vap之基礎(chǔ)、臨床及管理

1、VAP之基礎(chǔ)、臨床及管理.概述1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者，在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎（注：撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎仍屬VAP）2、VAP是NICU機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥：可導(dǎo)致病死率高（達(dá)50%）、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高。3、國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)生率為9-27%，病死率為30-70%,每機(jī)械通氣1天，其發(fā)生率增加1-3%。.病因1、機(jī)體狀況；2、機(jī)械通氣；3、呼吸機(jī)相關(guān)損傷；4、細(xì)菌生物被摸；5、口咽微生物“誤戲”；6、胃食管返流；7、器械污染；8、醫(yī)護(hù)交叉污染。.機(jī)體狀況1、一般狀況：胎齡小于28周，體重小于2000g。2、生理狀況：氣道黏膜易損傷；氣道內(nèi)纖毛短、少

2、、運(yùn)動(dòng)弱，不易清除氣道內(nèi)分泌物，細(xì)菌易在氣道內(nèi)定值、繁殖。3、免疫狀況：免疫功能不成熟；血中補(bǔ)體、球蛋白、趨化因子水平低下，尤其是SIgA4、疾病狀況：全身及局部氣道防御功能下降，高應(yīng)激、高代謝下負(fù)氮平衡消耗免疫活性物質(zhì)。.機(jī)械通氣對(duì)氣道的影響1、上呼吸道：削弱了上呼吸道的濾過(guò)和溫室化作用，易損傷氣道黏膜。2、下呼吸道：抑制下呼吸道的粘液纖毛排痰，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，清除異物能力下降，使呼吸道更加脆弱而易感染疾病下：氣道具有保護(hù)性的纖維鏈接蛋白層被白細(xì)胞釋放的蛋白酶所破壞，上皮細(xì)胞表面受體暴露，細(xì)菌極易吸附到上皮細(xì)胞上。.呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷 1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷包括肺組織機(jī)械性損傷和生物性損

3、傷。 機(jī)械性損傷是由于機(jī)械通氣時(shí)高肺泡壓和高容量所致。 生物性損傷是由炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與引起的肺損傷。 二者之間的關(guān)系：1）機(jī)械性損傷可誘發(fā)生物性損傷，而生物性損傷又可加重機(jī)械性損傷，兩種損傷相互影響導(dǎo)致惡性循環(huán)以致?lián)p傷逐漸加重。2）VILI能使肺泡局部防御功能降低，造成有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境而引發(fā)VAP,而VAP一旦發(fā)生又可加重VILI的嚴(yán)重程度。因此VILI和VAP是兩個(gè)既相對(duì)獨(dú)立，又密切相關(guān)的病理過(guò)程，臨床上很難截然分開(kāi)。.細(xì)菌生物被膜 1、定義BBF是指細(xì)菌吸附于氣管導(dǎo)管內(nèi)表面并分泌的多糖類(lèi)、纖維蛋白、脂蛋白等形成的粘液樣多糖蛋白復(fù)合物，將細(xì)菌聚集形成的微菌落包裹在內(nèi)形

4、成的膜樣物質(zhì)。2、廣泛性：放射性標(biāo)志物研究顯示73%氣管插管導(dǎo)管中發(fā)現(xiàn)含有BBF。3、BBF致VAP難治病因：細(xì)菌生物被膜內(nèi)細(xì)菌耐藥BBF耐藥機(jī)制：多糖蛋白質(zhì)屏障作用；深層細(xì)菌休眠；BBF抗藥基因表達(dá)；抗生素選擇作用。.口咽微生物“誤吸”口咽微生物誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染的重要來(lái)源與途徑1、口咽部正常菌群定值；2、氣管插管時(shí)口咽部與下呼吸道屏障直接受損；3、新生兒咳嗽反射弱。.胃食管返流 病因：1、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥所致的食管蠕動(dòng)減弱 2、吞咽反射弱； 3、噴門(mén)括約肌松弛 4、仰臥位、留置胃管所致的食管下括約肌松弛。.胃食管返流致VAP 1、新生兒免疫系統(tǒng)不成熟及出生第2天起胃酸下降，有研究表明

5、，當(dāng)胃酸PH大于4時(shí)，細(xì)菌尤其革蘭陰性桿菌可在胃腔內(nèi)顯著生長(zhǎng)，有學(xué)者因?yàn)閂AP的發(fā)生與患者治療過(guò)程中的干預(yù)措施使患者胃液PH值增高、胃液返流，使病原菌定植率及移行增加有關(guān)。2、機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒一般需要留置鼻胃管來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)、藥物等，此時(shí)由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心、嘔吐，將胃腸內(nèi)細(xì)菌帶入咽部，再由咽部進(jìn)入下呼吸道，提示存在胃-咽-下呼吸道逆行感染途徑。3、也有學(xué)者提出胃腸內(nèi)細(xì)菌可沿胃管壁逆行上移至咽再進(jìn)入下呼吸道。.器械污染致VAP 1、管道內(nèi)細(xì)菌通氣呼吸機(jī)的氣溶膠、冷凝水、濕化器、霧化器、呼吸活瓣、送氣波紋管及呼吸氣流到下呼吸道； 2、污染的霧化裝置； 3、污染的呼氣末CO

