。3.有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。責(zé)任部門(mén)：藥劑科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備

31、科1.危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)、制度和人員崗位職責(zé)2.培訓(xùn)記錄，資質(zhì)證書(shū)3.危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗等登記資料4.危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)案，提問(wèn)【B】符合“C”，并1.加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。2.定期進(jìn)行巡查，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有相關(guān)記錄。1.現(xiàn)場(chǎng)查看看相關(guān)設(shè)施、場(chǎng)所，查閱監(jiān)管資料符合要求2.監(jiān)管記錄（相關(guān)原始資料）【A】符合“B”，并職能部門(mén)有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改的措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.8.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、操作證，且操作人員應(yīng)掌握技術(shù)操作規(guī)程?！綜】1.遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具有上崗證、

32、操作證，法律、法規(guī)無(wú)特別要求的其他非專(zhuān)業(yè)特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培訓(xùn)合格。2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：1.相關(guān)崗位操作人員應(yīng)具的上崗證、操作證2.現(xiàn)場(chǎng)考核【B】符合“C”，并定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。教育培訓(xùn)記錄【A】符合“B”，并有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。監(jiān)管記錄6.8.9.1環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，環(huán)境美化、綠化，道路硬化，做到優(yōu)美、整潔、舒適?！綜】1.有愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，有指定的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)

33、和無(wú)煙醫(yī)院相關(guān)要求。責(zé)任部門(mén)：總務(wù)科協(xié)助部門(mén)：院辦1.愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)組織架構(gòu)圖，工作計(jì)劃、總結(jié)2.現(xiàn)場(chǎng)查看及無(wú)煙醫(yī)院相關(guān)資料【B】符合“C”，并有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。監(jiān)管記錄，改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃及措施【A】符合“B”，并醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門(mén)關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無(wú)煙醫(yī)院稱(chēng)號(hào)或表彰。上級(jí)表彰文件6.9.1.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)?！綜】根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則建立院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)和使用部門(mén)三級(jí)管理制度。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：1.查醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)，醫(yī)學(xué)裝備管理三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)健全，職責(zé)明確，實(shí)行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)

34、負(fù)責(zé)、責(zé)權(quán)一致”原則。2.健全完善的醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并職能管理部門(mén)和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)職責(zé)。抽查三級(jí)管理人員是否了解相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！続】符合“B”，并有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記錄。查看醫(yī)學(xué)裝備監(jiān)管和考核制度，至少每季有監(jiān)管和考核記錄總結(jié)。6.9.2.1建立醫(yī)學(xué)裝備管理組織技術(shù)隊(duì)伍，人員配置合理?！綜】1.醫(yī)學(xué)裝備專(zhuān)（兼）職技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理與維護(hù)、維修，配置合理。2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)能力考評(píng)合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。

35、責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：1.設(shè)備管理及使用人員信息一覽表2.崗位培訓(xùn)合格證3.現(xiàn)場(chǎng)查看【B】符合“C”，并對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和考核，合格后方可上崗操作。醫(yī)學(xué)裝備培訓(xùn)考核記錄【A】符合“B”，并有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制，有考核培訓(xùn)記錄。考核再培訓(xùn)機(jī)制及記錄6.9.2.2制定相關(guān)工作制度、職責(zé)和工作流程?！綜】1.有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)。2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：1.醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職責(zé)2.醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新

36、、處置等相關(guān)制度與工作流程圖【B】符合“C”，并有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)管與考核機(jī)制。監(jiān)管與考核機(jī)制【A】符合“B”，并1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。監(jiān)管記錄。考核記錄。6.9.3.1制定常規(guī)與大型醫(yī)學(xué)裝備配置方案?！綜】1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，單價(jià)在 50 萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備有可行性論證。3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型設(shè)備持有配置許可證。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)

37、：各相關(guān)科室（有醫(yī)療設(shè)備的科室）1.醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案2.醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證與決策程序等相關(guān)制度。并隨機(jī)抽查單價(jià)在50萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備可行性論證報(bào)告資料。3.大型設(shè)備配置許可證【B】符合“C”，并1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類(lèi)與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分類(lèi)、分戶電子賬目，實(shí)行信息化管理。2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價(jià)在 5 萬(wàn)元及以上的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準(zhǔn)確。1.實(shí)地查看2.健全的醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料【A】符合“B”，并有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。監(jiān)管記