6、2監(jiān)護(hù)儀等。.醫(yī)護(hù)人員交叉污染1、洗手依從性差；2、洗手不當(dāng)。.VAP危險(xiǎn)因素 早產(chǎn) 低出生體重兒 敗血癥 氣管插管時(shí)間 重新氣管插管 腸外營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)鼻飼 血液制品輸注 甾體藥物使用 H2受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜 氣管內(nèi)吸痰 臍插管.診斷 1、活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（目前少用） 2、診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒科學(xué)） （1）上機(jī)48h后發(fā)生肺部炎癥； (2)T大于，呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物，肺部有濕羅音，WBC 大于10109/L； （3）胸片可見(jiàn)浸潤(rùn)陰影； （4）支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌； （5）對(duì)于考慮肺部已存在感染者，應(yīng)在上機(jī)前和上機(jī)后48h分別行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP診斷.診斷 需完善

7、的檢查： 血常規(guī) 胸片 PCT CRP 氣道分泌物涂片檢查：有助于VAP診斷和病原微生物類(lèi)型的初步判別 痰培養(yǎng)+藥敏：非侵入性氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰/侵入性氣管鏡毛刷及灌溪 1，3-B-D葡聚糖和半乳甘露聚糖是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物.VAP病原體 VAP以混合感染多見(jiàn)（30-70%），常見(jiàn)病原菌為革蘭陰性菌為主 早發(fā)型VAP：氣管插管時(shí)間小于4天，多由口腔部寄殖細(xì)菌如格蘭陽(yáng)性球菌、流感嗜血桿菌等誤吸所致 晚發(fā)型VAP：氣管插管大于4天，多由院內(nèi)感染菌引起，如綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等.治療 1、藥物治療 2、物理治療.抗生素選擇 經(jīng)驗(yàn)性選擇： 革蘭陰性

8、菌（常見(jiàn)）對(duì)頭孢三代、泰能、美 平敏感； 革蘭陽(yáng)性菌常見(jiàn)葡萄球菌，多耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感； 抗真菌：長(zhǎng)時(shí)間上機(jī)，使用高效光譜抗生素。 根據(jù)病原學(xué)選擇：選擇敏感抗菌藥，治療量足夠。.抗生素合理使用1、療程：1）一般7-10天，如效果不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷則可適當(dāng)延長(zhǎng)療程；2）有研究顯示VAP抗感染治療8天組和15天組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間、病死率無(wú)差異。2、降階梯治療：1）降階梯治療已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP;2)降階梯治療雖不能縮短ICU留治時(shí)間，但可提高抗菌選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，且不影響病死率；3）初始經(jīng)驗(yàn)性治療4

9、8-72h后，根據(jù)臨床情況和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)及藥物試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效益比值高的藥物。3、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：血清降鈣素原和臨床肺部感染評(píng)分.支持治療1、免疫球蛋白 1)胎齡越小，出生體重越低，越易發(fā)生VAP2)早產(chǎn)、低出生兒發(fā)育不成熟，IgG較低，易于感染，故大劑量使用Ig對(duì)VAP具有治療和預(yù)防的雙重作用。3）多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在生后1-7天內(nèi)給藥，且應(yīng)用越早，預(yù)防感染的效果越明顯，一般劑量為500mg/kg，每周1次。盡管價(jià)格較貴，但由于縮短了上機(jī)時(shí)間及住院天數(shù)，故可減少費(fèi)用。2、積極防治合并癥及器官功能支持治療。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，盡早開(kāi)始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)。4、不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。

10、.物理治療 1、抬高床頭：患兒頭部抬高30-45，減少胃食管返流，減少口咽部細(xì)菌吸入氣道 2、口咽分泌物吸引； 3、拍背吸痰.藥物性預(yù)防 1、機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌預(yù)防VAP,不建議常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP。 2、機(jī)械通氣患者可考慮使用選擇性消化道去污染或選擇性口咽部去污染策略預(yù)防VAP 3、機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP。 4、呼吸機(jī)相關(guān)性支氣管炎為肺部感染最終發(fā)展成VAP的重要原因，治療VAT可降低VAP的發(fā)病率。 5、定時(shí)監(jiān)測(cè)院內(nèi)及社區(qū)感染及真菌感染情況，防止濫用抗生素。 6、改善患兒全身情況，及時(shí)供應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。.器械相關(guān)預(yù)防 1、注意按要求常規(guī)呼吸機(jī)清潔與消毒 2、機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸機(jī)回路，除非污染或呼吸機(jī)出現(xiàn)故障 3、機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器，可能存在肺結(jié)核或可能污染環(huán)境時(shí)可加用 4、機(jī)械通氣患者使用HMEs，每5-7天更換1次，當(dāng)HMEs受到污染，氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換 5、機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)需每日更換 6、需嚴(yán)格進(jìn)行纖支鏡等內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護(hù)，避免交叉感染 7、