38、錄、審計(jì)記錄6.9.3.2有大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析?！綜】1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。2.有大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開(kāi)發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。責(zé)任部門(mén)：放射科功能科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度；2.大型醫(yī)用設(shè)備使用、功能開(kāi)發(fā)、社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)（每季度）【B】符合“C”，并分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室。查分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反饋到有關(guān)科室的記錄?！続】符合“B”，并1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改進(jìn)。2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改進(jìn)記錄。2.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用

39、于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考記錄。6.9.4.1加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全有效管理，對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理有明確的工作制度與流程。建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度?！綜】1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須計(jì)（劑）量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指標(biāo)合格方可使用。3.有生命支持類(lèi)、急救類(lèi)、植入類(lèi)、輻射類(lèi)、滅菌類(lèi)和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度。4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的措施。5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門(mén)與醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)的人員均能知曉。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：藥劑科1.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)

40、管理的相關(guān)工作制度與流程圖2.質(zhì)量保證書(shū)3.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度4.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與措施5.提問(wèn)【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)建立對(duì)醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，暫?；蚪K止高風(fēng)險(xiǎn)器械的使用。2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。1.醫(yī)療器械臨床使用安全監(jiān)測(cè)和安全事件報(bào)告分析、評(píng)估、反饋機(jī)制及相關(guān)記錄2.醫(yī)療器械臨床使用安全事件信息資料【A】符合“B”，并1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制。2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。

41、1.對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制2.追蹤分析資料6.9.4.2放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房環(huán)境安全符合要求。【C】1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保等有關(guān)要求。2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)與機(jī)房的工作人員知曉防護(hù)有關(guān)要求和措施。責(zé)任部門(mén)：放射科協(xié)助部門(mén)：設(shè)備科1.現(xiàn)場(chǎng)查看2.現(xiàn)場(chǎng)查看警示標(biāo)識(shí)3.放射與放療等裝備相關(guān)機(jī)房防護(hù)要求及措施，提問(wèn)。【B】符合“C”，并醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。自查記錄、監(jiān)測(cè)記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.4.

42、3加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理?！綜】1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：放射科供應(yīng)室1.特殊裝備生產(chǎn)、安裝及相關(guān)許可證明2.特殊裝備操作人員上崗證書(shū)【B】符合“C”，并裝備管理部門(mén)對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。自查、監(jiān)測(cè)記錄【A】符合“B”，并有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.4.4加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理?！綜】1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料。3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)

43、量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄一致。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：1.計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理制度2.計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料3.登記記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看【B】符合“C”，并為臨床提供準(zhǔn)確的計(jì)量設(shè)備，無(wú)因“計(jì)量錯(cuò)誤”的原因所致的醫(yī)療安全事件?，F(xiàn)場(chǎng)查看，自查記錄【A】符合“B”，并醫(yī)院使用的計(jì)量器具100%有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。計(jì)量檢測(cè)合格證明記錄6.9.5 有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢(xún)服務(wù)。6.9.5.1建立醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度，職能部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)管，提供咨詢(xún)服務(wù)與技術(shù)指導(dǎo)?！綜】1.有醫(yī)療

44、儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序。2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)設(shè)備操作培訓(xùn)。3.醫(yī)療裝備部門(mén)為臨床合理使用醫(yī)療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安全保障與咨詢(xún)服務(wù)。責(zé)任部門(mén)：設(shè)備科協(xié)助部門(mén)：各相關(guān)科室（有醫(yī)療設(shè)備的科室）1.醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培訓(xùn)和考核制度與程序2.培訓(xùn)記錄3.咨詢(xún)服務(wù)記錄，工作記錄【B】符合“C”，并1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存放，供方便查閱。2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。3.裝備管理部門(mén)對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢(xún)指導(dǎo)。1.醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)查看2.設(shè)備操作人員考核記錄3.監(jiān)管記錄【A】符合“B”，并職能部門(mén)根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全院設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的使用周期。分析報(bào)告6.9.6 有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范